危重患者技術(shù)規(guī)范全

1、危重患者技術(shù)操作規(guī)范第一章 護(hù)理評(píng)估一、 生命體征測(cè)量（一）體溫測(cè)量1、評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度（2）評(píng)估測(cè)量部位和皮膚狀況（3）評(píng)估患者發(fā)熱狀況、判斷發(fā)熱類型。2、操作步驟（1）根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）（2）腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚，10分鐘后取出讀數(shù)。（2）口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分鐘后取出讀數(shù)。（3）直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門34CM，3分鐘取出讀數(shù)。3、指導(dǎo)要點(diǎn)（1）告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方

2、法（2）告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。（3）指導(dǎo)患者處理體溫計(jì)意外損傷后，防止汞中毒的方法。（4）指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。4、注意事項(xiàng)（1）嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開(kāi)。（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。（3）進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度。（4）腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需等待20min后再測(cè)腋下溫度。（5）腋下、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。（6）體溫和病情

3、不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。5、判斷（1）生理情況：一天內(nèi)體溫有波動(dòng)，但波動(dòng)不超過(guò)1，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月經(jīng)前或妊娠婦女較高。（2）發(fā)熱的判斷：口溫標(biāo)準(zhǔn)：低熱：37.537.9；中等熱度：3838.9；高熱：39-40.9；超高熱：41。（3）低熱的判斷：體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低，若體溫低于35稱為體溫不升。（二）脈搏、呼吸測(cè)量1、評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。（2）了解患者用藥情況（3）確認(rèn)患者在測(cè)量前30分鐘無(wú)過(guò)度活動(dòng)，無(wú)緊張、恐懼及情緒強(qiáng)烈波動(dòng)。2、操作步驟（1）用食指、中指、無(wú)名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他

4、淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。（2）脈率異常應(yīng)測(cè)量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。（3）保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。（4）危重患者呼吸不易被觀察時(shí)，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)數(shù)1min棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息1520min后再測(cè)量。4、注意事項(xiàng)（1）當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診心率1min代替。（2）偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏（3）除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。（4）不可用拇指診脈，脈搏及呼吸異常的患者應(yīng)數(shù)足1分鐘。（5）測(cè)量呼吸時(shí)宜

5、取仰臥位。5、判斷（1）安靜狀態(tài)下，成人脈率超過(guò)100次分稱速脈，低于60次分為緩脈。脈搏強(qiáng)大有力稱洪脈，脈搏細(xì)弱無(wú)力稱絲脈；如脈搏細(xì)速、不規(guī)則、心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等，同一時(shí)間內(nèi)，脈率低于心率則為脈搏短絀。（2）成人每分鐘呼吸次數(shù)小于10次為呼吸減慢，大于24次為呼吸增快；吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)三凹征見(jiàn)于吸氣性呼吸困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)為呼氣性呼吸困難，吸氣與呼氣均感費(fèi)力則為混合性呼吸困難；節(jié)律改變?nèi)绯手芷谛裕陕?、淺變深、快，達(dá)高潮后又轉(zhuǎn)為淺慢為潮式呼吸，呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)為間斷呼吸；呼吸深而規(guī)則為深度呼吸（庫(kù)斯莫呼吸），呼吸表淺、不規(guī)則為浮淺呼吸。二、意識(shí)障礙評(píng)估1、評(píng)估和觀察要點(diǎn)（

6、1）了解患者起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。（2）了解患者有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜出血及感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀。（3）了解患者病史，有無(wú)服毒及毒物接觸史。2、操作步驟（1）迅速準(zhǔn)確詢問(wèn)病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。（2）根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等。（3）觀察瞳孔，注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對(duì)稱性、邊緣、大小及對(duì)光反應(yīng)情況。正常瞳孔為25mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。如果瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，直徑小于1mm稱針尖樣瞳孔。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者檢查時(shí)放松4、注意事項(xiàng)（1）檢查瞳孔時(shí)應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)白內(nèi)障、義眼等情況（2

7、）運(yùn)用了特殊藥物如擴(kuò)瞳藥物的患者瞳孔的變化與患者實(shí)際病情可能會(huì)出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象，需結(jié)合其他癥狀進(jìn)行綜合判斷。5、判斷嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單、緩慢回答回題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)?；杳裕鹤顕?yán)重的意識(shí)障礙，可分為淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓

8、迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯改變，可有大小便失禁或潴留。意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。備注：臨床上采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）對(duì)意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察與測(cè)定，15分表示正常，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表子項(xiàng)目狀 態(tài)分 數(shù)睜眼反應(yīng)自發(fā)性的睜眼反應(yīng)4聲音刺激有睜眼反應(yīng)3疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2任何刺激均無(wú)睜眼反

9、應(yīng)1語(yǔ)言反應(yīng)對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題清楚5對(duì)話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題4言語(yǔ)不流利，但可分辨字意3言語(yǔ)模糊不清，對(duì)字意難以分辨2任何刺激均無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6能確定疼痛部位5對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈（支皮質(zhì)強(qiáng)直）3疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸（支大腦強(qiáng)直）2疼痛刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)1三、 鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估（一） Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)（二） 肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（MAAS）分

10、數(shù)描 述定 義7危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)6躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿，不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)判斷：理想的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患

11、者安靜入睡又容易被喚醒。四、 徒手肌力評(píng)估肌力是指肌肉在收縮或緊張時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的能力，以肌肉最大興奮時(shí)所能負(fù)荷的重量來(lái)表示。1、評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度（2）了解患者病史及用藥情況2、操作步驟告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。指導(dǎo)患者處理體溫計(jì)意外損傷后，防止汞中毒的方法。指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱呂中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。3、指導(dǎo)要點(diǎn)讓患者在測(cè)試時(shí)保持正確的姿勢(shì)4、注意事項(xiàng)患者疲勞、運(yùn)動(dòng)后或飽餐后不宜進(jìn)行。應(yīng)首先測(cè)試健側(cè)同名肌。測(cè)試中如有疼痛、腫脹或痙攣，應(yīng)在結(jié)果記錄中注明。骨折未愈，

12、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)及周圍軟組織損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)度極度受限，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力測(cè)試。5、判斷徒手肌力測(cè)試分級(jí)法（MAC分級(jí)）分級(jí)狀態(tài)描述0肌肉無(wú)任何收縮肌肉可輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力能抗重力，抗一定阻力做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)正常肌力五、 疼痛評(píng)估疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。1、 評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，患者的既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評(píng)估表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。評(píng)估生命體征的變化。2、 操作步驟根據(jù)疼

13、痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。解釋與疼痛有關(guān)的問(wèn)題。給予患者舒適安靜的環(huán)境。遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。3、 指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬減輕和避免疼痛的方法，包括聽(tīng)音樂(lè)、分散注意力等放松方法。4、注意事項(xiàng)遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。對(duì)患者使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和術(shù)語(yǔ)。5、 判斷WHO四級(jí)疼痛分級(jí)法：分級(jí)狀態(tài)描述0級(jí)無(wú)痛1級(jí)輕度疼痛：有疼痛但不嚴(yán)重，尚可忍受，睡眠不受影響2級(jí)中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛劑3級(jí)重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛劑六、 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、

14、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。1、評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度。評(píng)估患者壓瘡易患部位。2、操作步驟使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。協(xié)助患者定時(shí)變換體位或采取局部減壓措施。保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服及床單元清潔干燥、無(wú)皺褶。根據(jù)病情使用皮膚保護(hù)劑。每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持皮膚清潔干燥。4、注意事項(xiàng)感覺(jué)障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋。禁止按摩壓紅部位的皮膚。選用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠圈狀物。5、判斷Norton評(píng)分14分，則

15、患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施參數(shù)身體狀況精神狀況活動(dòng)能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無(wú)動(dòng)于衷不合邏輯昏迷可以走動(dòng)幫助下可走動(dòng)坐輪椅臥床行動(dòng)自如輕微受限非常受限不能活動(dòng)無(wú)失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分?jǐn)?shù)43214321432143214321第二章 監(jiān)測(cè)技術(shù)一、 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反應(yīng)右心前負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為：5-12cmH2O。1、 評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情，合作程度，體位及凝血狀況。評(píng)估患者中心靜脈壓是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。2、 操作步驟操作前先連接測(cè)壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接壓力套裝與監(jiān)護(hù)儀，設(shè)

16、定CVP監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入標(biāo)有“distal”的一腔相連接。患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間，校正零點(diǎn)，測(cè)壓，記錄。3、 指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者配合。4、 注意事項(xiàng)避免管道打折扭曲，保持測(cè)壓管道通暢，無(wú)空氣。每天檢查穿刺部位的皮膚有無(wú)紅腫、膿性分泌物。每次測(cè)壓前均要校正壓力傳感器零點(diǎn)。每天更換沖管的生理鹽水。預(yù)防血液和輸液從導(dǎo)管流出。二、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)1、評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者病情、體位、自理能力及合作程度。評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況及側(cè)支循環(huán)情況。2、操作要點(diǎn)加壓袋用300mmHg的壓力對(duì)生理鹽水袋加壓。肝素鹽水

17、沖洗導(dǎo)管，調(diào)整監(jiān)護(hù)儀至動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)?；颊呷∑脚P位，將傳感器置于腋中線第四肋間平齊的位置，調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)后開(kāi)始持續(xù)監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準(zhǔn)確記錄。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者此操作的目的及意義，取得患者的合作。指導(dǎo)患者妥善保護(hù)穿刺部位，防止導(dǎo)管移動(dòng)或脫出。4、 注意事項(xiàng)確認(rèn)各連接處連接緊密，壓力監(jiān)測(cè)裝置內(nèi)無(wú)氣泡。保持測(cè)壓管路連接緊密、通暢。每班調(diào)定零點(diǎn)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、波形有疑問(wèn)時(shí)隨時(shí)調(diào)零。每天更換生理鹽水。注意觀察動(dòng)脈置管遠(yuǎn)端肢體血供及皮溫情況。每天檢查穿刺部位皮膚情況。三、 脈搏血氧飽和度（SPO2 ）監(jiān)測(cè)1、 評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的意識(shí)、吸氧濃度、自理能力和合作程度。評(píng)估患者指（趾）端循環(huán)

18、、皮膚完整性和肢體的活動(dòng)情況。2、 操作要點(diǎn)確保監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度傳感器性能良好，導(dǎo)線連接緊密?；颊呷『线m體位，清潔患者的指（趾）甲及周邊皮膚。選擇放置傳感器的合適位置，接觸良好，松緊度適宜。調(diào)整適當(dāng)?shù)膱?bào)警界限。3、 指導(dǎo)要點(diǎn) 告之患者及家屬影響監(jiān)測(cè)效果的因素。4、 注意事項(xiàng)觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者發(fā)生休克、體溫過(guò)低、使用血管活性藥物及貧血等；周圍環(huán)境光線太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等均可影響監(jiān)測(cè)結(jié)果?；颊唧w溫過(guò)低時(shí)，應(yīng)采取保暖措施。定時(shí)更換傳感器的位置。四、 呼氣末CO2 監(jiān)測(cè)1、 評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情、意識(shí)及合作程度。觀察患者的呼吸型態(tài)、氧合情況。監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)CO2

19、生成量，了解肺泡無(wú)效腔和肺血流情況。2、操作要點(diǎn)確保監(jiān)測(cè)儀性能良好，各線路正確連接，避免短路。進(jìn)行校準(zhǔn)。正確連接呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)并記錄數(shù)值。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬監(jiān)測(cè)的目的及配合方法。4、注意事項(xiàng)如顯示校準(zhǔn)出錯(cuò)，檢查傳感器與定標(biāo)尺的固定。當(dāng)傳感器從一個(gè)模塊移動(dòng)至另一個(gè)模塊時(shí)必須重新校準(zhǔn)。當(dāng)準(zhǔn)確度檢查顯示數(shù)值與標(biāo)尺數(shù)值不符時(shí)必須進(jìn)行校準(zhǔn)。常規(guī)12周校準(zhǔn)1次。五、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的體溫、氧合、通氣及酸堿平衡狀況。評(píng)估患者穿刺部位皮膚及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2、操作要點(diǎn)患者取合適體位，暴露穿刺部位（成年人常選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，新生兒宜選擇橈動(dòng)脈）。選用血?dú)鈱Ｓ米⑸淦鞑杉獦?biāo)本。將血標(biāo)本

20、放入血?dú)夥治鰞x中進(jìn)行分析。儀器分析數(shù)據(jù)后，打印結(jié)果。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者配合的方法及穿刺部位按壓的時(shí)間。4、注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，標(biāo)本應(yīng)隔絕空氣，避免混入氣泡。血標(biāo)本應(yīng)與抗凝劑充分混勻，防止凝血。動(dòng)脈穿刺后，壓迫穿刺點(diǎn)510分鐘。抽血后立即測(cè)定，從采集標(biāo)本到完成測(cè)定，期間最好不超過(guò)30min。準(zhǔn)確輸入各項(xiàng)數(shù)據(jù)，尤其是體溫和吸入氧濃度。血?dú)夥治鰞x電極必須定時(shí)校正及更換。六、血糖監(jiān)測(cè)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者末梢循環(huán)及皮膚情況，進(jìn)食時(shí)間。評(píng)估血糖儀的工作狀態(tài)，檢查試紙的有效期。2、操作要點(diǎn)清潔患者雙手。用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。取指尖血1滴，滴于快速血糖試紙上。告知患者血糖值并記錄。3

21、、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者測(cè)血糖目的，取得患者合作。4、注意事項(xiàng)測(cè)血糖應(yīng)輪換采血部位。定期進(jìn)行血糖儀的校準(zhǔn)，避免試紙受潮。監(jiān)測(cè)結(jié)果異常，應(yīng)重復(fù)監(jiān)測(cè)一次，通知醫(yī)生給予干預(yù)措施。第三章 生命支持設(shè)備的使用一、呼吸機(jī)的使用1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生命體征、呼吸道通暢程度、血氧飽和度、人工氣道類型。評(píng)估設(shè)備儀器準(zhǔn)備及運(yùn)行情況，呼吸機(jī)參數(shù)，人機(jī)同步性及患者合作程度。2、操作要點(diǎn)將呼吸機(jī)的氧氣接頭與墻壁氧連接。給加溫濕化器加水至適合的刻度。插上電源插頭，與交流電相連。將模肺與管道連接，打開(kāi)呼吸機(jī)電源開(kāi)關(guān)。根據(jù)病人需要，在呼吸機(jī)面板上選擇模式（CMV SIMV 等），以及各參數(shù)值。起始氧濃度應(yīng)設(shè)為

22、100%。待模肺充起正常，無(wú)任何報(bào)警后，再與病人的人工氣道連接。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者及家屬使用呼吸機(jī)的目的及方法，取得其配合；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的排痰。4、注意事項(xiàng)所有使用呼吸機(jī)的病人床旁均應(yīng)備簡(jiǎn)易人工呼吸器，防止機(jī)器突然出現(xiàn)故障或斷電，影響病人通氣。每次使用前檢查各管路連接情況。呼吸機(jī)在使用的過(guò)程中應(yīng)注意及時(shí)傾倒集水罐內(nèi)的積水，以防積水過(guò)多，造成病人吸入或逆行損壞呼吸機(jī)傳感器（注意水不能隨意倒在地上，防止對(duì)環(huán)境的污染）。加溫濕化器內(nèi)的水應(yīng)在密閉的情況下及時(shí)添加，不能低于最低警戒線，防止干燒，造成加溫濕化器的損壞，但應(yīng)注意水的高度不能超過(guò)最高警戒線。改變參數(shù)后應(yīng)及時(shí)記錄，每班交接班時(shí)也應(yīng)核對(duì)呼

23、吸機(jī)參數(shù)。注意保護(hù)受壓部位皮膚。二、振動(dòng)排痰機(jī)的使用1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力、合作能力。評(píng)估患者咳痰能力及影響咳痰的因素。評(píng)估患者肺部呼吸音情況。2、操作要點(diǎn)選擇合適的叩擊頭，設(shè)置初始頻率。根據(jù)患者病情采取適當(dāng)體位，一般為側(cè)臥位或坐位。根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)合適的振動(dòng)頻率及治療時(shí)間。將探頭置于肺底部，并開(kāi)始治療。協(xié)助患者清除痰液，觀察排痰量、顏色、性質(zhì)。記錄治療時(shí)間。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者操作的目的、方法，治療中指導(dǎo)患者撅嘴呼吸和有效咳嗽。4、注意事項(xiàng)叩擊時(shí)叩擊柄上的箭頭始終向著氣管，并在痰多部位稍作停留。振動(dòng)應(yīng)由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)進(jìn)行。叩擊頭應(yīng)避開(kāi)胃腸、心臟。三、心電

24、監(jiān)護(hù)儀的使用1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情、意識(shí)、合作程度。觀察患者胸部皮膚情況。2、操作要點(diǎn)正確連接各線路，確認(rèn)儀器性能正常。根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。用酒精清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。 將電極片按照監(jiān)護(hù)儀標(biāo)示要求貼在患者胸部正確位置上（白色右鎖骨下，黑色左鎖骨下，紅色左側(cè)肋緣下，綠色右側(cè)肋緣下，咖啡色心前區(qū)）。將血壓計(jì)袖帶置于肘關(guān)節(jié)上23cm，松緊度以一指適宜。將血氧飽和度監(jiān)測(cè)指套正確套于患者指端。正確設(shè)置各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限，動(dòng)態(tài)觀察并記錄。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者監(jiān)測(cè)的目的，取得合作。指導(dǎo)患者不要自行移除各個(gè)監(jiān)護(hù)導(dǎo)線。4、注意事項(xiàng)放置電極片應(yīng)留出一定范圍

25、的心前區(qū)，以不影響在除顫時(shí)放置電極板。長(zhǎng)期使用的患者，34天更換一次電極片。避免在有輸液或插導(dǎo)管的肢體上測(cè)量血壓。避免在同一側(cè)肢體上同時(shí)進(jìn)行SPO2和NIBP的測(cè)量。四、除顫儀的使用1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)。評(píng)估心電圖狀況、是否有室顫波。(3)患者局部皮膚情況，是否佩戴金屬飾物。2、操作要點(diǎn)將電極片連接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，按照標(biāo)識(shí)要求將電極片貼于患者胸部正確位置。避開(kāi)除顫部位及傷口。（如患者已有心電監(jiān)測(cè)，則此步驟可省略）。打開(kāi)除顫器開(kāi)關(guān)，將按鈕調(diào)節(jié)至監(jiān)護(hù)狀態(tài)。觀察患者心律情況。在除顫器電極板上均勻涂抹適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布。 確認(rèn)為室顫，選擇非同步電復(fù)律方式。遵囑選擇合適的能量并

26、充電。將電極板按照標(biāo)識(shí)分別放于患者心尖部和心底部。電極板與患者皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。操作者雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。(8)觀察心電示波，判斷除顫是否成功。如未成功，可重復(fù)電除顫。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 放電前應(yīng)確認(rèn)患者身體與其他導(dǎo)體絕緣。4、注意事項(xiàng)不要讓導(dǎo)電糊涂到操作人員的手上或除顫電極手柄上，導(dǎo)電糊不能以乙醇代替。放置電極板部位應(yīng)避開(kāi)瘢痕、傷口。正確選擇除顫能量，心室顫動(dòng)用250300焦耳，非同步復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速用150200焦耳，心房顫動(dòng)用150200焦耳，心房撲動(dòng)用80100焦耳，室上性心動(dòng)過(guò)速用100焦耳，均為同步復(fù)律。除顫前確定周圍人員身體無(wú)直接或間接與患者接觸。安裝有起搏器的患

27、者除顫時(shí)，電極板距起搏器至少10cm。放電后電極板停留23分鐘以保證放電完成。使用后及時(shí)用75%酒精擦拭電極板和導(dǎo)聯(lián)線，及時(shí)充電保證儀器電量充足。五、血液凈化機(jī)的使用1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的既往病史、生命體征、意識(shí)狀態(tài)。評(píng)估血管通路的狀態(tài)，檢查機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療的相關(guān)并發(fā)癥。2、操作要點(diǎn)為患者選擇治療模式，并安裝配套的置換液、透析液和各管路。啟動(dòng)“安裝”鍵，泵管自動(dòng)進(jìn)行安裝。準(zhǔn)備預(yù)充液、抗凝劑，打開(kāi)所有被夾住的管路。進(jìn)行機(jī)器預(yù)充，設(shè)置流速。為患者上機(jī)，開(kāi)始治療。監(jiān)測(cè)記錄患者生命體征及機(jī)器各設(shè)置值、壓力值。結(jié)束治療，為患者下機(jī)，做好登記。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者在治療中可能發(fā)生

28、的問(wèn)題，如出血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等，如有不適及時(shí)匯報(bào)。指導(dǎo)患者配合的技巧。4、注意事項(xiàng)中心靜脈留置導(dǎo)管，應(yīng)消毒后用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素2ml左右，禁止用注射器用力推注導(dǎo)管腔。治療過(guò)程中觀察穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位。監(jiān)測(cè)患者生命體征，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。六、輸液泵/微量輸注泵的使用1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的身體情況、意識(shí)、合作程度。評(píng)估患者穿刺部位的皮膚及血管情況。了解藥物的性質(zhì)，用藥的效果。2、操作要點(diǎn)妥善安置和固定輸液泵/微量輸注泵。正確的安裝專用的泵管。按醫(yī)囑設(shè)定各參數(shù)，如輸液速度、輸液量。連接靜脈通開(kāi)始輸注藥物。及時(shí)配藥、換藥，加強(qiáng)巡視。保證各輸液管路通暢，無(wú)打折。

29、3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者操作的目的，告知患者不可自行調(diào)節(jié)和搬動(dòng)輸液泵/微量輸注泵。4、注意事項(xiàng)確認(rèn)泵管內(nèi)無(wú)氣體，儀器運(yùn)行正常。避免藥物輸完，產(chǎn)生氣泡；回血阻塞管道。隨時(shí)查看儀器工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障，防止液體輸入失控。注意檢查各管路之間的連接是否緊密，防止液體滲出。第四章 危重患者護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范一、心肺復(fù)蘇技術(shù)（成人，使用簡(jiǎn)易呼吸器）1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的安全性。判斷患者的意識(shí)、呼吸、脈搏搏動(dòng)。2、操作要點(diǎn)快速檢查是否有呼吸或不能正常呼吸，記時(shí)間；立即呼救，尋求幫助，備除顫儀和急救車?；颊哐雠P于堅(jiān)實(shí)表面，身體無(wú)扭曲，注意頸椎保護(hù)。解開(kāi)衣扣，松褲帶。判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷時(shí)間為

30、510s。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。胸外心臟按壓的部位為胸骨體中下1/3 交界處。一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，只以掌根部接觸按壓處；雙臂位于患者胸骨正上方，使肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體垂直，利用上身重量垂直下壓；手掌根不離開(kāi)患者胸部。成人胸骨下陷至少5cm； 按壓時(shí)間與放松時(shí)間的比例為 1：1；至少按壓100次/min。采用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器實(shí)施人工呼吸。將呼吸器全部打開(kāi)，連接氧氣，氧流量810L/min。 一手以“EC”法固定面罩，另一手?jǐn)D壓呼吸器送氣，每次送氣時(shí)間為1秒。每次送氣量400600ml，頻率1012/min。胸外按壓與人

31、工呼吸的比30：2。操作2min（約5個(gè)循環(huán)）后，進(jìn)行復(fù)蘇效果評(píng)估。如未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作，直至有條件進(jìn)行高級(jí)生命支持。復(fù)蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一側(cè)，進(jìn)入下一步的生命支持。3、注意事項(xiàng)患者僅有喘息也屬無(wú)呼吸。每次按壓應(yīng)讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流；盡可能不中斷胸外按壓。避免過(guò)度通氣，患者插有人工氣道應(yīng)每68秒送氣一次，送氣時(shí)可不暫停按壓。二、叩擊震顫排痰技術(shù)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者年齡、體重、病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況、合作能力。評(píng)估有無(wú)引流管、骨折、牽引等。2、操作要點(diǎn)妥善處理各種管路，協(xié)助患者取正確體位。給予患者拍背，促進(jìn)排痰。叩擊：五指并攏成空杯子狀，利用腕

32、力快速有力叩擊背部，從下至上、從內(nèi)至外，每個(gè)部位13分鐘。震顫：患者呼氣期雙手交叉重疊，緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔地上下抖動(dòng)，每個(gè)部位重復(fù)67個(gè)呼吸周期。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽。觀察痰液的顏色、性狀、量。協(xié)助患者取舒適臥位，保持各管路通暢。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者操作的目的，操作中配合的方法。4、注意事項(xiàng)叩擊加震顫時(shí)間1520分鐘，在餐前30分鐘或餐后2h進(jìn)行。震顫緊跟叩擊后進(jìn)行，并只在呼氣時(shí)進(jìn)行。叩擊應(yīng)避開(kāi)乳房、心前區(qū)和骨突部位。背部從第10 肋間隙，胸部從第6肋間隙開(kāi)始向上叩擊至肩部。有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等禁做叩擊。三、人工氣道患者吸痰技術(shù)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)

33、評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生命體征和血氧飽和度、合作程度。評(píng)估患者口腔及鼻腔有無(wú)損傷。評(píng)估口咽及氣道分泌物的情況。評(píng)估負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)參數(shù)。2、操作要點(diǎn)準(zhǔn)備及正確連接吸痰器，確認(rèn)吸痰器工作性能好。吸痰前吸入純氧23分鐘，并觀察氧飽和度的變化。選擇合適的吸痰管，調(diào)節(jié)合適負(fù)壓。吸引：先沖洗并潤(rùn)滑吸痰管；插管至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間應(yīng)該保持在1015秒之內(nèi)。吸痰管退出后，應(yīng)抽吸生理鹽水沖洗導(dǎo)管。吸痰畢，連接好人工氣道和呼吸機(jī)；給予純氧吸入23分鐘。記錄吸痰時(shí)間、吸痰路徑，痰液的性質(zhì)、量、顏色，吸痰前后血氧飽和度變化。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者操作的目的，已取得配合。吸痰中，指導(dǎo)患者進(jìn)行

34、有效咳嗽和咳痰，如有不適要及時(shí)示意。4、注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌原則，每次吸痰均要更換吸痰管。先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻內(nèi)的分泌物。儲(chǔ)液瓶應(yīng)每日更換1次。插管未達(dá)深度前避免帶負(fù)壓。吸痰管的外徑以不超過(guò)氣管內(nèi)插管內(nèi)徑的1/2為度。插管深度以插管后感到阻力再稍向后退12cm為宜。四、人工氣道濕化技術(shù)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)患者意識(shí)、生命體征及血氧飽和度、合作程度。評(píng)估痰液黏稠度、性狀及量，氣道通暢情況。2、操作要點(diǎn)檢查各連接管是否連接緊密，防止脫開(kāi)。向濕化器內(nèi)注入適量的滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜的溫度。濕化過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)查看并及時(shí)添加滅菌注射用水。濕化后及時(shí)清除呼吸道分泌物，詢問(wèn)患者主觀感受。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者操作的

35、目的，已取得配合。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。4、注意事項(xiàng)濕化器加熱以氣道開(kāi)口端溫度在37為宜，并注意及時(shí)調(diào)整。積水瓶應(yīng)處于呼吸機(jī)管路的最低位置，并及時(shí)傾倒。濕化罐內(nèi)的無(wú)菌注射用水應(yīng)每日更換，若污染隨時(shí)更換。五、氣管插管患者的口腔護(hù)理技術(shù)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)、合作程度。觀察患者口腔黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍、異味及口腔內(nèi)情況。2、操作要點(diǎn)根據(jù)口腔情況選擇合適的口腔護(hù)理液。協(xié)助患者取仰臥位或半坐臥位，并頭偏向一側(cè)。確認(rèn)氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管內(nèi)和口腔的分泌物。記錄氣管導(dǎo)管與門齒咬合處的刻度，或測(cè)量導(dǎo)管外露部分距門齒的長(zhǎng)度。觀察口腔情況。2人配合，1人固定好導(dǎo)管，1人進(jìn)行

36、口腔護(hù)理。操作完，固定氣管插管及牙墊，定期更換牙墊的位置。檢查氣管導(dǎo)管的深度或外露長(zhǎng)度，氣囊壓力。聽(tīng)診雙肺呼吸音，確認(rèn)氣管插管無(wú)移位。做好記錄。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者操作的目的，已取得配合。指導(dǎo)清醒患者充分暴露口腔以利于操作。4、注意事項(xiàng)操作前應(yīng)測(cè)量氣囊壓力。操作中嚴(yán)密觀察患者生命體征及呼吸機(jī)的工作狀態(tài)。操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量，禁止漱口。躁動(dòng)者適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。六、拔出氣管導(dǎo)管技術(shù)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者病情、意識(shí)、血氧飽和度、合作程度。評(píng)估拔管指針：撤離呼吸機(jī)成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無(wú)喉頭水腫，喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。評(píng)估患者呼吸功能、操作環(huán)境。2、操作要

37、點(diǎn)拔管前充分給予吸氧，并觀察生命體征和血氧飽和度。徹底充分的吸凈氣道、口鼻咽部及氣囊上的分泌物。解開(kāi)所有約束導(dǎo)管的固定帶及膠布。2人配合，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的氣體緩慢抽出，然后邊拔出氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)的痰液。拔管后立即給予吸氧，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。拔管后需用無(wú)菌紗布覆蓋切口處。協(xié)助排痰，清潔口腔。觀察有無(wú)聲音嘶啞、喉頭水腫情況。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者拔除氣管導(dǎo)管的方法，取得配合。指導(dǎo)患者有效咳嗽和咳痰。4、注意事項(xiàng)拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物。拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不暢，可使用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，必要時(shí)再行氣管插管。 七、氣管切開(kāi)術(shù)

38、后換藥技術(shù)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情、意識(shí)、合作程度、活動(dòng)度。評(píng)估氣管切開(kāi)傷口及外周皮膚情況、敷料污染情況。2、操作要點(diǎn)協(xié)助患者取仰臥位或半臥位，充分暴露頸部傷口。檢查固定帶的松緊度，有無(wú)死結(jié)。換藥前盡量吸出氣管內(nèi)的分泌物。用鑷子取出原有敷料后，消毒傷口及周邊皮膚，無(wú)菌敷料完全覆蓋氣管切口傷口。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者氣管切口傷口換藥的目的，取得配合。4、注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕巧。紗布線條應(yīng)去除，防止落入切口內(nèi)或氣管內(nèi)。更換敷料時(shí)注意固定好套管，以免將套管帶出。套管固定帶的松緊度，以伸進(jìn)一手指為宜。八、氣管套管更換及清洗技術(shù)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情、意識(shí)、痰液黏稠度、血氧飽和

39、度、合作程度。評(píng)估氣管套管的類型、氣囊壓力。2、操作要點(diǎn)協(xié)助患者取適當(dāng)體位。吸凈氣道內(nèi)分泌物，取出內(nèi)套管。戴無(wú)菌手套放入內(nèi)套管。流水清洗套管，送供應(yīng)室進(jìn)行消毒處理。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者更換氣管套管的目的。指導(dǎo)患者在操作前有效咳嗽和咳痰。4、注意事項(xiàng)更換套管式動(dòng)作輕柔。取管時(shí)防止外套管帶出。內(nèi)套管內(nèi)有痰痂，可用過(guò)氧化氫浸泡以軟化痰痂。九、無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù) 無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是指無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣，常通過(guò)鼻/面罩等方法連接患者。1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者病情、意識(shí)、生命體征及血氧飽和度、呼吸道通暢情況。評(píng)估呼吸機(jī)的參數(shù)，運(yùn)行情況及患者合作程度。2、操作要點(diǎn)正確連接呼吸機(jī)各管路。協(xié)助患

40、者取半臥位或坐位。選擇適宜的鼻罩或鼻面罩。根據(jù)患者病情選擇需要的模式，設(shè)定合適的壓力、呼吸頻率、吸呼比、吸氧濃度計(jì)壓力上升時(shí)間。連接患者。妥善固定鼻罩或鼻面罩，盡量減少漏氣。治療過(guò)程中，經(jīng)常巡視觀察患者的治療情況及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3、指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者無(wú)創(chuàng)通氣的目的和方法，可能出現(xiàn)的不適，取得患者的配合。指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，不要張口呼吸，有效的排痰。4、注意事項(xiàng)固定的頭帶松緊適宜。保護(hù)面罩接觸部位的皮膚，必要時(shí)使用減壓貼。注意患者氣道內(nèi)的濕化，鼓勵(lì)患者有效的咳嗽、咳痰。飽餐后不要立即給予NPPV,避免誤吸，一般餐后1h左右使用為宜?；颊邞?yīng)用NPPV短期病情不能改善，并且進(jìn)行性惡化時(shí)應(yīng)立即

41、轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。十、有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)有創(chuàng)機(jī)械通氣是通過(guò)建立人工氣道，對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能支持的治療手段。1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的病情、意識(shí)、合作程度、肺部情況、呼吸道通暢程度。評(píng)估人工氣道類型、呼吸機(jī)參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況。觀察患者血?dú)夥治龅闹笜?biāo)變化、血氧飽和度水平。2、操作要點(diǎn)正確連接呼吸機(jī)各管路。根據(jù)患者病情選擇控制呼吸或輔助呼吸。正確設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，確定報(bào)警限。調(diào)節(jié)溫化、濕化器，一般濕化器的溫度調(diào)至3436.連接患者，開(kāi)始機(jī)械通氣。治療中，監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)值的變化。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者機(jī)械通氣的目的和方法，可能出現(xiàn)的不適，取得患者的配合。指導(dǎo)患者使用肢體語(yǔ)言進(jìn)行交流。4、

42、注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。無(wú)禁忌癥的患者可抬高床頭30°- 45°。加強(qiáng)氣道及口鼻咽腔的護(hù)理。實(shí)施氣道濕化，促進(jìn)氣道分泌物的稀釋，有利于氣道分泌物的排出。十一、洗胃技術(shù)1、評(píng)估及觀察要點(diǎn)評(píng)估患者生命體征、意識(shí)、有無(wú)假牙、既往史及合作程度。評(píng)估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時(shí)間，是否采取其他處理措施。觀察患者有無(wú)洗胃并發(fā)癥發(fā)生。2、操作要點(diǎn)根據(jù)患者病情，配置所需洗胃溶液。協(xié)助患者取合適臥位，如有假牙應(yīng)取出。插入胃管，證實(shí)在胃內(nèi)后方可開(kāi)始洗胃。漏斗法洗胃：將漏斗放低于胃腔的水平擠壓橡皮球吸盡胃內(nèi)容物；將漏斗抬過(guò)頭部約3050cm，緩慢倒洗胃液入漏斗（成人300500ml）；反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無(wú)味。注射器洗胃：用注射器接胃管吸盡胃內(nèi)容物，然后注入洗胃液約200ml，再抽出棄去；反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃：按使用說(shuō)明進(jìn)行操作，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。洗胃完畢，反折胃管，迅速將其拔除，以防洗胃液誤入氣管。記錄灌洗液和洗出液的總量和性質(zhì)。3、指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者洗胃的目的和方法，可能出現(xiàn)的不適，取得患者的配合。4、注意事項(xiàng)病情危重患者，應(yīng)先進(jìn)行復(fù)蘇，再洗胃。中毒性質(zhì)不明時(shí)，抽出胃內(nèi)容物送檢，先用溫開(kāi)水或生理鹽水洗