膽囊切除膽總管切的護(hù)理PPT課件

1、 既往史 3年前曾因急性胰腺炎在我院住院治療，否認(rèn)：“肝炎結(jié)核”等急性慢性傳染病史，無(wú)高血壓，糖尿病，冠心病史，無(wú)外傷手術(shù)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，否認(rèn)家族遺傳病史。入科情況 患者神志清楚精神差，皮膚鞏膜黃染，呈急性痛苦面容，查體右上腹壓痛陽(yáng)性反跳痛陽(yáng)性，腹肌緊張。第1頁(yè)/共21頁(yè)輔助檢查: 心電圖：竇性心律，頻發(fā)室上性早搏，T”異常。?？茩z查： 1.B超示：膽結(jié)石伴急性膽囊炎，膽囊積液。 2.膽總管結(jié)石并膽總管上段內(nèi)徑擴(kuò)張，CT：肝內(nèi)膽管結(jié)石。 3.膽囊大壁厚，膽囊炎。 4.膽囊窩積液少量腹水。 第2頁(yè)/共21頁(yè)診斷明確，協(xié)助醫(yī)生積極術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)晚23時(shí)在全麻下行剖腹探查術(shù)，于當(dāng)晚1：05手術(shù)

2、完畢，安返病房，麻醉已醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測(cè)，血樣飽和度96%，持續(xù)胃腸減壓通常，腹腔引流管通暢，呈淡紅色血性液約80ml。T管引流固定良好無(wú)脫落、無(wú)打折、無(wú)扭曲。周圍敷料干燥無(wú)滲液，引流管通暢，引出褐色膽汁約450ml，引流袋位置高低適宜留置導(dǎo)尿尿色清亮，切口敷料干燥無(wú)滲血，切口多頭腹帶固定腹部，給予抗感染止血補(bǔ)液治療。第3頁(yè)/共21頁(yè)v術(shù)后第一天：生命體征平穩(wěn),精神差，自述切口疼痛，切口敷料干燥無(wú)外滲，多頭腹帶固定，固定良好，“T”管引流固定良好，無(wú)脫落、無(wú)打折、扭曲，周圍敷料干燥無(wú)滲液，引流通暢，引出黃褐色清亮無(wú)渣膽汁約350ml，持續(xù)胃腸減壓通暢，引出約150m

3、l墨綠色胃內(nèi)容物，留置導(dǎo)尿通暢，尿液清亮，皮膚鞏膜黃染減輕，皮膚完好無(wú)壓紅，協(xié)助患者取半臥位，鼓勵(lì)患者多咳嗽，給予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。第4頁(yè)/共21頁(yè) 術(shù)后第二天：生命體征平穩(wěn)，精神差，自述切口疼痛緩解，無(wú)腹脹，切口包扎良好，無(wú)外滲多頭腹帶固定良好，拔除胃管，“T”管引流在位，無(wú)移位、打折、扭曲，周圍敷料干燥無(wú)滲液，引流通暢，引出黃褐色清亮膽汁約450ml，引流袋位置高低適宜，擠壓腹腔引流管通暢，引出淡紅色血液約80ml，留置尿管通暢顏色清亮，皮膚鞏膜黃染較前有所減輕，皮膚完好無(wú)壓紅，鼓勵(lì)患者多咳嗽，協(xié)助患者下床活動(dòng)，給予抗感染補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。第5頁(yè)/共21頁(yè) 術(shù)后第三天：體

4、征平穩(wěn)，精神差，切口疼痛減輕，切口包扎良好，敷料干燥無(wú)滲出，給予更換敷料， T”管引流在位，通暢，無(wú)打折、扭曲，引出黃褐色清亮膽汁200ml，引流袋位置高低適宜，腹腔引流管通暢，引出淡紅色血性液約30ml，留置尿管通暢，尿色清亮，皮膚鞏膜黃染減輕，患者已排氣，協(xié)助患者下床活動(dòng)，仍給予抗感染補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療第6頁(yè)/共21頁(yè)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：與膽道結(jié)石，膽道梗阻所致膽汁流出不暢及膽道感染有關(guān)。體液不足：與手術(shù)、T管引流感染性休克有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。皮膚完整性受損：與皮膚黃疸引流刺激、年老體弱有關(guān)。焦慮/恐懼：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。肺部感

5、染：與年老體弱常年吸煙，手術(shù)創(chuàng)傷，疼痛不敢咳嗽有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺感染有關(guān)。第7頁(yè)/共21頁(yè)預(yù)期目標(biāo)（1）疼痛減輕（2）補(bǔ)液，水電解平衡，使病人體液維持在正常水平。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善（4）皮膚黏膜無(wú)破損和感染，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服和床單。（5）情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。（6）肺部無(wú)感染，鼓勵(lì)患者自行排痰，給予霧化吸入。（7）無(wú)并發(fā)癥發(fā)生第8頁(yè)/共21頁(yè) 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理： 一、病情觀察， （1）生命體征 （2）觀察記錄有無(wú)出血和膽汁滲出 （3）黃疸程度，消退情況第9頁(yè)/共21頁(yè)二、T管引流的護(hù)理 T管引流的置管：膽總管探查或切開(kāi)取術(shù)，在膽總管切開(kāi)處放置T管引流

6、 一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁截口傳出體外接引流袋第10頁(yè)/共21頁(yè) 主要目的： 引流膽汁：膽總管切口后可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎膈下膿腫等并發(fā)癥。 引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外，術(shù)后可經(jīng)T管引出.造影等。 支撐膽道.避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄.管腔變小，粘連狹窄等。第11頁(yè)/共21頁(yè)T型引流管的觀察 妥善固定：術(shù)后除去縫線將T管固定于腹壁外，在用敷料與膠布將其固定于腹壁皮膚，決對(duì)不可以固定在床上以防因翻身活動(dòng).搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出，對(duì)煩躁不安的患者應(yīng)專人守護(hù)，以防T管滑脫。第12頁(yè)/共21頁(yè) 保持有效引

7、流：T管不可受壓、扭曲、打折，經(jīng)常予以擠壓，保持通暢，若術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生阻塞，可用負(fù)壓吸引，或用生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)單位低壓沖洗，引流袋的位置平臥時(shí)不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)不能低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染，若引流袋位置低于腹部切口，可使膽汁過(guò)量引流，影響脂肪的消化和吸收，保持引流袋低于30cm.第13頁(yè)/共21頁(yè) 觀察并記錄引流量的色、量和性狀：正常成人每日的膽汁分泌量是8001200ml呈黃或黃綠色無(wú)沉渣，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300500ml，飲食恢復(fù)后每日引流量可增加至600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右，術(shù)后12天膽汁呈渾濁的淡黃色，以后逐漸加深，呈清，若膽汁

8、突然減少至無(wú)膽汁引出，則可能受壓、扭曲、打折、阻塞或脫出，應(yīng)立即檢查及時(shí)處理，并通知醫(yī)師處理。若引流量多，提示膽道下端有梗阻的可能第14頁(yè)/共21頁(yè) 三、并發(fā)癥的觀察 （1）黃疸：密切觀察血清膽紅素的濃度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 （2）出血：觀察病人生命體征 （3）膽瘺：觀察腹腔引流情況和T管引流情況，如病人切口處有黃色膽汁樣引流物，每小時(shí)50ml以上者，應(yīng)予以醫(yī)生聯(lián)系協(xié)助處理，如長(zhǎng)期大量膽瘺者，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)以維持平衡。 （4）穩(wěn)定情緒：鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀情緒，正確對(duì)待疾病和預(yù)后，鼓勵(lì)其主動(dòng)配合治療。第15頁(yè)/共21頁(yè) 健康教育 （1）指導(dǎo)病人進(jìn)食，低脂、低糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，

9、保證兩便正常，避免勞累及精神高度緊張。 （2）向長(zhǎng)期帶T管的病人解釋T管的重要性和注意事項(xiàng)。盡量穿寬松的衣服，以防引流管受壓，避免過(guò)度活動(dòng)以免牽拉T管而置其脫出，在T管上標(biāo)記號(hào)，以便觀察其是否脫出，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，加以保護(hù)，若敷料滲出，應(yīng)及時(shí)更換，每日在同一時(shí)間內(nèi)更換引流袋并記錄引流液的顏色、量和性狀，若發(fā)現(xiàn)引流液異?；蛏眢w不適等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。第16頁(yè)/共21頁(yè)四、預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，長(zhǎng)期帶T管者每日更換無(wú)菌引流袋，引流管周圍皮膚護(hù)理，勤換藥，觀察引流管周圍皮膚有無(wú)紅腫，更換時(shí)用75%的酒精常規(guī)消毒接口。第17頁(yè)/共21頁(yè)拔管 一般在術(shù)后2周，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱，同時(shí)黃疸消退，血象血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml，清亮無(wú)沉渣。膽管造影，證實(shí)膽管無(wú)狹窄、結(jié)石異物，膽道通暢，定時(shí)夾管，拔管前應(yīng)開(kāi)放引流管23天，使造影劑完全排除。拔管后殘留口用凡士林紗布填塞，12日自行閉合。第18頁(yè)/共21頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià) （1）病人對(duì)疼痛的緩解滿意，有無(wú)疼痛的癥狀和體征