基層醫(yī)院救治重型顱腦損傷164例臨床體會

1、基層醫(yī)院救治重型顱腦損傷164例臨床體會【摘要】 目的：分析總結GOS評分3分8分重型顱腦損傷的診治。方法：回顧分析164例急性重型顱腦損傷的臨床資料。其中手術治療96例，非手術治療68例。結果：死亡34例，植物生存2例，重殘4例，中殘19例，恢復良好105例。病死率（包括植物生存）22%。結論：早診斷、具備手術指征積極手術、規(guī)范化綜合治療、積極防治并發(fā)癥、加強營養(yǎng)支持、重視康復期治療是降低病死率、致殘率的關鍵。 【關鍵詞】 重型顱腦損傷 手術 治療 急性重型顱腦損傷，病情危重，變化快，臨床經(jīng)過復雜，并發(fā)癥多而重，致殘率、病死率高。據(jù)文獻報道病死率占35%左右1。我院自2000年至2005年收

2、治急性重型顱腦損傷GOS評分3分8分患者164例，治療效果滿意，結合文獻總結分析如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組164例，男109例，女55例。年齡2歲77歲，平均年齡39歲。受傷方式：車禍傷98例，跌傷41例，打擊傷25例。以車禍傷為主，意外跌傷次之。受傷至入院時間：<3 h 61例，3 h24 h 93例，1 d3 d 13例，>3 d 7例。1.2 臨床類型 閉合性顱腦損傷95例，開放性顱腦損傷（包括內開放性）69例。顱內血腫86例，多發(fā)腦挫裂傷53例，原發(fā)性腦干損傷15例。彌漫性軸索損傷10例，合并其它部位損傷43例。1.3 臨床表現(xiàn) GOS評分：3分5分69例，

3、6分8分95例。癥狀：傷后昏迷、嘔吐128例，腦脊液耳或鼻漏者25例。瞳孔改變：雙瞳孔散大，無光反應12例，單側瞳孔散大49例，雙側瞳孔多變11例。生命體征改變：呼吸障礙65例，血壓下降19例，高熱9例。體征：偏癱34例，去大腦強直19例，錐體束征陽性76例。合并其它傷：四肢骨折20例，胸部傷16例，休克者19例，腹部傷7例。并發(fā)癥：肺部感染23例，消化道出血7例，急性腎功能衰竭8例，多器官功能衰竭2例。1.4 治療方法 手術治療96例，手術方法：顱內血腫清除，嚴重腦挫裂傷清除，開放性顱腦損傷清創(chuàng)，去骨瓣減壓術，其它部位合并傷具備手術指征也行相應手術。非手術者，術前、術后均采用規(guī)范化綜合藥物治

4、療。早期營養(yǎng)支持，補液維持水電解質平衡，頭部周圍放置冰塊或冰帽。估計昏迷時間長、呼吸困難及呼吸道痰多者行氣管切開術。積極預防和治療并發(fā)癥，加強護理，動態(tài)監(jiān)測意識、生命體征、電解質、腎功能等。2 結果 按GOS的等級劃分標準2：死亡34例，植物生存2例，病死率22%，重殘4例，中殘及輕殘19例，恢復良好105例。3 討論 急性重型顱腦損傷是一種常見病、多發(fā)病，病情危重，病死率極高。通過本組病例臨床救治分析，我們體會到：快速正確判斷病情，積極早診、早治，有效緩解顱高壓，去除加重或引起繼發(fā)腦損傷的重要因素，治療危及生命的重要環(huán)節(jié)，注意做到以下幾點，能有效降低病死率、致殘率。3.1 積極維持呼吸，循環(huán)

5、有效功能，減少或中止腦缺血、缺氧引起的繼發(fā)腦損害，改善原發(fā)腦缺血、缺氧損害 保持呼吸道通暢，維持有效通氣、換氣，保證血氧交換，改善缺氧。對有呼吸困難的、呼吸道分泌物多、胸廓及肺部有損傷的、估計昏迷時間長的、常規(guī)行氣管切開術，必要時呼吸機輔助呼吸。對有血氣胸的，及時行胸穿或胸腔閉式引流，充分改善呼吸。對有大出血，有效止血，積極抗休克，輸注血液，少量高滲鹽水，維持血壓正常、穩(wěn)定，保證大腦有效血液灌注，防止腦缺氧的繼發(fā)損害。3.2 盡早手術解除腦受壓，有效緩解顱高壓 重型顱腦損傷死亡主要原因是嚴重的腦損傷及顱內血腫，各種原因的延誤診療時機及發(fā)生嚴重的并發(fā)癥3。對顱內血腫，具備手術指征，積極盡快手術清

6、除血腫及挫傷失活的腦組織，如仍不能緩解顱高壓（腦膨出），或估計術后腦水腫、腦腫脹加重，術前廣泛腦挫裂傷，中線移位>1.0 cm，環(huán)池極窄或消失的，則行去骨瓣或去大骨瓣減壓，或內減壓術，必要時雙側去骨瓣減壓，或行小腦幕切開，利于已形成的腦疝復位，防止形成腦疝，造成繼發(fā)性腦損害致死亡。也能改善腦缺血、缺氧，利于損傷腦細胞功能恢復。3.3 重型顱腦損傷有效規(guī)范化綜合藥物治療，也能有效降低致殘率、病死率 包括：脫水降顱壓，采用甘露醇、速尿交替使用，間斷性應用白蛋白，降低顱內壓；激素應用；早期應用止血藥，12 h后復查顱腦CT，顱內出血停止即應用改善大腦血液循環(huán)藥、活血藥。重型顱腦損傷早期，大多有

7、出血改變，應用止血藥可以減少或完全止血。同時也存在不同程度的缺血、缺氧，腦血管痙攣，是導致腦組織繼發(fā)性病理損傷的基礎4。本組病例經(jīng)驗是，傷后12 h后復查CT，顱內出血停止，即盡早應用改善大腦血液循環(huán)藥、擴血管藥；神經(jīng)細胞營養(yǎng)藥及促蘇醒藥應用；合理、有效預防感染；維持水、電解質、酸堿平衡；頭部周圍置放冰塊或應用冰帽；吸氧，加強護理，密切觀察病情，動態(tài)監(jiān)測腎功能、電解質及血糖。及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。3.4 積極預防和治療并發(fā)癥 重型顱腦損傷在治療過程中容易并發(fā)肺部感染、消化道出血、腎功能衰竭、水電解質紊亂，是導致病情惡化甚至死亡的重要原因5。積極、及時有效處理合并傷，利于顱腦損傷功能恢復；上消化道

8、應激性潰瘍出血，是顱腦損傷較為常見的并發(fā)病。據(jù)報道，顱腦損傷后消化道黏膜病變的發(fā)生率可高達91%6。本組病例常規(guī)應用抑制胃酸藥預防，明顯使上消化道出血的概率下降。對發(fā)生上消化道出血，即嚴格正規(guī)治療；合并糖尿病患者，積極應用胰島素控制血糖，每日動態(tài)監(jiān)測血糖、尿糖變化，注意腎功能的變化。防止糖代謝紊亂，影響腦神經(jīng)細胞代謝及功能恢復；積極預防和控制肺部感染，是保證有效血氧飽和度的基礎；合并休克的患者，積極抗休克，糾正引起休克的病因，以輸血或膠體液為主；并發(fā)抽搐的患者，迅速有效控制抽搐，持續(xù)用藥預防抽搐的發(fā)生；對患者腎功能進行評估分析，盡可能消除或減少引起腎功能損害的一切因素，保護患者的腎功能。3.5

9、 營養(yǎng)支持 重型顱腦損傷因長時間不能進食，靜脈營養(yǎng)不足，若給患者正確的營養(yǎng)支持，能減輕機體負氮平衡，增進機體的免疫功能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治愈率7。傷后3 d5 d即行鼻飼胃腸道營養(yǎng)，營養(yǎng)液要求高熱量、高蛋白、多維生素，并含微量元素。3.6 重視康復期治療 降低致殘率，顱腦損傷急性期渡過后，進入康復期，仍存在不同程度的神經(jīng)功能障礙。繼續(xù)高壓氧、功能鍛煉，配合針炙等中醫(yī)治療，能使部分神經(jīng)功能障礙得到不同程度恢復，甚至完全恢復，降低了致殘率。 【參考文獻】 1易聲禹.努力提高顱腦損傷救治整體水平J.中華神經(jīng)外科雜志，1998，1：1.2劉明鐸.實用顱腦損傷學M.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：234.3劉敬業(yè)，只達石，靳永恒.急性重型顱腦損傷453例臨床分析J.中華神經(jīng)外科雜志，1995，3：141143.4江基蕘，董吉榮，朱誠，等.21例 GOS 3分特重型顱腦損傷患者救治經(jīng)驗J.中華神經(jīng)外科雜志，2011，15：