肺實質(zhì)灌注成像診斷肺栓塞的臨床應(yīng)用價值

1、肺實質(zhì)灌注成像診斷肺栓塞的臨床應(yīng)用價值 作者：土新舉，張廣宇，孫寧，李雯，高煜，紀(jì)俊雨 單位：石家莊市，河北省胸科醫(yī)院王新舉、孫寧、李雯、高煜、紀(jì)俊雨；解放軍309醫(yī)院張 廣宇【摘要】目的通過肺實質(zhì)灌注成像的研究，以期獲得真實反映肺實質(zhì)微循環(huán)止常狀態(tài)圖像 及參數(shù)的方法;探討肺實質(zhì)灌注成像在除腫瘤外與肺實質(zhì)微循環(huán)狀態(tài)改變有關(guān)疾病屮的應(yīng)用 價值。方法 對正常人選取不同參考點進(jìn)行肺實質(zhì)灌注成像形測灌注值；40例正常人雙肺依 灌注參考點分為上腔靜脈（16例）、右心室（7例）、肺動脈（17例）3組。對15例肺栓塞患者行 肺實質(zhì)灌注成像。15例肺栓塞患者中5例有治療前后肺實質(zhì)灌注成像對比。結(jié)果40例止常

2、人雙肺3組不同參考點灌注值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（pv0.05）。15例肺栓塞患者灌注值異常， 13例肺栓塞患者與7例正常人（右心室參考點）比較bf、bv、ps值差界有統(tǒng)計學(xué)意義（pv 0.05）, mtt差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）o 5例肺栓塞患者治療后灌注圖像有顯著改變，灌 注參數(shù)趨于正常。結(jié)論 肺實質(zhì)灌注成像能準(zhǔn)確反映肺微循環(huán)的血流動力學(xué)狀態(tài)，在肺栓塞 診斷上有較高的臨床應(yīng)用價值?！娟P(guān)鍵詞】灌注成像微循環(huán)肺栓塞體層攝影術(shù)ct灌注成像的應(yīng)用目前己山血腦屏障完整的腦組織，擴展到體部組織、器官。隨影像醫(yī)學(xué) 新技術(shù)的發(fā)展，灌注成像的應(yīng)用日益擴大，到肝、脾、腎、胰腺、肺、軟組織、骨缺血壞死

3、等方而。灌注成像研究可分為占位性病變良惡性鑒別和引起器&血流動力學(xué)改變疾病兩方而 的灌注研究。多數(shù)側(cè)重于詢者，其有效性及可重復(fù)性己經(jīng)被呈礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)川所證實。我 院口 2004年9刀始，對肺實質(zhì)灌注成像反映肺實質(zhì)微循壞的血流動力學(xué)狀態(tài)，及在除腫瘤 外與肺實質(zhì)微循環(huán)狀態(tài)改變有關(guān)疾病中的應(yīng)用價值進(jìn)行探討。1 資料與方法1.1 一般資料 雙肺正常40例（其中縱隔淋巴結(jié)結(jié)核雙肺正常5例，縱隔腫瘤上腔靜脈受累1 例作為止常組），依灌注動脈參考點不同分為上腔組（16例）、右心室組（7例）、肺動脈組（17 例）3組數(shù)據(jù)。肺栓塞15例，分右心室為動脈參考點13例、肺動脈為動脈參考點2例2組 數(shù)據(jù)。1

4、5例肺栓塞中5例有治療812d后復(fù)杳（右室4例、肺動脈1例）數(shù)據(jù)。所有肺栓塞 患者肺動脈cta陽性，并均經(jīng)臨床確診。1.2方法 應(yīng)川ge公司prospeed fii雙排螺旋ct, perfusiou 2灌注軟件體部腫瘤模式，上 臂淺靜脈注射300優(yōu)維顯45 ml, 3.5 ml/s, cline模式，層厚10 mm,采集雙層數(shù)據(jù)，掃描時 間is/層，無延遲，連續(xù)掃描3040 s, 6080層，重建圖像域值-1376-165。動靜脈參考 點大小選擇50個左右像素，肺實質(zhì)靶區(qū)勾畫在胸膜下0.5 cm以內(nèi)，興趣區(qū)選直徑12 cm 圓形或類圓形。根據(jù)掃描層而關(guān)系分別選擇匕腔靜脈、右心室或肺動脈作為灌注

5、成像的參考點發(fā)現(xiàn)上腔靜脈 參考點灌注值較其他參考點低，肺動脈點灌注值最高，所以分3組正常數(shù)值，以期準(zhǔn)確反映 肺循壞的灌注狀態(tài)。4項灌注數(shù)值、圖像分別為血流（bf）,血容量（bv）,平均通過時間（mtt）, 表血通透性（ps）。1.3統(tǒng)計學(xué)分析計量資料以&plusmn;s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用&chi;2檢驗，p< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1正常灌注值40例正常人雙肺依灌注參考點不同分為上腔靜脈（16例）、右心室（7例）、肺 動脈（17例）3組。3組不同參考點灌注值經(jīng)方差分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（pv0.05）,見表 1。2.2肺栓塞共15例（右心室

6、參考點13例、肺動脈參考點2例），對比分析患者灌注值7例正 常人與13例肺栓塞（右室參考點）患者4項灌注數(shù)據(jù)，其中bf、bv、ps差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （p<0.05）, mtt差異尢統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）o見表2。2例肺栓塞（肺動脈參考點）4項灌注 數(shù)據(jù),為 bf 74&plusmn;21 ； bv 3.9&plusmn;1.3； mtt 2.9&plusmn;1.8； ps0.1&plusmn;1.3, 正常人雙肺（肺動脈參考點）灌注數(shù)據(jù)有顯著改變，未做統(tǒng)計學(xué)分析。2.3肺栓塞治療前后灌注值5例肺栓塞患者（右心室參考點4例、肺動脈參考點1例）治療

7、前 后數(shù)據(jù)樣本小，未做統(tǒng)計學(xué)分析。但灌注參數(shù)bf、bv、ps值治療后明顯升高并趨于正常（表 3、4）,接近甚至部分高于表1對應(yīng)組數(shù)據(jù)。2.4肺實質(zhì)灌注成像直觀圖像 栓塞患者病變大小、形態(tài)直觀的顯示在肺灌注圖像上，冷暖 色調(diào)的變化在一定程度上反映缺血的嚴(yán)重性，灌注值越低色調(diào)越偏冷甚至色彩缺失（圖1 8）o與同層強化ct片融合能同時顯示肺動脈小栓子。表13組肺循環(huán)灌注值與上腔靜脈組比較， pv0.05；與右心室組比鮫，#p<0.05表2右心室組與13例雙肺栓 塞患者灌注值比較（參考點右心室）注：與正常人比較， p<0.05表3肺栓塞治療前后灌 注值比較（參考點肺動脈）表4肺栓塞治療前后

8、灌注值對比討論傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)如ct和mr屬于形態(tài)學(xué)研究的范疇，而以研究組織器官血流動力學(xué)為h 的ct灌注成像，屬功能成像，是ct影像學(xué)的飛躍。主要用于良惡性病變的鑒別，真正用 于觀察組織、器官微循環(huán)情況有關(guān)疾病的研究不多。圖14男，41歲，胸悶胸痛氣短12h, bv、ps圖顯示，右中葉、左舌葉灌注異常，右下 葉輕度異常圖56同上例，治療9d后，右中葉、左舌葉灌注好轉(zhuǎn)，右下葉表現(xiàn)更明顯，左下葉出現(xiàn) 新病灶圖78同上例，左為治療后ps圖與縱隔窗融合，即可顯示ps圖，又可顯示血管栓 塞情況，右為治療后bv圖為肺窗融合，即可顯示bv圖，又可顯示肺紋理肺含氣情況 3.1肺實質(zhì)灌注參考點的選擇 肺實質(zhì)灌

9、注成像由于肺部解剖的特點，能觀測肺動脈2級以 上分支層而不多，肺動脈2級以下分支測量灌注值由于呼吸運動等因素，準(zhǔn)確性明顯下降。 在故初肺實質(zhì)灌注成像探究中，因病變部位的關(guān)系曾分別選擇上腔靜脈、右心室、肺動脈及 2級以上分支作為輸入動脈，統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)3組數(shù)據(jù)偏移較人，方差分析3種測量方法所得正 常組數(shù)據(jù)水平有統(tǒng)計學(xué)意義（pv0.05）,所以在研究肺部病變時，動脈參考點選擇上應(yīng)統(tǒng)一標(biāo) 準(zhǔn)，本文3個參考點基本町以函蓋全肺。研究帥部病變時應(yīng)注意選擇與相應(yīng)參考點止常值對 比。3.2正常肺循環(huán)灌注值 隨著參考點（上腔靜脈、右心室、肺動脈）的下移，bf、bv、mtt、 ps指標(biāo)中，除mtt減低外，均呈增加趨勢

10、，mtt的減低考慮與循環(huán)吋間縮短有關(guān)，iflj bf、 bv、ps值的增加，考慮與參考點的時間密度曲線（time density curve, tdc）有關(guān)，上腔靜脈、 右室、肺動脈tdc的ct峰值分別為1 200、450、320 hu左右，根據(jù)研究灌注核醫(yī)學(xué)的方 法,靜脈團注示蹤劑后，示蹤劑向左心室射出，隨血流到達(dá)所觀察組織，其濃度不斷升高， 最終達(dá)峰值。在此過程中，器官血流量（obf）與心輸出量（co）的關(guān)系可以用公式表示為：obf/ co=&delta;k/&delta;a&times;a/d&times;&alpha;,其中&delta;

11、k 為器官時間 放射性曲線的最 大斜率；&delta;a為供血動脈時間 放射性曲線的峰值；a為時間&mdash;放射性曲線下的面 積；d為注射的示蹤劑量；&alpha;為cts/s與伯克勒爾射線的校正系數(shù)。由于co=d/a,所 以代入上述公式即得obf二&delta;k/&delta;a&times;&alpha;。因此，在&delta;k不變的情況 下，&delta;a即供血動脈的tdc峰值高，器官血流量（obf）降低，這是因選擇參考點不同造 成的，應(yīng)與異常狀態(tài)區(qū)別，如1例上縱隔占位性病變引起上腔靜脈不全梗阻患者，在上腔

12、靜 脈參考點測得bv 6.02, bf 0.37, mtt 4.84, ps 0.85,其中bv、bf、ps三項指標(biāo)均低于 衣1,合理的解釋是山于上腔靜脈不全梗阻，肺動脈內(nèi)對比劑濃度被下腔靜脈血液稀釋，肺 tdc峰值降低，導(dǎo)致虛假數(shù)據(jù)，所以肺動脈點數(shù)據(jù)較準(zhǔn)確、可靠，上腔靜脈點灌注值易受 循環(huán)等因素干擾，不得不選擇上腔靜脈做參考點時，應(yīng)注意與健側(cè)肺或正常部位肺對比。表1各項灌注數(shù)值均較肺良、惡性結(jié)節(jié)高，特別是bv值與肺良、惡性結(jié)節(jié)相比增加較多1, 反映肺微循環(huán)血流豐富。3.3肺檢塞灌注圖像表現(xiàn)15例肺栓塞患者病變大小、形態(tài)可直觀的顯示在肺灌注圖像上， 冷暖色調(diào)的變化在一定程度上反映缺血的嚴(yán)重性，

13、灌注值越低色調(diào)越偏冷其至色彩缺失。帥 栓塞患者bf、bv、ps灌注圖像均有顯著變化，mtt無或輕微變化。灌注圖像與原始ct 圖像融合后，能準(zhǔn)確判斷病變部位。也能反映出治療前后的變化，在使用溶栓劑后，bv、 ps圖上原缺血部位血液循環(huán)得到極大改善，可以看出肺灌注圖像能敬銳、準(zhǔn)確的反映出病 情變化。肺栓塞患者mtt圖與正常組比無或輕微變化，但治療后mtt圖部分有變化，治 療后mtt圖色調(diào)轉(zhuǎn)冷，其意義有待進(jìn)一步觀察。本研究中肺栓塞患者4項灌注值中bv、bf、ps指標(biāo)明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）o 符合肺栓塞后血流動力學(xué)改變。需特別指出的是，肺栓塞患者有時顯示栓子部位灌注圖像止?；蜉p微

14、異當(dāng)，尤其是偏心小栓 子時，說明小栓子并未影響肺微循環(huán)血流灌注，從而反映肺灌注掃描診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性。 經(jīng)溶栓治療后，4項指標(biāo)明確反映出好轉(zhuǎn)表現(xiàn)。以bf變化最為明顯。3.4 ct灌注診斷肺栓塞的優(yōu)點肺栓塞診斷方法眾多，肺血管造影一致被認(rèn)為是金指標(biāo)，但 段以上肺動脈栓塞診斷符合率僅為81%,段以下符合率66%o對比劑增強螺旋ct掃描對段 以上肺動脈栓塞診斷，敏感性和特異性超過90%,但當(dāng)病變局限于段以下時，ct準(zhǔn)確性下 降2。核索顯像包插肺灌注顯像和肺通氣顯像（v/q顯像），v/q顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，準(zhǔn)確 性易受閱者片的主觀影響較大，尤其是在低到中度可能性1二的一致性較低，而肺栓塞患者人 多數(shù)核素

15、顯像為中度可能性，且有一定假陽性、假陰性。肺實質(zhì)灌注成像理論上講，可以得到所掃層面毎個像素的灌注值，因此可以較精細(xì)的反映段 以下肺動脈栓塞。彌補其他檢查方法在段以下肺動脈栓塞診斷的缺陷，不僅能從灌注圖像直 觀的反映出缺血區(qū)的部位、大小、形態(tài)，還能定量分析缺血的程度，及治療后的變化，調(diào)整 治療方案。3.5鑒別診斷中，影響肺實質(zhì)灌注成像原因主要有2方面，既肺含氣量與肺微循環(huán)狀態(tài)。原 預(yù)想肺氣腫、肺大泡會干擾肺栓塞診斷可靠性，出現(xiàn)低灌注區(qū)，結(jié)果并非如此，如1例ct 平掃顯示胸膜下肺大泡，肺實質(zhì)灌注圖像淸楚地顯示出這一病變灌注特征，bf、bv、mtt 圖均能見到異常表現(xiàn)，特點是氣腫區(qū)呈現(xiàn)篩眼樣色彩缺損

16、，與肺栓塞不同，無肺段色調(diào)偏移。 肺人泡缺損區(qū)邊緣灌注圖像及灌注值正常。與肺栓塞bv、bf、ps指標(biāo)明顯降低有區(qū)別。 尤其在早期肺栓塞，mtt圖變化不大。有顯著的鑒別點。在肺微循環(huán)狀態(tài)方而，除肺栓塞以外其他疾病較少，鑒別診斷有待經(jīng)驗積累。我們初步認(rèn)為肺實質(zhì)灌注成像，可在下列情形中探索其應(yīng)用價值：（1）肺栓塞，尤其是肺增 強掃描不能發(fā)現(xiàn)的段以卜動脈的肺栓塞。（2）擴展至空氣灌注和肺血流灌注冇關(guān)的疾病、肺 微循環(huán)狀態(tài)的評價如copd等3,包插治療前后對比等。肺實質(zhì)是雙重供血，進(jìn)行灌注 成像操作時，應(yīng)注意的是參考點選擇的不同所帶來的差異，肺灌注成像診斷肺栓寒有極大的 優(yōu)越性，缺點是，檢杳得到的肺體積灌注數(shù)據(jù)決定于ct探測器的寬度，1=1前還不能一次得 到全肺灌注數(shù)據(jù)。診斷還有待于進(jìn)一步積累經(jīng)驗，可以預(yù)見的是，ct肺灌注成像有廣闊的 應(yīng)用前景?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1趙振軍