心外科小講課-風濕性瓣膜病的外科治療與護理ppt課件

1、心外科心外科 杜瑾杜瑾風濕性心瓣膜炎癥所遺留下來的風濕性心瓣膜炎癥所遺留下來的以心臟瓣膜損害為主的一種心以心臟瓣膜損害為主的一種心臟病臟病, ,簡稱風心病。簡稱風心病。 風心病概述風心病概述 是心瓣膜病中最常見的類型是心瓣膜病中最常見的類型 是由風濕性心內(nèi)膜炎癥所致，長期反復發(fā)作可構(gòu)是由風濕性心內(nèi)膜炎癥所致，長期反復發(fā)作可構(gòu)成慢性風濕性心瓣膜病成慢性風濕性心瓣膜病 20-4020-40歲年齡組，以女性多見歲年齡組，以女性多見 病變可累及各個瓣膜，但以二尖瓣最常受累病變可累及各個瓣膜，但以二尖瓣最常受累 瓣膜雙病變和結(jié)合瓣膜病變瓣膜雙病變和結(jié)合瓣膜病變瓣。瓣。 自動脈瓣：位于自動脈瓣：位于 由三

2、個半月形瓣葉組成，依其由三個半月形瓣葉組成，依其 在心臟上的解剖位置及與冠狀在心臟上的解剖位置及與冠狀 動脈動脈開開 口的關系被命名為左冠瓣、右冠瓣口的關系被命名為左冠瓣、右冠瓣、 無冠瓣無冠瓣 肺動脈瓣：位于右心室與肺動脈之間，由三個半肺動脈瓣：位于右心室與肺動脈之間，由三個半 月形袋狀瓣膜組成，分別為前、左月形袋狀瓣膜組成，分別為前、左、 右瓣。右瓣。左心室左心室主主A及其及其分支分支全身毛細全身毛細血管血管上下腔上下腔V及及其屬支其屬支收縮收縮右心房右心房右心室右心室收縮收縮肺肺A及其及其分支分支肺泡毛細肺泡毛細血管血管肺肺V及其及其屬支屬支左心房左心房O2、營養(yǎng)物質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)CO2、代

3、謝物、代謝物組織細胞組織細胞O2CO2肺泡肺泡重度狹窄：1cm2 導致：舒張期左心房血液不能順利流入左心室，左心房血液淤滯，左心房逐漸增大，左房壓升高，左房淤滯嚴重，肺動脈壓明顯升高。 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 病理生理病理生理壓力增高肺循環(huán)壓力增高肺循環(huán)右心室后負荷過重右心室后負荷過重長期肺瘀血長期肺瘀血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) “ “二尖瓣面容二尖瓣面容: :雙顴紺紅雙顴紺紅 二尖瓣封鎖不全：二尖瓣瓣葉穿孔、瓣下腱索攣二尖瓣封鎖不全：二尖瓣瓣葉穿孔、瓣下腱索攣 縮、腱索斷裂二尖瓣脫垂縮、腱索斷裂二尖瓣脫垂 、增厚的瓣葉攣縮二尖瓣葉、增厚的瓣葉攣縮二尖瓣葉的的 游離緣對合不攏，構(gòu)成裂隙游離緣對合不攏，

4、構(gòu)成裂隙。 導致：在心臟收縮期，部分血液反流入左房內(nèi)導致：在心臟收縮期，部分血液反流入左房內(nèi) 反流量多少取決于封鎖不全的程度，反流量多少取決于封鎖不全的程度，使使 左房容量增大，壓力增高，長期病變使左房容量增大，壓力增高，長期病變使肺肺 靜脈及肺動脈壓力升高，肺靜脈淤血。靜脈及肺動脈壓力升高，肺靜脈淤血。 二尖瓣封鎖不全二尖瓣封鎖不全 心室收縮時心室收縮時 兩瓣葉不能兩瓣葉不能 嚴密閉合嚴密閉合 自動脈瓣狹窄：瓣膜部分產(chǎn)生炎性水腫、淋巴細自動脈瓣狹窄：瓣膜部分產(chǎn)生炎性水腫、淋巴細 胞浸潤和瓣葉組織的血管化、胞浸潤和瓣葉組織的血管化、瓣瓣 葉增厚、三個瓣葉增厚、三個瓣 結(jié)合處的增生結(jié)合處的增生性

5、性 粘連交融及瓣葉的攣縮。粘連交融及瓣葉的攣縮。 自動脈瓣瓣口面積：自動脈瓣瓣口面積：24cm2 輕度狹窄：輕度狹窄：2.0cm2 重度狹窄：重度狹窄：1.2cm2 導致：左心室射血阻力添加，升自動脈與左心導致：左心室射血阻力添加，升自動脈與左心 室室 的壓力差加大，呵斥左心室每搏輸?shù)膲毫Σ罴哟?，呵斥左心室每搏輸出?量減量減 少，心腔剩余量添加，左室舒張少，心腔剩余量添加，左室舒張末末 期壓力增高及左室擴展，最終出現(xiàn)左室期壓力增高及左室擴展，最終出現(xiàn)左室 充血性心充血性心 力衰竭。力衰竭。 自動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)自動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn) 三聯(lián)征三聯(lián)征 呼吸困難呼吸困難 心絞痛：心肌缺血心絞痛：心肌

6、缺血 暈厥：腦缺血暈厥：腦缺血 自動脈瓣封鎖不全：瓣葉增厚、攣縮、穿孔及舒自動脈瓣封鎖不全：瓣葉增厚、攣縮、穿孔及舒 張期瓣葉對合不攏。張期瓣葉對合不攏。 導致：左室舒張期反流，左室舒張末期容量導致：左室舒張期反流，左室舒張末期容量負負 荷添加及左室舒張末壓增高，隨著病荷添加及左室舒張末壓增高，隨著病情情 的發(fā)的發(fā) 展，甚至成宏大左心室，最終出展，甚至成宏大左心室，最終出現(xiàn)現(xiàn) 左室功左室功 能衰竭，機體無法獲得足夠的能衰竭，機體無法獲得足夠的血血 液供應。液供應。 自動脈瓣封鎖不全 風心病并發(fā)癥風心病并發(fā)癥、心力衰竭：晚期常見和主要致死緣由、心力衰竭：晚期常見和主要致死緣由、心律失常、心律失常

7、: :心房顫抖最常見心房顫抖最常見、血栓栓塞：左房擴張、血栓栓塞：左房擴張+ +淤血腦栓塞淤血腦栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染、肺部感染、心臟性猝死、心臟性猝死 患者，孟凡巨，男，患者，孟凡巨，男，43歲。主訴：活動后胸悶氣歲。主訴：活動后胸悶氣促，呼吸困難伴咳嗽一年?，F(xiàn)病史：患者一年前無促，呼吸困難伴咳嗽一年?，F(xiàn)病史：患者一年前無明顯誘因下出現(xiàn)活動后胸悶氣促，呼吸困難伴咳嗽明顯誘因下出現(xiàn)活動后胸悶氣促，呼吸困難伴咳嗽，咳白色泡沫痰，夜間不能平臥。外院就診，予強，咳白色泡沫痰，夜間不能平臥。外院就診，予強心利尿等治療后，病癥未見緩解，而后胸悶氣促、心利尿等治療后，病癥未見緩解，

8、而后胸悶氣促、下肢水腫反復出現(xiàn)，為進一步治療，收治入院。下肢水腫反復出現(xiàn)，為進一步治療，收治入院。主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)：活動后胸悶、氣促、陣發(fā)性呼吸困活動后胸悶、氣促、陣發(fā)性呼吸困難難 端坐呼吸、下肢浮腫、心律失常、端坐呼吸、下肢浮腫、心律失常、心力衰竭心力衰竭該患者心超示：該患者心超示： 1 全心增大，以心房為主。全心增大，以心房為主。 2 二尖瓣瓣尖增厚，開放不受限，封鎖錯二尖瓣瓣尖增厚，開放不受限，封鎖錯位，中位，中 重度二尖瓣返流。重度二尖瓣返流。 3 左心功能降低。左心功能降低。 藥物治療藥物治療 手術治療手術治療: 二尖瓣、三尖瓣成形術二尖瓣、三尖瓣成形術 瓣膜置換術瓣膜置換

9、術 預防風濕熱與感染性心內(nèi)膜炎預防風濕熱與感染性心內(nèi)膜炎 限鈉鹽攝入限鈉鹽攝入 合并心衰時運用洋地黃制劑、利尿劑、血管擴張合并心衰時運用洋地黃制劑、利尿劑、血管擴張劑劑 限制膂力活動限制膂力活動 麻醉方式：麻醉方式：GA+CPB 1 二尖瓣、三尖瓣成形術：二尖瓣、三尖瓣成形術： 包括瓣下、瓣上成形術和瓣環(huán)縫縮術及人造瓣包括瓣下、瓣上成形術和瓣環(huán)縫縮術及人造瓣環(huán)植入術。環(huán)植入術。 適用于：單純性封鎖不全，瓣葉及瓣下構(gòu)造形適用于：單純性封鎖不全，瓣葉及瓣下構(gòu)造形狀根本完好，瓣環(huán)擴張，纖維化或鈣化結(jié)節(jié)可以狀根本完好，瓣環(huán)擴張，纖維化或鈣化結(jié)節(jié)可以剔掉者。對于年輕病人或生育年齡婦女，應多采剔掉者。對于

10、年輕病人或生育年齡婦女，應多采用成形術。用成形術。瓣膜資料瓣膜資料人造機械瓣人造機械瓣異種生物瓣異種生物瓣牛心包瓣牛心包瓣豬瓣豬瓣 人造心臟瓣膜人造心臟瓣膜 心臟瓣膜病是多發(fā)和常見的心臟病，瓣膜病變嚴重者，單純 運用瓣膜擴張術和直視修補術，也不能恢復或改善其功能，所以 需求把這個心臟零件瓣膜，進展改換。 我們知道心臟各種瓣膜，在血液循環(huán)中起著閥門作用，當血 液從肺靜脈流入左心房后，心臟舒張時，左心室腔壓力降低，二 尖瓣開放，血液流人心室腔。留意臟收縮時，左心室壓力升高， 逼迫柔軟的二尖瓣封鎖，沖開自動脈瓣，血液進入自動脈內(nèi)，流 向全身，進展循環(huán)。 假設瓣膜這個血液循環(huán)的閥門一旦生病損壞，就會對

11、心臟本 身和全身血液循環(huán)呵斥嚴重的影響。因此可以將有病的心臟瓣膜 切除，然后縫上一只人造瓣膜，使心臟恢復它的正常功能。 制造人造瓣膜并不是一件簡單的事情，由于人造瓣膜要隨著 心臟的搏動，每年開閉5,000萬次。在封鎖時，要接受血液對它的 壓力，防止血液例流，因此要求具有極強的耐久性，所以人造瓣 膜運用的資料多采用硅橡膠、聚胺脂、聚四氟乙烯、縮醛樹脂等 合成聚合物。也有運用鈦等金屬資料。人造瓣膜在我國于1965年 就試制勝利，并在臨床上運用獲得了勝利。經(jīng)過十多年后，這些 病人的安康情況不斷良好，這可以闡明國產(chǎn)人造瓣膜的性能符合 臨床要求。 人工瓣膜目前分兩大類，一類是機械瓣，另一類是生物瓣。兩類

12、人工瓣膜各具特點、優(yōu)點，也有缺陷。 1機械瓣：由高級合金不銹鋼或其它資料為瓣架，裝上活動靈活的各一樣性熱解碳的瓣片。它具有耐酸、耐堿、耐高溫的特點，更以耐磨為其特點。這類瓣膜在國內(nèi)外有很多型號，但根本功能是一樣的，實際證明，瓣膜任務年未見明顯磨損，年才見到輕度磨痕。確定是對血液有一定的損傷，容易出現(xiàn)血栓，需求終生抗凝 2生物瓣：由合金不銹鈉或高級塑料制成瓣架，其間縫制上經(jīng)過復雜化學處置的生物組織膜如牛心包、人或貍的自動脈瓣等作為瓣膜。它柔韌，開閉靈敏，近似于心臟內(nèi)天然瓣膜的任務形狀。最大優(yōu)點是不需求終生抗凝，只需作短期抗凝，但它的主要缺陷是耐久性不如機械瓣，一部分生物瓣經(jīng)過數(shù)年的任務會出現(xiàn)退化

13、，衰變或穿孔，從而需求再次換瓣。 采用哪種類型的人工瓣膜，須根據(jù)病情、年齡、全身情況和醫(yī)療條件由醫(yī)生確定。老年病人60歲以上和欲生育的女性可思索選擇生物瓣。二尖瓣置換人工機械瓣二尖瓣置換人工機械瓣該患者治療：該患者治療： 患者入院后，完善相關檢查與預備，患者入院后，完善相關檢查與預備，于于2021.3.13在在GA+CPB下行二尖瓣置換術，下行二尖瓣置換術，術后安術后安返返ICU。術后予口插管接呼吸機輔助呼吸，。術后予口插管接呼吸機輔助呼吸，留置心留置心包縱膈引流管，并予先鋒美他醇抗感染、立包縱膈引流管，并予先鋒美他醇抗感染、立止血止止血止血、泰美尼克抑酸保胃、沐舒坦化痰、華法血、泰美尼克抑酸

14、保胃、沐舒坦化痰、華法令抗凝令抗凝等治療后，病情穩(wěn)定。于等治療后，病情穩(wěn)定。于3.22順利出院。順利出院。2 術后中心靜脈壓術后中心靜脈壓CVP)的監(jiān)測的監(jiān)測概念：概念： 代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。 是判別血容量、右心功能和外周血管阻力是判別血容量、右心功能和外周血管阻力 重要重要目的。目的。正常值：正常值：512cmH2O丈量時間：術后丈量時間：術后3060分鐘丈量一次。分鐘丈量一次。Bp與與CVP變化的臨床意義與處置原那么變化的臨床意義與處置原那么3 心包縱膈引流管的護理心包縱膈引流管的護理 術后病人的心包、縱膈引流管經(jīng)過術后病人的

15、心包、縱膈引流管經(jīng)過Y形管銜接于形管銜接于有刻度的負壓引流盒。有刻度的負壓引流盒。 堅持引流通暢，防止受壓、扭曲、打折或脫出，堅持引流通暢，防止受壓、扭曲、打折或脫出，引流安裝有漏氣應及時改換。引流安裝有漏氣應及時改換。 病人清醒、循環(huán)穩(wěn)定后可抬高床頭病人清醒、循環(huán)穩(wěn)定后可抬高床頭45)，以利，以利呼吸及引流。呼吸及引流。 術后術后4小時內(nèi)每小時內(nèi)每1530分鐘擠壓引流管一次，病分鐘擠壓引流管一次，病情穩(wěn)定后逐漸減少擠壓次數(shù)。情穩(wěn)定后逐漸減少擠壓次數(shù)。3 心包縱膈引流管的護理心包縱膈引流管的護理 親密察看引流液的色、質(zhì)、量，術后延續(xù)親密察看引流液的色、質(zhì)、量，術后延續(xù)3小時小時每小時引流液大于

16、每小時引流液大于200ml，及時報告醫(yī)生，做好，及時報告醫(yī)生，做好二次開胸止血的預備。如大量的引流液忽然減少二次開胸止血的預備。如大量的引流液忽然減少或停頓，要思索發(fā)生心包填塞的能夠。或停頓，要思索發(fā)生心包填塞的能夠。 引流管口的敷料每日改換，部分有滲血、滲液及引流管口的敷料每日改換，部分有滲血、滲液及時改換。時改換。 普通術后普通術后2448小時引流量逐漸減少，小于小時引流量逐漸減少，小于50ml/d)，引流液呈淡紅色或淡黃色，可思索予，引流液呈淡紅色或淡黃色，可思索予以拔管。以拔管。1心臟瓣膜置換術后運用的抗凝藥為華法令。心臟瓣膜置換術后運用的抗凝藥為華法令。 普通于術后第一天開場口服，初

17、次劑量普通普通于術后第一天開場口服，初次劑量普通 為為5mg。 (2) 術后定期監(jiān)測凝血酶原時間術后定期監(jiān)測凝血酶原時間PT)，抗凝藥的，抗凝藥的 劑劑 量根據(jù)量根據(jù)PT結(jié)果調(diào)整。結(jié)果調(diào)整。PT正常值：正常值：1824秒秒3抗凝時間：機械瓣置換術后：需終生口服抗抗凝時間：機械瓣置換術后：需終生口服抗 凝藥。凝藥。 生物瓣置換術后：需口服抗凝藥生物瓣置換術后：需口服抗凝藥3 6個月個月4親密察看抗凝過量及抗凝缺乏的征象：親密察看抗凝過量及抗凝缺乏的征象：抗凝過量：抗凝過量： 輕者：鏡下血尿、鼻出血、淤點、直腸輕者：鏡下血尿、鼻出血、淤點、直腸 出血、牙齦出血、皮膚淤斑等。出血、牙齦出血、皮膚淤斑等。 重者：肉眼血尿、咯血、嘔血、黑便、便重者：肉眼血尿、咯血、嘔血、黑便、便 血、心包積血、顱內(nèi)出血等。血、心包積血、顱內(nèi)出血等?？鼓狈Γ和话l(fā)暈厥、偏癱或下肢厥冷、疼痛、皮抗凝缺乏：突發(fā)暈厥、偏癱或下肢厥冷、疼痛、皮 膚慘白、心力衰竭等腦血管或四肢血管膚慘白、心力衰竭等腦血管或四肢血管 栓塞病癥。栓塞病癥。并發(fā)癥并發(fā)癥心律失常心律失常瓣周漏瓣周漏左心室破裂左心室破裂溶血溶血感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎血栓構(gòu)成血栓構(gòu)成血栓栓塞血栓栓塞機械瓣失