腎盂腎炎2016330PPT課件

1、急性腎盂腎炎病因病理通常起病較急，寒戰(zhàn)、高熱、尿頻、尿急，尿痛。育齡女性最多見。全身癥狀：頭痛、頭暈、嘔吐、乏力等。體格檢查：腰痛、腎區(qū)壓痛、叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室：尿大量白細(xì)胞和白細(xì)胞管型，致病菌-大腸埃希菌第1頁/共50頁病理改變腎臟炎性水腫而增大，腎周脂肪水腫。間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、多發(fā)微小膿腫形成腎盂腎盞粘膜充血、水腫，嚴(yán)重病例腎盂滿膿。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)膿腫可發(fā)展并擴(kuò)展至腎周組織，造成腎周膿腫。感染區(qū)之間存在正常的腎組織，正常組織與病變相間為特征性表現(xiàn)。第2頁/共50頁影像表現(xiàn)平片：多數(shù)正常，少數(shù)彌漫性腎腫脹。尿路造影：腎盂腎盞系統(tǒng)細(xì)小，充盈不良腎實(shí)質(zhì)普遍或節(jié)段性均勻性密度減低造影劑排泄功能減退，腎

2、盞內(nèi)造影劑濃度減低腎盞及其漏斗部痙攣?zhàn)兗?xì)或扭曲左腎影增大，左側(cè)集合系統(tǒng)顯影減弱第3頁/共50頁影像表現(xiàn) 楔形低密度，從腎乳頭向皮質(zhì)表面輻射，界清，隨時(shí)間延遲分界不明顯。 （腎血管分支痙攣，造成腎實(shí)質(zhì)段性缺血） 腎臟體積增大，皮髓交界模糊 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小膿腫，增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化減弱 腎脂肪囊密度增高，腎周筋膜增厚，腎功能減退 腎盂擴(kuò)張，腎盂腎盞管壁均勻增厚并線樣強(qiáng)化enlarged kidney ；decreased uptake of contrast material multiple small low-attenuation from abscess第4頁/共50頁 多灶性的低強(qiáng)化 累及腎周

3、邊第5頁/共50頁慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎是一種細(xì)菌感染性慢性腎臟疾病，是長(zhǎng)期尿路感染伴反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。最常見于尿路梗阻或膀胱輸尿管反流患者。第6頁/共50頁臨床 表現(xiàn) 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，病情持續(xù)發(fā)展為慢性腎衰竭。 本病多見于女性，多有既往泌尿系反復(fù)感染史。 病程一般呈進(jìn)行性，超過6個(gè)月。 化驗(yàn)檢查見尿中白細(xì)胞和白細(xì)胞管型，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 腎功能實(shí)驗(yàn)，尿最高比重小于1.025，尿肌酐清除率小于30ml。第7頁/共50頁病因病理 腎臟實(shí)質(zhì)形成不規(guī)則瘢痕，腎盂腎盞變形 肉眼見腎臟體積縮小或腎萎縮，表面可見深淺不一瘢痕凹陷 鏡下皮髓質(zhì)見間質(zhì)慢性炎癥

4、、纖維化及部分腎小管萎縮，腎小球一般正常 腎內(nèi)血管可發(fā)生硬化，造成腎缺血及腎功能減退。Chronic pyelonephritis.Photograph of the resected kidneys demonstrates extensive bilateral scar formation. 第8頁/共50頁影像表現(xiàn)-CT 單側(cè)或雙側(cè)腎臟體積縮小，或呈局部變小 病變僅累及一側(cè)腎臟，對(duì)側(cè)腎可代償性增大 腎皮質(zhì)變薄，表面多個(gè)切跡，呈分葉狀、局限性凹陷 腎竇脂肪組織增多，腎脂肪囊相對(duì)較大 增強(qiáng)掃描示腎功能減弱 腎盂腎盞變形，擴(kuò)張或積水。 尿路造影：腎小盞變形呈杵狀第9頁/共50頁慢性腎盂腎炎-

5、終末腎改變第10頁/共50頁鑒別診斷 胎兒性分葉腎：腎實(shí)質(zhì)無變薄且增強(qiáng)CT示凹陷處恰與強(qiáng)化的腎柱相連 先天性腎發(fā)育不良：腎外緣光滑，且腎實(shí)質(zhì)與腎盂腎盞大小成比例 缺血性腎萎縮：腎動(dòng)脈狹窄第11頁/共50頁黃色肉芽腫性腎盂腎炎 黃色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis），是一種較少見的特殊類型的慢性非特異性的肉芽腫性炎癥。u尿路梗阻和細(xì)菌感染與本病的發(fā)生有密切的關(guān)系u炎癥始于腎盂，延伸破壞周圍髓質(zhì)和皮質(zhì)，累及腎周間隙和腹膜及腰大肌。u形成多個(gè)膿腔，膿腔周圍有富含脂質(zhì)的黃色瘤細(xì)胞（肉芽腫）。第12頁/共50頁病 因u腎盂內(nèi)多種細(xì)菌感染破壞釋放脂質(zhì)，

6、引起組織細(xì)胞的增生和吞噬，形成以含膽固醇酯的泡沫細(xì)胞為特征的黃色肉芽腫。u腎結(jié)石、尿路梗阻及反復(fù)的細(xì)菌性尿路感染，促進(jìn)腎內(nèi)感染，供血不足，靜脈炎癥阻塞及腎內(nèi)脂質(zhì)沉積等。u原發(fā)性脂質(zhì)代謝缺陷和免疫功能低下致病。第13頁/共50頁臨床表現(xiàn)u中年女性多見，多單側(cè)u腰痛 、 發(fā)熱 、 腫塊 、 貧血 、 膿尿等癥狀u多數(shù)伴有腎及輸尿管結(jié)石，常合并或繼發(fā)于尿路感染u可伴有腎結(jié)石引起的血尿和腎絞痛，腎功能不同程度受損u部分出現(xiàn)肝腫大，肝功能異常、黃疸，稱腎源性肝功能異常綜合征第14頁/共50頁實(shí)驗(yàn)室檢查u尿常規(guī)：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞、尿蛋白陽性，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性（57 %78 %）u涂片下找到泡沫細(xì)胞（陽性率

7、達(dá) 80%）u血沉增快（可能與感染、貧血和血清蛋白異常有關(guān)）u肝功能異常：球蛋白升高、A/G 蛋白倒置、堿性磷酸酶升高、 PT延長(zhǎng) 第15頁/共50頁病理u 病灶處腎組織破壞，釋放的類脂質(zhì)由巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞( 或稱黃色瘤細(xì)胞) 及中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、移行細(xì)胞癌細(xì)胞（偶可見）u 形成以含有膽固醇酯等物的泡沫細(xì)胞為特征的肉芽腫u 鏡下可見特征性的泡沫細(xì)胞和慢性炎癥改變。u 腎功能的損害和實(shí)質(zhì)的破壞是基于彌漫性的炎癥而不是梗阻。第16頁/共50頁影像學(xué)表現(xiàn)u腎臟彌漫性腫大、鹿角形結(jié)石、囊性低密度區(qū) （膿液與脂類、肉芽腫成分比例，MR-T1呈低至高信號(hào)）u增強(qiáng)后囊狀腫塊呈環(huán)形邊緣

8、強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化u腎盂腎盞不同程度擴(kuò)張、變形；受累腎功能明顯損害u腎動(dòng)脈主干變細(xì)，向周圍推擠，呈弧形壓跡u腎內(nèi)血管無粗細(xì)不均，無紊亂，無新生腫瘤血管u腎周炎癥：腎竇脂肪減少、腎周筋膜增厚、腰大肌腫脹第17頁/共50頁影像表現(xiàn)-根據(jù)病變范圍分兩類 u型即彌漫型，病變廣泛侵及腎實(shí)質(zhì)和腎周組織。u 型即局灶型，為腎實(shí)質(zhì)局灶性病變。第18頁/共50頁彌漫型 u增大的腎內(nèi)多個(gè)水樣低密度-擴(kuò)張的腎盞及壞死肉芽組織u增強(qiáng)后周圍軟組織輕中度強(qiáng)化，低密度區(qū)無造影劑分泌u可見腎輸尿管結(jié)石 u腎周炎癥如腎筋膜增厚、腰大肌粘連、累及周圍組織u腎功能明顯減退 累及右腎周間隙、右腰大肌及腰方肌第19頁/共50頁局灶型u

9、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、局限或呈局部外突u低密度軟組織影,平掃密度低于周圍腎實(shí)質(zhì)u不明顯或輕度強(qiáng)化 ,明顯低于腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化后密度u腎小盞常被侵犯，變形、邊緣毛糙u相應(yīng)處腎盂、腎盞受壓移位u腎周炎癥，腎竇脂肪間隙模糊第20頁/共50頁thick-walled, peripherally enhancing第21頁/共50頁病理分為三期（手術(shù)）&二型（影表） 期即腎內(nèi)期，病變累及腎盞或部分腎實(shí)質(zhì); 期即腎周圍期，累及腎實(shí)質(zhì)及腎周脂肪， 期即腎旁期，累及腎臟大部或全部，并廣泛侵及腎周脂肪和后腹膜。第22頁/共50頁治療u外科手術(shù)和抗感染是 XGP 治療的重要方法。u對(duì)有梗阻存在患腎破壞輕的患者,采用外科

10、手術(shù)解除尿路梗阻, 加強(qiáng)抗感染。u、期局限型采用局部或腎部分切除,以保留健存的腎組織。u期彌漫型病變患者患腎組織廣泛破壞, 腎功能喪失,應(yīng)行患腎切除。第23頁/共50頁鑒別診斷u腎癌u腎膿腫u局灶性腎盂腎炎u(yù)腎結(jié)核u囊性腎癌第24頁/共50頁鑒別診斷-腎癌&局灶性XGP腎癌局灶性XGP C T 值平掃值與正常腎實(shí)質(zhì)近似（30-50 Hu）較腎癌略低，常為負(fù)值腎周改變 多發(fā)結(jié)節(jié)和贅狀突起腎周炎癥強(qiáng) 化（腎曲小管）快進(jìn)快出，持續(xù)時(shí)間短延遲強(qiáng)化,強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)鈣 化位于腫塊內(nèi)而非邊緣部分集合系統(tǒng)單發(fā)、多發(fā)結(jié)石腎 動(dòng) 脈粗細(xì)不均細(xì)、弧形壓跡生長(zhǎng)方式腎癌多向腎盂發(fā)展更多向腎外發(fā)展.第25頁/共5

11、0頁鑒別診斷-囊性腎癌&XGP重視腎周炎癥與腎竇脂肪第26頁/共50頁鑒別診斷-腎膿腫&局灶性XGPu早期：略低密度腫塊，輕度不規(guī)則強(qiáng)化u膿腫成熟期：環(huán)狀明顯強(qiáng)化-膿腫壁，中心低-膿腔u小氣泡、氣體、液平u膿腔不一定以集合系統(tǒng)為中心，u多無結(jié)石與鈣化，無軟組織腫塊可資鑒別。 兩者鑒別需緊密結(jié)合臨床，膿腫發(fā)病更為急、重，發(fā)熱明顯，有明顯泌尿系感染體征，尿液檢查多有白 (膿) 細(xì)胞。第27頁/共50頁鑒別診斷-腎結(jié)核&局灶性XGP結(jié)核XGP腎盂&腎盂 蟲蝕狀，早期狹窄，后結(jié)合部同步擴(kuò)張不同程度擴(kuò)張，邊緣模糊不光整，腎盂難辨腎損造影顯影不良低密度小盞外側(cè)有團(tuán)狀對(duì)比劑與

12、之相連（空洞有對(duì)比劑進(jìn)入）膿液、脂質(zhì)、黃色肉芽腫不同比例混合鈣化or結(jié)石 不規(guī)則斑點(diǎn)狀、蛋殼狀、或者彌漫性腎盂腎盞擴(kuò)大由結(jié)石引起，以腎盂腎盞為中心第28頁/共50頁鑒別診斷-局灶性腎盂腎炎&XGPu無厚壁u無膨脹性生長(zhǎng)u結(jié)合臨床病史等u99m Tc、超聲等影像學(xué)檢查有助鑒別第29頁/共50頁小結(jié)p 急性腎盂腎炎：腎體積增大，皮髓交界模糊，可伴腎盂擴(kuò)張；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)多發(fā)小膿腫，病灶低密度改變，增強(qiáng)后腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化減弱，并可見多個(gè)不強(qiáng)化區(qū)。延遲掃描病灶呈多發(fā)大小不等低密度表現(xiàn)；腎周筋膜也可增厚。腎功能減退。p 慢性腎盂腎炎：腎體積縮小，表面呈分葉狀，腎竇脂肪組織增多，腎脂肪囊相對(duì)較大；增強(qiáng)掃

13、描示腎功能減弱，腎實(shí)質(zhì)變?。荒I盂腎盞擴(kuò)張或積水。p XGP：腎臟彌漫性腫大，合并結(jié)石；同側(cè)腎周筋膜增厚、腎周間隙密度增高、腰大肌腫脹；腎動(dòng)脈主干變細(xì)，呈弧形壓跡。第30頁/共50頁謝謝O(_)O第31頁/共50頁（腎盂粘膜腫物）送檢組織鏡下見少量纖維組織及多量泡沫樣組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮黃色肉芽腫性腎盂腎炎。第32頁/共50頁第33頁/共50頁1. 左腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石，2. 泌尿系結(jié)核待除；膀胱3. 壁增厚，考慮炎癥性病4. 變。2. 延遲期左腎未見排泄，3. 考慮左腎功能不全。第34頁/共50頁第35頁/共50頁第36頁/共50頁2第37頁/共50頁【病理診斷:】（右腎）

14、符合黃色肉芽腫 性腎盂腎炎改變。累及右腎周間隙、右腰大肌及腰方肌第38頁/共50頁第39頁/共50頁第40頁/共50頁右腎功能不佳。第41頁/共50頁腎動(dòng)態(tài)顯像：右腎血流灌注差，功能重度受損。左腎血流灌注及功能正常，GFR代償性增高。第42頁/共50頁1、右腎病灶組織切片鏡下示：腎盂擴(kuò)張（積水）囊腫形成，囊內(nèi)壁移行細(xì)胞上皮增生，局部區(qū)域鱗狀化生，鱗狀上皮細(xì)胞異型增生、增厚、乳頭狀、角化過度角珠形成伴灶區(qū)早期癌變及微小浸潤(rùn)（高分化鱗狀細(xì)胞癌）。2、右腎盂粘膜慢性炎癥，粘膜下黃色肉芽腫形成（黃色肉芽腫性腎盂腎炎），腎積水?dāng)U張，囊壁纖維組織增生、鈣化。3、右腎髓質(zhì)慢性腎盂腎炎（出現(xiàn)間質(zhì)多種類型炎細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)小血管增生，管壁增厚，