基層醫(yī)院救治重型顱腦損傷164例臨床體會(huì)

1、基層醫(yī)院救治重型顱腦損傷164例臨床體會(huì)【摘要】 目的：分析總結(jié)GOS評(píng)分3分8分重型顱腦損傷的診治。方法：回顧分析164例急性重型顱腦損傷的臨床資料。其中手術(shù)治療96例，非手術(shù)治療68例。結(jié)果：死亡34例，植物生存2例，重殘4例，中殘19例，恢復(fù)良好105例。病死率（包括植物生存）22%。結(jié)論：早診斷、具備手術(shù)指征積極手術(shù)、規(guī)范化綜合治療、積極防治并發(fā)癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、重視康復(fù)期治療是降低病死率、致殘率的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 手術(shù) 治療 急性重型顱腦損傷，病情危重，變化快，臨床經(jīng)過復(fù)雜，并發(fā)癥多而重，致殘率、病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道病死率占35%左右1。我院自2000年至2005年收

2、治急性重型顱腦損傷GOS評(píng)分3分8分患者164例，治療效果滿意，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組164例，男109例，女55例。年齡2歲77歲，平均年齡39歲。受傷方式：車禍傷98例，跌傷41例，打擊傷25例。以車禍傷為主，意外跌傷次之。受傷至入院時(shí)間：<3 h 61例，3 h24 h 93例，1 d3 d 13例，>3 d 7例。1.2 臨床類型 閉合性顱腦損傷95例，開放性顱腦損傷（包括內(nèi)開放性）69例。顱內(nèi)血腫86例，多發(fā)腦挫裂傷53例，原發(fā)性腦干損傷15例。彌漫性軸索損傷10例，合并其它部位損傷43例。1.3 臨床表現(xiàn) GOS評(píng)分：3分5分69例，

3、6分8分95例。癥狀：傷后昏迷、嘔吐128例，腦脊液耳或鼻漏者25例。瞳孔改變：雙瞳孔散大，無光反應(yīng)12例，單側(cè)瞳孔散大49例，雙側(cè)瞳孔多變11例。生命體征改變：呼吸障礙65例，血壓下降19例，高熱9例。體征：偏癱34例，去大腦強(qiáng)直19例，錐體束征陽性76例。合并其它傷：四肢骨折20例，胸部傷16例，休克者19例，腹部傷7例。并發(fā)癥：肺部感染23例，消化道出血7例，急性腎功能衰竭8例，多器官功能衰竭2例。1.4 治療方法 手術(shù)治療96例，手術(shù)方法：顱內(nèi)血腫清除，嚴(yán)重腦挫裂傷清除，開放性顱腦損傷清創(chuàng)，去骨瓣減壓術(shù)，其它部位合并傷具備手術(shù)指征也行相應(yīng)手術(shù)。非手術(shù)者，術(shù)前、術(shù)后均采用規(guī)范化綜合藥物治

4、療。早期營養(yǎng)支持，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，頭部周圍放置冰塊或冰帽。估計(jì)昏迷時(shí)間長、呼吸困難及呼吸道痰多者行氣管切開術(shù)。積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、電解質(zhì)、腎功能等。2 結(jié)果 按GOS的等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)2：死亡34例，植物生存2例，病死率22%，重殘4例，中殘及輕殘19例，恢復(fù)良好105例。3 討論 急性重型顱腦損傷是一種常見病、多發(fā)病，病情危重，病死率極高。通過本組病例臨床救治分析，我們體會(huì)到：快速正確判斷病情，積極早診、早治，有效緩解顱高壓，去除加重或引起繼發(fā)腦損傷的重要因素，治療危及生命的重要環(huán)節(jié)，注意做到以下幾點(diǎn)，能有效降低病死率、致殘率。3.1 積極維持呼吸，循環(huán)

5、有效功能，減少或中止腦缺血、缺氧引起的繼發(fā)腦損害，改善原發(fā)腦缺血、缺氧損害 保持呼吸道通暢，維持有效通氣、換氣，保證血氧交換，改善缺氧。對(duì)有呼吸困難的、呼吸道分泌物多、胸廓及肺部有損傷的、估計(jì)昏迷時(shí)間長的、常規(guī)行氣管切開術(shù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)有血?dú)庑氐?，及時(shí)行胸穿或胸腔閉式引流，充分改善呼吸。對(duì)有大出血，有效止血，積極抗休克，輸注血液，少量高滲鹽水，維持血壓正常、穩(wěn)定，保證大腦有效血液灌注，防止腦缺氧的繼發(fā)損害。3.2 盡早手術(shù)解除腦受壓，有效緩解顱高壓 重型顱腦損傷死亡主要原因是嚴(yán)重的腦損傷及顱內(nèi)血腫，各種原因的延誤診療時(shí)機(jī)及發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥3。對(duì)顱內(nèi)血腫，具備手術(shù)指征，積極盡快手術(shù)清

6、除血腫及挫傷失活的腦組織，如仍不能緩解顱高壓（腦膨出），或估計(jì)術(shù)后腦水腫、腦腫脹加重，術(shù)前廣泛腦挫裂傷，中線移位>1.0 cm，環(huán)池極窄或消失的，則行去骨瓣或去大骨瓣減壓，或內(nèi)減壓術(shù)，必要時(shí)雙側(cè)去骨瓣減壓，或行小腦幕切開，利于已形成的腦疝復(fù)位，防止形成腦疝，造成繼發(fā)性腦損害致死亡。也能改善腦缺血、缺氧，利于損傷腦細(xì)胞功能恢復(fù)。3.3 重型顱腦損傷有效規(guī)范化綜合藥物治療，也能有效降低致殘率、病死率 包括：脫水降顱壓，采用甘露醇、速尿交替使用，間斷性應(yīng)用白蛋白，降低顱內(nèi)壓；激素應(yīng)用；早期應(yīng)用止血藥，12 h后復(fù)查顱腦CT，顱內(nèi)出血停止即應(yīng)用改善大腦血液循環(huán)藥、活血藥。重型顱腦損傷早期，大多有

7、出血改變，應(yīng)用止血藥可以減少或完全止血。同時(shí)也存在不同程度的缺血、缺氧，腦血管痙攣，是導(dǎo)致腦組織繼發(fā)性病理損傷的基礎(chǔ)4。本組病例經(jīng)驗(yàn)是，傷后12 h后復(fù)查CT，顱內(nèi)出血停止，即盡早應(yīng)用改善大腦血液循環(huán)藥、擴(kuò)血管藥；神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥及促蘇醒藥應(yīng)用；合理、有效預(yù)防感染；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；頭部周圍置放冰塊或應(yīng)用冰帽；吸氧，加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)及血糖。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。3.4 積極預(yù)防和治療并發(fā)癥 重型顱腦損傷在治療過程中容易并發(fā)肺部感染、消化道出血、腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂，是導(dǎo)致病情惡化甚至死亡的重要原因5。積極、及時(shí)有效處理合并傷，利于顱腦損傷功能恢復(fù)；上消化道

8、應(yīng)激性潰瘍出血，是顱腦損傷較為常見的并發(fā)病。據(jù)報(bào)道，顱腦損傷后消化道黏膜病變的發(fā)生率可高達(dá)91%6。本組病例常規(guī)應(yīng)用抑制胃酸藥預(yù)防，明顯使上消化道出血的概率下降。對(duì)發(fā)生上消化道出血，即嚴(yán)格正規(guī)治療；合并糖尿病患者，積極應(yīng)用胰島素控制血糖，每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化，注意腎功能的變化。防止糖代謝紊亂，影響腦神經(jīng)細(xì)胞代謝及功能恢復(fù)；積極預(yù)防和控制肺部感染，是保證有效血氧飽和度的基礎(chǔ)；合并休克的患者，積極抗休克，糾正引起休克的病因，以輸血或膠體液為主；并發(fā)抽搐的患者，迅速有效控制抽搐，持續(xù)用藥預(yù)防抽搐的發(fā)生；對(duì)患者腎功能進(jìn)行評(píng)估分析，盡可能消除或減少引起腎功能損害的一切因素，保護(hù)患者的腎功能。3.5

9、 營養(yǎng)支持 重型顱腦損傷因長時(shí)間不能進(jìn)食，靜脈營養(yǎng)不足，若給患者正確的營養(yǎng)支持，能減輕機(jī)體負(fù)氮平衡，增進(jìn)機(jī)體的免疫功能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治愈率7。傷后3 d5 d即行鼻飼胃腸道營養(yǎng)，營養(yǎng)液要求高熱量、高蛋白、多維生素，并含微量元素。3.6 重視康復(fù)期治療 降低致殘率，顱腦損傷急性期渡過后，進(jìn)入康復(fù)期，仍存在不同程度的神經(jīng)功能障礙。繼續(xù)高壓氧、功能鍛煉，配合針炙等中醫(yī)治療，能使部分神經(jīng)功能障礙得到不同程度恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)，降低了致殘率。 【參考文獻(xiàn)】 1易聲禹.努力提高顱腦損傷救治整體水平J.中華神經(jīng)外科雜志，1998，1：1.2劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué)M.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：234.3劉敬業(yè)，只達(dá)石，靳永恒.急性重型顱腦損傷453例臨床分析J.中華神經(jīng)外科雜志，1995，3：141143.4江基蕘，董吉榮，朱誠，等.21例 GOS 3分特重型顱腦損傷患者救治經(jīng)驗(yàn)J.中華神經(jīng)外科雜志，2011，15：