透析用血液通路的建立策略PPT課件

1、理想的透析通路理想的透析通路穿刺簡(jiǎn)便，容易可重復(fù)，耐久性好并發(fā)癥低流量200ml/min (400ml/min)位于淺表部位病人的凝血功能, 心功能, 對(duì)異物的反應(yīng) 第1頁(yè)/共32頁(yè)p首選(65%) 上肢自體動(dòng)靜脈瘺p次選 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 下肢的動(dòng)靜脈瘺通路（自體或人工血管）p避免 (2.5mm; A2.0mm ) p 心功能好第5頁(yè)/共32頁(yè) 由遠(yuǎn)心端到近心端 非慣用手前臂 非慣用手上臂 慣用手前臂 慣用手上臂 下肢 一般不采用，增加感染機(jī)會(huì)手術(shù)部位的選擇基本原則手術(shù)部位的選擇基本原則第6頁(yè)/共32頁(yè)1. 側(cè)-側(cè)吻合 手部靜脈壓力升高 疼痛, 紫紺, 腫脹2. 動(dòng)脈端-靜脈側(cè) 減少動(dòng)脈竊

2、血發(fā)生 增加靜脈高壓 瘺的流量減少 3. 動(dòng)脈端-靜脈端 減少靜脈高壓 瘺流量可能降低4. 動(dòng)脈側(cè)-靜脈端: 最常用并推薦使用 避免靜脈高壓 潛在竊血橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈-頭靜脈的頭靜脈的4種吻合種吻合第7頁(yè)/共32頁(yè)鼻煙窩 端側(cè) 0自體血管條件優(yōu)第8頁(yè)/共32頁(yè)前臂 端側(cè) 3090第9頁(yè)/共32頁(yè)第10頁(yè)/共32頁(yè)第11頁(yè)/共32頁(yè)合并外周血管疾病合并心血管疾病合并糖尿病患者高齡肥胖目前目前AVFAVF的問(wèn)題的問(wèn)題 插管率成熟率第12頁(yè)/共32頁(yè)第13頁(yè)/共32頁(yè)LokLok評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)65歲+2外周血管疾病+3心臟血管疾病+2.5白種人-3基數(shù)+3 所有患者從3分開(kāi)始積分無(wú)法成熟等級(jí)無(wú)

3、法成熟比例建立通路策略2.0低25%多普勒、AVF2.03.0中等35%多普勒、靜脈造影、AVF3.1-6.9高50%動(dòng)/靜脈造影，AVF并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)7.0非常高70%建議建立其他形式的永久性通路人工血管Lok CE, Allon M, Moist, et al. Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas. Journary of the American Society of Nephrology 2006第14頁(yè)/共

4、32頁(yè)如何選擇復(fù)雜的長(zhǎng)期血管通路？如何選擇復(fù)雜的長(zhǎng)期血管通路？上臂自體血管內(nèi)瘺帶CUFF 中心靜脈導(dǎo)管移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈表淺化下肢自體或下肢自體或 移植血管內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺第15頁(yè)/共32頁(yè)移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要維持血液透析p 心功能好p 自體血管條件不允許p 經(jīng)濟(jì)狀況好第16頁(yè)/共32頁(yè)將人工血管與自體動(dòng)靜脈做端 - 側(cè)吻合造瘺1970年代開(kāi)始，Gore-Tex ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene)人工血管成為動(dòng)靜脈造瘺的新選擇。第17頁(yè)/共32頁(yè)不同國(guó)家的通路不同國(guó)家的通路導(dǎo)管AVF人工血管英國(guó)22%69%9%美國(guó)17%24

5、%59%加拿大26%55%19%法國(guó)10%80%10%德國(guó)4%83%13%第18頁(yè)/共32頁(yè) Dacron: 穿刺困難。 PTFE : 操作容易，再次顯露、修復(fù)容易，較其他移植材料更抗感染。 生物性移植物 大隱靜脈 臍靜脈 同種異體移植物 異種移植物（牛頸動(dòng)脈等）移植材料移植材料第19頁(yè)/共32頁(yè) 一般狀態(tài) 改善心衰 糾正低蛋白血癥 改善貧血狀態(tài) 造瘺部位準(zhǔn)備（避免局部穿刺、感染） 預(yù)防用抗生素術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備第20頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)前評(píng)估 脈搏 Allens 實(shí)驗(yàn) 肱動(dòng)脈血壓 靜脈走行: 外傷或疤痕 靜脈炎史, 血腫, IV 輸液 一旦選擇后,避免IV , 穿刺或置管 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備第21頁(yè)/

6、共32頁(yè) 前臂直型人工血管: 橈動(dòng)脈-貴要靜脈 前臂U形: 肱動(dòng)脈-肘正中靜脈 上臂直型人工血管:肱動(dòng)脈-腋靜脈 大腿U形:股動(dòng)脈-股靜脈 術(shù)后3-4周可以使用 血栓和感染 一年后,平均20% 出現(xiàn)血栓人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)第22頁(yè)/共32頁(yè)第23頁(yè)/共32頁(yè)血液通路在血液通路在 下肢下肢第24頁(yè)/共32頁(yè)人工血管動(dòng)靜脈造瘺及并發(fā)癥處理.m4v第25頁(yè)/共32頁(yè) 1年的總體通暢率 5990% 2 年的累計(jì)通暢率 5082%人工血管通路 大腿上段: 48% 69% 大腿中段: 43% 67% Englesbe et al, 2年的累計(jì)通暢率26% 人工血管通路在下肢PAVG 的

7、通暢率的通暢率Antoniou GA, Lazarides MK, Georgiadis et al.Lower-extremity arteriovenous access for haemodialysis: a systemic review. Eur J Vasc Endovasc Surg.2009 38(3):365-372Akoh JA. Prothetic arteriovenous grafts for hemodialysis. J Vasc Access.2009(10)3:137-147第26頁(yè)/共32頁(yè)選擇病人精湛的血管外科技術(shù):選擇適合的血管,精確的血管吻合術(shù)后管理:評(píng)估,監(jiān)測(cè),病人教育通路管理:關(guān)心,穿刺技術(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理發(fā)生的并發(fā)癥優(yōu)秀的產(chǎn)品:人工血管通路成功人工血管通路成功第27頁(yè)/共32頁(yè)永久血管通路比較永久血管通路比較 AVF 成熟緩慢或無(wú)法成熟,40%AVF無(wú)法成熟,成熟期平均2-4月 穿刺比較困難 隨著年齡增加,口徑增加 動(dòng)脈瘤的機(jī)率增加 影響外觀 人造血管瘺人造血管瘺 手術(shù)范圍大 感染的風(fēng)險(xiǎn) 通暢率的問(wèn)題:血拴和吻合口的狹窄 壽命第28頁(yè)/共32頁(yè)人工血管人工血管VS置管置管 人工血管人工血管 感染發(fā)生的幾率較小，通常來(lái)源于穿刺點(diǎn) 栓塞,介入或外科手術(shù)直接治療,最嚴(yán)重可以換血管 置管置管