肌間隙入路治療胸腰椎骨折療效研究

1、肌間隙入路治療胸腰椎骨折療效研究【摘要】目的：探討經(jīng)肌間隙入路復(fù)位內(nèi)固定治療 胸腰椎骨折的臨床療效。方法：2007年1月-2012年1月， 本院手術(shù)治療胸腰椎骨折患者32例，男23例，女9例；年 齡為23-61歲，平均年齡49歲。手術(shù)治療病例均為denis 分型為壓縮型骨折、爆裂型骨折不需后路減壓的患者。其中 t11椎體骨折2例，t12椎體骨折8例，l1椎體骨折16例， l2椎體骨折6例。隨機(jī)分為常規(guī)入路和肌間隙入路2組，分 析手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)前后cobb角度改變、術(shù)后疼痛 視覺模擬量表(visual analogue scale, vas)評(píng)分以及術(shù) 后6個(gè)月vas評(píng)分。結(jié)果：經(jīng)肌間隙

2、入路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù) 中出血量明顯低于常規(guī)入路組，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)和術(shù)后6個(gè) 月疼痛vas評(píng)分明顯低于常規(guī)入路組，cobb角術(shù)后恢復(fù)情況 2組沒有明顯差異。結(jié)論：肌間隙入路經(jīng)肌間隙分離進(jìn)入， 可直接定位上關(guān)節(jié)突，便于椎弓根螺釘置入，恢復(fù)椎體高度 效果好，減少椎旁肌剝離引起的肌肉疼痛，減少術(shù)中損傷， 加快術(shù)后恢復(fù)。【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；肌間隙入路【中圖分類號(hào)】r68【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】 1004-7484 (2013) 03-0007-02胸腰椎骨折是脊柱骨折的常見類型，對(duì)于需行手術(shù)者, 后路切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是常用的治療方法1。為獲得良好的手術(shù)視野，常規(guī)后路手術(shù)過程中椎旁肌 常

3、需被廣泛剝離及長(zhǎng)時(shí)間的牽拉，造成了術(shù)后椎旁肌受損及 頑固性腰背痛等并發(fā)癥2。為減少手術(shù)創(chuàng)傷,1968年w訂tse 等3提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路來代替?zhèn)鹘y(tǒng)后正中入 路。我院應(yīng)用肌間隙入路治療單節(jié)段無(wú)神經(jīng)癥狀、不需行椎 管減壓的胸腰椎骨折，并與傳統(tǒng)后正中人路進(jìn)行比較。1資料和方法1. 1 一般資料自2007年1月一 2012年1月，本院收治的32例患者 為研究對(duì)象，選擇標(biāo)準(zhǔn)為：沒有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折； denis分型為前柱壓縮或者不伴后柱損傷的爆裂型骨折， 椎管內(nèi)占位0. 05)o3討論胸腰段一般指t11-l2,處于腰椎和胸椎2個(gè)生理弧度的 交匯處，屈伸活動(dòng)度大，同時(shí)椎體活動(dòng)逐漸失去肋骨的保

4、護(hù), 這種解剖結(jié)構(gòu)的特殊性決定了胸腰段為外力作用的應(yīng)力集 中處，容易發(fā)生骨折。對(duì)于胸腰段骨折的治療，近年來相關(guān) 報(bào)道強(qiáng)調(diào)了開放復(fù)位和后路器械堅(jiān)固固定的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)治療 的目的在于重建脊柱的正常排列和穩(wěn)定性，最大限度的恢復(fù) 功能。胸腰段背后側(cè)淺層為胸腰筋膜，深層由內(nèi)向外依次為棘 間肌、多裂肌、最長(zhǎng)肌、骼肋肌，并受脊神經(jīng)背側(cè)支分出的 內(nèi)、中間、外側(cè)支支配。內(nèi)側(cè)支經(jīng)橫突跟部向內(nèi)繞過上關(guān)節(jié) 突，分支支配多裂肌與棘突間肌。多裂肌起于椎板和棘突的 下緣，止于兩個(gè)節(jié)段以下的椎體的乳突，是豎棘肌的重要組 成部分，起控制椎體屈曲的作用。傳統(tǒng)椎板外入路是將多裂 肌自起點(diǎn)切斷，并向外剝離推開，甚至有可能將止點(diǎn)一起切

5、斷，多裂肌失去作用，破壞了后部結(jié)構(gòu)的完整性。同時(shí)向外 剝離時(shí)可能損傷脊神經(jīng)背側(cè)支的內(nèi)側(cè)支，使多裂肌失神經(jīng)支 配。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中大范圍剝離及長(zhǎng)時(shí)間的牽拉是引起術(shù) 后頑固性腰痛的主要因素5,而后部結(jié)構(gòu)的破壞是引起術(shù) 后相鄰節(jié)段不穩(wěn)的原因之一，因此術(shù)中減少對(duì)后部結(jié)構(gòu)的破 壞及稚旁軟組織的損傷受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注。肌間隙入路只切開胸腰筋膜，對(duì)多裂肌、最長(zhǎng)肌均無(wú)破 壞，更不會(huì)干擾脊神經(jīng)背側(cè)支，術(shù)后縫合胸腰筋膜后，恢復(fù) 了脊柱后部的完整性6。肌間隙入路的優(yōu)點(diǎn)7-8:所有顯 露過程都是在肌間隙完成。保留了椎旁肌肉的起止點(diǎn)，術(shù)后 肌間不形成瘢痕組織，并且保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)支配， 避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變

6、不影響患者術(shù)后的腰背部肌 肉功能，減少腰背痛；準(zhǔn)確的肌肉間分離可以保證操作是在 無(wú)血管的界面間進(jìn)行，能夠顯著減少術(shù)中的出血量術(shù)畢椎 旁肌肉可自行靠攏關(guān)閉潛在的腔隙，減少了術(shù)后引流；由于 經(jīng)椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，而且避免了牽拉損傷，可以使患者在術(shù)后早期臥床時(shí)能夠自如地作側(cè)身運(yùn)動(dòng),能夠明顯緩解患者術(shù)后的疼痛;術(shù)中經(jīng)肌間隙入路直接暴露人字悄進(jìn)針點(diǎn)，避免了損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，減少脊柱退變。 本入路優(yōu)點(diǎn)雖多，但其遠(yuǎn)離棘突、椎板，對(duì)需要行椎管減壓 的病例則無(wú)法進(jìn)行。下腰段由于腰椎的生理前凸及腰部肌肉 發(fā)達(dá)，使關(guān)節(jié)突位置較深，對(duì)定位、固定帶來困難；中、上 胸椎位置雖淺，但其淺層有斜方肌覆蓋，行肌間隙

7、入路時(shí)要 切斷該肌，不符合此入路的微創(chuàng)理念。所以我們認(rèn)為對(duì)需要 行椎管減壓的脊柱骨折患者及中、上胸椎骨折者不適合本方 法，在熟練掌握本入路后，可用于下腰椎骨折病例。 本研究在實(shí)際應(yīng)用中體會(huì)到，在胸腰段骨折患者的治療中， 對(duì)于不需椎管內(nèi)減壓的病例采用肌間隙入路，優(yōu)點(diǎn)在于肌肉 剝離少、激惹程度小，術(shù)中出血少，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中大范 圍剝離雙側(cè)多裂肌的缺點(diǎn)，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配，有效 避免了術(shù)后脊神經(jīng)后支損傷引起的腰背肌無(wú)力的發(fā)生。術(shù)后 患者恢復(fù)快，腰背肌鍛煉恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)入路手術(shù)，符合 微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，是值得臨床推廣的手術(shù)入路。參考文獻(xiàn)：1金大地胸腰椎骨折外科治療中若干問題的檢討j脊柱外科雜志,

8、2003, 1 (3)： 187. 189.2 ge jo r, kawaguchi y, kondoh t, et al. magneticresonance imaging and histologicevidence of postoperative back muscle injury in rats j spine (phih pa 1976), 2000, 25 (8)： 941-946.3 wilste ll, bateman jg, hutchinson rh, et al. the paraspinal sacrospinalissplitting approach to t

9、he lumbar spinejj bone joint surg am, 1968, 50 (5)： 919-926.4 huskisson ec. measurement of painj. lancet, 1974, 2 (7889)： 1127-1131 5 fan sw, hu zj, zhao fd, et al. multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion： minimally invasive procedure versus conventional open approach jeur spine j, 2010, 19 (2)： 316-324.6 姜建元，馬昕，呂飛舟，等脊柱應(yīng)用解剖圖譜m. 北京：人民軍