警惕PPI長期使用的安全性PPT課件

1、第1頁/共30頁第2頁/共30頁Number of PPI safety articles publishedGASTROENTEROLOGY 2010;139:11151127GASTROENTEROLOGY 2010;139:11151127第3頁/共30頁 抑酸劑為消化系統(tǒng)疾病治療帶來了里程碑式進(jìn)步，抑酸劑為消化系統(tǒng)疾病治療帶來了里程碑式進(jìn)步，但其潛在副作用同樣不可忽視但其潛在副作用同樣不可忽視中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，20092009年年6 6月月1111日日20092009年年3 3月月 Am J Gastroenterol 2009,104:S Am J Gastroente

2、rol 2009,104:S 針對(duì)抑酸治療相關(guān)不針對(duì)抑酸治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)展出一輯增刊，刊登良反應(yīng)進(jìn)展出一輯增刊，刊登8 8篇綜述篇綜述第4頁/共30頁P(yáng)PI PPI 增加腸道細(xì)菌感染及腹瀉風(fēng)增加腸道細(xì)菌感染及腹瀉風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)n腹瀉是導(dǎo)致PPI治療中斷的最常見原因n部分病人可發(fā)生胃腸道細(xì)菌感染n有感染高危因素的住院病人，PPI應(yīng)用 可導(dǎo)致艱難梭菌定植生長，降低胃腸 道屏障防御力n目前仍需要前瞻性研究評(píng)估腹瀉、胃 腸道感染與PPI應(yīng)用的關(guān)系Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010,24:193-201Best Practic

3、e & Research Clinical Gastroenterology 2010,24:193-201第5頁/共30頁Am J Gastroenterol 2009,104:S17-S20Am J Gastroenterol 2009,104:S17-S20抑酸治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)抑酸治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)胃 通常胃酸環(huán)境，除Hp外，胃內(nèi)無其它細(xì)菌生存PPI服用 胃內(nèi) pH 升高，經(jīng)口攝入的病原體可以定殖于胃內(nèi) 經(jīng)口攝入的沙門菌、艱難梭菌等，可逃避胃酸的殺滅 對(duì)機(jī)械通氣患者，口咽部的革蘭氏陰性菌可至胃內(nèi)定殖可能結(jié)果 由咽喉部典型細(xì)菌引起的肺炎發(fā)病率輕微升高 機(jī)械通氣患者的革蘭氏陰性菌肺炎升高第

4、6頁/共30頁抑酸治療增加院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生抑酸治療增加院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生 JAMA. 2009; 301(20):2120-8.美國波士頓 Beth Israel Deaconess醫(yī)療中心的一項(xiàng)大樣本前瞻性研究結(jié)果結(jié)果No. (%)No. (%)校正比值比校正比值比(OR)(OR)(n=63878)(n=63878)使用抑酸藥使用抑酸藥(n=32922)(n=32922)未使用抑酸藥未使用抑酸藥(n=30956)(n=30956)院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎1609 (4.9)1609 (4.9)610 (2.0)610 (2.0)1.3 (1.1-1.4)1.3 (1.1-1.4)吸

5、入性肺炎吸入性肺炎361 (1.1)361 (1.1)112 (0.4)112 (0.4)1.4 (1.1-1.8)1.4 (1.1-1.8)非吸入性肺炎非吸入性肺炎1262 (3.8)1262 (3.8)501 (1.6)501 (1.6)2.4 (2.2-2.7)2.4 (2.2-2.7)結(jié)果結(jié)果No. (%)No. (%)校正比值比校正比值比(OR)(OR)(n=63878)(n=63878)使用抑酸藥使用抑酸藥 (n=32922) (n=32922)未使用抑酸藥未使用抑酸藥 (n=30956) (n=30956)PPIPPI總例數(shù)總例數(shù)2537425374309563095656330

6、56330院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎1340 (5.3)1340 (5.3)610 (2.0)610 (2.0)2.8 (2.5-3.1)2.8 (2.5-3.1)H H2 2RARA總例數(shù)總例數(shù)5686568630956309563664236642院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎176 (3.1)176 (3.1)610 (2.0)610 (2.0)1.2 (0.98-1.4)1.2 (0.98-1.4)第7頁/共30頁抑酸治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)抑酸治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)n2 2項(xiàng)研究顯示項(xiàng)研究顯示PPIPPI應(yīng)用可以增加肺炎應(yīng)用可以增加肺炎 的發(fā)病率，但發(fā)病幾率的發(fā)病率，但發(fā)病幾率較低較低n目前抑酸治療與

7、肺炎風(fēng)險(xiǎn)目前抑酸治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)臨床意義臨床意義 較小較小，故長期應(yīng)用，故長期應(yīng)用PPIPPI尚不需要考慮尚不需要考慮 與肺炎之間的關(guān)系與肺炎之間的關(guān)系Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第8頁/共30頁P(yáng)PIPPI與胃類癌與胃類癌n人群中，應(yīng)用PPI治療的患者約10%-30%會(huì)發(fā)生腸嗜鉻樣細(xì)胞增生，以Hp陽性患者為顯著n而類癌在長期應(yīng)用PPI治療的患者中

8、尚未被發(fā)現(xiàn)n尚無依據(jù)證明長期應(yīng)用PPI為胃類癌或腸嗜鉻樣細(xì)胞腫瘤的危險(xiǎn)因素Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第9頁/共30頁P(yáng)PIPPI與胃癌與胃癌長期應(yīng)用PPI是否會(huì)增加胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍有爭(zhēng)議?？紤]可能與以下幾方面因素有關(guān)：1、PPI應(yīng)用增加血胃泌素濃度；2、PPI與Hp相互作用（增加胃體為 主型萎縮性胃炎發(fā)病機(jī)率）3、PPI減少胃內(nèi)Vit C濃度長期

9、應(yīng)用PPI的病人應(yīng)根除HpBest Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第10頁/共30頁P(yáng)PI PPI 影響維生素和鐵的吸收影響維生素和鐵的吸收PPIPPI所致高胃腔所致高胃腔pHpH環(huán)境會(huì)環(huán)境會(huì)降低降低VitCVitC穩(wěn)定性穩(wěn)定性，從而降低胃液中從而降低胃液中Vit CVit C濃度，并減少濃度，并減少Vit CVit C的吸收的吸收抗氧化作用的抗氧化作用的V

10、it CVit C含量減少，導(dǎo)致胃液中含量減少，導(dǎo)致胃液中亞硝酸鹽水平升高亞硝酸鹽水平升高對(duì)于慢肝臟代謝者、對(duì)于慢肝臟代謝者、HpHp陽性的萎縮性胃炎陽性的萎縮性胃炎高?；颊?、及長期服用高危患者、及長期服用PPIPPI患者，患者，PPIPPI可導(dǎo)可導(dǎo)致致VitBVitB1212的吸收減少的吸收減少PPIPPI所致高胃腔所致高胃腔pHpH環(huán)境，可導(dǎo)致食物中環(huán)境，可導(dǎo)致食物中鐵的鐵的吸收減少吸收減少Am J Gastroenterol 2009,104:S5-S9Am J Gastroenterol 2009,104:S5-S9第11頁/共30頁P(yáng)PIPPI影響鎂的吸收影響鎂的吸收n近期有報(bào)道7例

11、患者長期應(yīng)用PPI后出現(xiàn)低鎂血癥，停藥后血鎂可恢復(fù)n長期應(yīng)用PPI導(dǎo)致低鎂血癥的發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步研究探討n雖然低鎂血癥在PPI治療中發(fā)生率較低，但仍不容忽視Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第12頁/共30頁nPPIPPI導(dǎo)致胃酸缺乏，使鈣不易從食物中導(dǎo)致胃酸缺乏，使鈣不易從食物中游離出來，繼而可能影響腸道對(duì)鈣吸收游離出來，繼而可能影響腸道對(duì)鈣吸收n

12、鈣吸收障礙可引起一系列代償性生理鈣吸收障礙可引起一系列代償性生理反應(yīng)，包括破骨細(xì)胞性骨重吸收增加反應(yīng)，包括破骨細(xì)胞性骨重吸收增加n骨轉(zhuǎn)換率升高和骨量減少的概率會(huì)增骨轉(zhuǎn)換率升高和骨量減少的概率會(huì)增加，從而增加骨折危險(xiǎn)加，從而增加骨折危險(xiǎn)Am J Gastroenterol 2009,104:S2-S4Am J Gastroenterol 2009,104:S2-S4PPI PPI 影響鈣的吸收影響鈣的吸收第13頁/共30頁P(yáng)PI PPI 治療降低骨骼強(qiáng)度的可能通路治療降低骨骼強(qiáng)度的可能通路GASTROENTEROLOGY 2010;139:11151127第14頁/共30頁P(yáng)PIPPI增加骨折風(fēng)

13、險(xiǎn)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)研究者研究者VestergaardVestergaardYangYangTargownikTargownik國家國家 丹麥丹麥 英國英國加拿大加拿大人群人群全國全國 社區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中年齡社區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中年齡5050歲的歲的患者患者 馬尼托巴中心數(shù)據(jù)庫中馬尼托巴中心數(shù)據(jù)庫中5050歲的歲的患者患者研究年份研究年份2000 2000 1987 1987 2003 2003 1996 1996 2004 2004 病例組病例組124,655 124,655 例骨折患者例骨折患者27222722例接受例接受PPIPPI治療治療11年的髖骨骨年的髖骨骨折患者，及折患者，及10,83410,

14、834未接受抑酸治未接受抑酸治療的髖骨骨折患者療的髖骨骨折患者15,79215,792例骨折患者：脊柱骨折例骨折患者：脊柱骨折34313431例例, , 腕骨骨折腕骨骨折82168216例例, , 或髖或髖骨骨折骨骨折 4145 4145例例對(duì)照組對(duì)照組373,962 373,962 例例( (性別、年齡匹配性別、年齡匹配) ) 135,386135,386例例( (年齡、性別等匹配年齡、性別等匹配) )47,28947,289例例( (年齡、性別等匹配年齡、性別等匹配) )PPIs PPIs 服用與骨折服用與骨折相關(guān)性相關(guān)性O(shè)ROR值值1 1年內(nèi)服用年內(nèi)服用: 1.18 : 1.18 1 1

15、年前服用年前服用: 1.01: 1.011.441.44 Not reportedNot reportedPPIs PPIs 劑量與骨折劑量與骨折相關(guān)性相關(guān)性O(shè)ROR值值25%1.751.75倍日劑量倍日劑量:2.65:2.65Not reportedNot reportedPPIPPI服用持續(xù)時(shí)間服用持續(xù)時(shí)間與骨折相關(guān)性與骨折相關(guān)性O(shè)ROR值值Not reportedNot reported1 1年年: 1.22: 1.221 1年年: 0.99: 0.992 2年年: 0.94: 0.942 2 年年: 1.41: 1.413 3年年: 0.92: 0.924 4年年: 1.05: 1.0

16、53 3年年: 1.54: 1.545 5年年: 1.16: 1.166 6年年: 1.28: 1.284 4年年: 1.59: 1.597 7年年: 1.92: 1.92Am J Gastroenterol 2009; 104:S21 S26第15頁/共30頁前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究LOTUS studyLOTUS study隨訪隨訪5 5年的安全性數(shù)據(jù)年的安全性數(shù)據(jù) 基線基線5 5 年年 LARSLARSESOESOLARSLARSESOESO平均平均 BMI, BMI, kg/m2kg/m227.327.327.327.327.627.627.827.8維生素維生素B12 B

17、12 (pmol/L)(pmol/L)329.4329.4332.2332.2313.0313.0335.8335.8血清胃泌素血清胃泌素(pg/mL)(pg/mL)70.270.265.665.654.054.0164.4164.4堿性磷酸酶堿性磷酸酶 (u/L)(u/L)71.771.771.871.867.967.968.368.3鈣鈣/ (mmol/L)/ (mmol/L)2.32.32.32.32.22.22.32.3維生素維生素D D (nmol/L)(nmol/L)49.549.550.150.150.250.250.650.620102010DDWDDW：研究比較了：研究比較了

18、GERDGERD患者腹腔鏡手術(shù)（患者腹腔鏡手術(shù)（LARSLARS）治療和）治療和埃索美拉唑埃索美拉唑2020或或40mg/40mg/日治療日治療5 5年的安全性數(shù)據(jù)年的安全性數(shù)據(jù)結(jié)果示：連續(xù)使用埃索美拉唑5年，患者各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)維持平穩(wěn)，未引起任何骨折相關(guān)的安全性擔(dān)憂。第16頁/共30頁P(yáng)PIPPI與骨折與骨折n目前研究證明長期應(yīng)用PPI可輕度增加骨折風(fēng)險(xiǎn)n但長期應(yīng)用PPI的患者不推薦預(yù)防性使用治療骨質(zhì)疏松的藥物，同時(shí)骨折患者也不需要停用PPIBest Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best P

19、ractice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第17頁/共30頁Use of PPI in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects1996-2008年期間 共調(diào)查新生兒840968人 其中5082新生兒母親在妊娠月內(nèi)服用PPI觀察至一年內(nèi)新生兒及嬰兒情況結(jié)論：在本次研究中未發(fā)現(xiàn)母親在妊娠月內(nèi)服 用PPI對(duì)胎兒有顯著不良影響N Engl J Med 2010;363(22):2114-23第18頁/共30頁Adverse Effects of PPI結(jié)論：PPI是

20、非常有效和很安全的藥物為預(yù)防萎縮性胃炎和腸化，對(duì)需要長期應(yīng)用PPI治療者應(yīng)該先進(jìn)行Hp檢測(cè)，陽性者應(yīng)根除根據(jù)目前對(duì)長期應(yīng)用PPI易產(chǎn)生骨折、腸道感染、肺炎、胃類癌等風(fēng)險(xiǎn)的初步研究結(jié)果，目前臨床不需調(diào)整PPI應(yīng)用方法為了減少醫(yī)療費(fèi)用，目前應(yīng)更需關(guān)注規(guī)范合理應(yīng)用PPILodato F et al:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Lodato F et al:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-2

21、01第19頁/共30頁Adverse Effects of PPI 今后研究方向：1.應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究觀察長期應(yīng)用PPI治療者發(fā)生骨折和感染的風(fēng)險(xiǎn)2.應(yīng)進(jìn)行長期前瞻性隨訪，觀察抑制胃酸分泌、Hp感染與胃癌的風(fēng)險(xiǎn)Lodato F et al:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Lodato F et al:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第20頁/共30頁 PPIPPI與氯吡格雷聯(lián)用與氯

22、吡格雷聯(lián)用 繼續(xù)同行？分道揚(yáng)鑣？Bhatt DL et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17 第21頁/共30頁P(yáng)PIPPI與氯吡格雷聯(lián)用與氯吡格雷聯(lián)用 遭遇突變?cè)庥鐾蛔?2009年3月4日，JAMA發(fā)表的一項(xiàng)研究 提示： ACS患者在接受氯吡格雷的同時(shí)，服用PPI 會(huì)增加因ACS 再次入院的危險(xiǎn)。JAMA 2009,301(9):937第22頁/共30頁 2010年發(fā)表于新英格蘭雜志的一項(xiàng)研究提示應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林雙

23、重抗血小板治療的患者，聯(lián)用PPI后可降低上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。 未發(fā)現(xiàn)聯(lián)用氯吡格雷和PPI后出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管副作用。 PPI與氯吡格雷聯(lián)用 峰回路轉(zhuǎn)Bhatt DL et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17 第23頁/共30頁5.與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危險(xiǎn)，而PPI的療效優(yōu)于H2RA。6.對(duì)于需要接受抗血小板治療的患者，建議對(duì)曾有胃腸道出血史者預(yù)防性應(yīng)用PPI，對(duì)于存在多種其他出血高

24、危因素者，也可考慮應(yīng)用PPI預(yù)防胃腸道出血。ACCF/ACG/AHA專家共識(shí)更新要點(diǎn)2010.10Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633第24頁/共30頁7.對(duì)于上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PPI或H2RA。8.對(duì)于每例患者，均需要謹(jǐn)慎地權(quán)衡利弊，評(píng)估其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決定是否需要應(yīng)用抗血小板的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用PPI。ACCF/ACG/AHA專家共識(shí)更新要點(diǎn)2010.10Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633第25頁/共30頁9.藥理學(xué)研究顯示，同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效，其中以奧美拉唑?qū)β冗粮窭子绊懽顬轱@著。但尚不明確這種影響是否具有重要臨床意義。10.關(guān)于同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷與PPI是否可增加心血管不良事件的發(fā)生率，現(xiàn)有研究未能得出一致性結(jié)論，仍需進(jìn)行更多的研究來進(jìn)一步論證。Mark A. Hlatky et al. Circulati