抗菌藥物使用不當(dāng)案例分析與對(duì)策

1、編輯課件1抗菌藥物使用不當(dāng)案例分析與對(duì)策抗菌藥物使用不當(dāng)案例分析與對(duì)策上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科藥劑科 楊婉花楊婉花 2013.52013.5編輯課件2抗生素使用不當(dāng)案例分析抗生素使用不當(dāng)案例分析編輯課件3 例例1 1 女孩患者，女孩患者，10y10y，43kg43kg?？人浴？人?w1w，加重，加重, , 就診。就診。體檢：體檢：神清，精神可，咽紅。心（神清，精神可，咽紅。心（- -），兩肺呼吸音稍），兩肺呼吸音稍 粗，腹平軟，粗，腹平軟，N N系統(tǒng)（系統(tǒng)（- -），），WBC:6.8WBC:6.810109 9，N:50.6%N:50.6%。治療措施

2、：治療措施：應(yīng)家長(zhǎng)要求應(yīng)家長(zhǎng)要求 頭孢拉定頭孢拉定, 0.5g, 0.5g6+10% Glu 6+10% Glu 250ml/ iv250ml/ iv2 2天天, , 繼后繼后 ?？虅诳诜?。?？虅诳诜?。用藥后用藥后: :患兒主訴腰酸、下肢乏力?；純褐髟V腰酸、下肢乏力。復(fù)診：復(fù)診：尿常規(guī)：蛋白（尿常規(guī)：蛋白（+ +），白細(xì)胞），白細(xì)胞+患方訴訟：患方訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損醫(yī)方用藥超量引起腎損1、 劑量、用法的不適宜編輯課件4分析頭孢拉定說明書：頭孢拉定說明書：用法用量：用法用量：小兒按體重小兒按體重 12.512.525mg/kg25mg/kg/ /次，每次，每6h 16h 1次次,0.05

3、g,0.05g 0.1g/kg/0.1g/kg/日。日?；純夯純?3kg43kg，單劑量應(yīng)，單劑量應(yīng)0.537g 0.537g 1.075g/43kg1.075g/43kg/ /次次, ,一日一日總量應(yīng)總量應(yīng)4.3g4.3g。原因：原因：本例總量本例總量3g3g不超不超, ,但因單次使用過大，將但因單次使用過大，將1 1日劑日劑量一次性靜脈給，量一次性靜脈給，加入液體少、濃度過高，導(dǎo)致加入液體少、濃度過高，導(dǎo)致急性腎損傷急性腎損傷編輯課件52 2、用藥療程不適宜、用藥療程不適宜例2 女性老年，女性老年，87y87y，家屬認(rèn)為有肺部感染，到某院就診，家屬認(rèn)為有肺部感染，到某院就診用藥情況：用藥情

4、況： 4 4月月2121日日5 5月月1 1日（日（1111天）天） 奈替米星奈替米星+ +克林霉素克林霉素 5 5月月2 2日（日（1 1天）天） 奈替米星奈替米星+ +頭孢唑啉鈉頭孢唑啉鈉 5 5月月3 3日日5 5月月9 9日（日（7 7天）天） 奈替米星奈替米星+ +左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 5 5月月1010日日 5 5月月2525日日（死亡）（死亡）左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星+ +利君他啶利君他啶 奈替米星奈替米星（說明書）：（說明書）：1 1、一般不宜超過、一般不宜超過1414日日，以減少耳、腎毒性的發(fā)生。，以減少耳、腎毒性的發(fā)生。2 2、腎毒性副反應(yīng)為、腎毒性副反應(yīng)為0.7%0.

5、7%，尤其老年人、腎損害、接受長(zhǎng)時(shí)期或，尤其老年人、腎損害、接受長(zhǎng)時(shí)期或超推薦劑量的病人發(fā)生更加頻繁。超推薦劑量的病人發(fā)生更加頻繁。 分析：分析：用了用了2020日日 1414日日，8787歲因輕度腎功能減退歲因輕度腎功能減退, ,減量使用減量使用編輯課件6例例3 老年患者，老年患者，9292歲歲（1 1）冠心病，心律失常，房顫，慢性左心功）冠心病，心律失常，房顫，慢性左心功能不全，心功能能不全，心功能IIIIII級(jí)；級(jí)；（2 2）慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作；）慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作；（3 3）原發(fā)性高血壓）原發(fā)性高血壓IIII級(jí)；級(jí)；（4 4）2 2型糖尿病型糖尿病XXXX年年1 1月月

6、2323日日1010：02 02 入某院入某院CCUCCU3 3、潛在的藥物相互作用、潛在的藥物相互作用編輯課件71 1月月2727日日 置入永久性心臟起搏器，手術(shù)順利。置入永久性心臟起搏器，手術(shù)順利。2 2月月2828日日 一般狀態(tài)、精神狀態(tài)均良好，生命體征平穩(wěn)。鉀、鈉一般狀態(tài)、精神狀態(tài)均良好，生命體征平穩(wěn)。鉀、鈉偏低，偏低，KCl KCl 補(bǔ)充，補(bǔ)充，葛根素葛根素活血對(duì)癥。繼觀。活血對(duì)癥。繼觀。3 3月月1 1日日 8 8：00 00 寒顫、流涕，胃不適、惡心，無嘔吐。兩肺呼吸音粗，寒顫、流涕，胃不適、惡心，無嘔吐。兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音。考慮上呼吸道感染誘發(fā)急性心功可聞及少量濕羅

7、音。考慮上呼吸道感染誘發(fā)急性心功能不全。治療：能不全。治療：ATPATP，COACOA，激素，胃復(fù)安，西地蘭，激素，胃復(fù)安，西地蘭，頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦鈉。舒巴坦鈉。1818：00 00 患者神欠清，呼吸淺快，全身皮膚紫癜，雙瞳孔不等患者神欠清，呼吸淺快，全身皮膚紫癜，雙瞳孔不等 大。告病危。大。告病危。2121：10 10 淺昏迷狀態(tài)，無尿，淺昏迷狀態(tài)，無尿，BPBP測(cè)不出，脈搏微弱，全身紫癜測(cè)不出，脈搏微弱，全身紫癜2323：40 40 停止呼吸，停止呼吸，2323：50 50 死亡。死亡。編輯課件8死亡診斷？：死亡診斷？： 冠心病，急性左心衰；慢支急性發(fā)作；冠心病，急性左心衰；慢

8、支急性發(fā)作； 代謝代謝性酸中毒；性酸中毒； 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓2級(jí)；級(jí)； 2型糖尿病。型糖尿病。鑒定的死因推斷：鑒定的死因推斷： 1. 感染，糖尿病等導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血感染，糖尿病等導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡死亡 2. 糖尿病酮癥酸中毒死亡。糖尿病酮癥酸中毒死亡。 3. 顱內(nèi)血管性紫癜，腦水腫死亡。顱內(nèi)血管性紫癜，腦水腫死亡。鑒定分析：鑒定分析：葛根素注射液葛根素注射液：禁忌禁忌有有出血傾向者慎用出血傾向者慎用。頭孢哌酮：頭孢哌酮：可可引起維生素引起維生素K K缺乏和低凝血酶原血癥缺乏和低凝血酶原血癥。舒巴坦鈉舒巴坦鈉：血小板減少和凝血酶降低血小板減少和凝血酶降低。結(jié)論：結(jié)論：

9、 結(jié)合全身紫癜和瞳孔不等大等癥狀，可能是藥物引結(jié)合全身紫癜和瞳孔不等大等癥狀，可能是藥物引起的腦出血。起的腦出血。編輯課件9例4 女 ，66歲,2011.11.17 “頭痛、頭暈15年，維持性血液透析10天，入住A院; 既往史：腦出血1年，腦梗塞3年； 入院診斷：高血壓III級(jí)；高血壓腎病；慢性腎功能不全； Hb 79g/L，速立菲口服，蔗糖鐵靜滴。面色蒼白，無出汗，自訴腹痛。 晨體溫37.8，CRP偏高，存在炎癥反應(yīng)，給予頭孢美唑靜推（醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間為9時(shí)） 11時(shí)，出現(xiàn)頭皮發(fā)癢，無皮疹，大汗淋漓，BP 90/60mmHg 14：58，宣告死亡 4、皮膚過敏試驗(yàn)、皮膚過敏試驗(yàn)編輯課件10 患

10、方訴訟：患方訴訟：有青霉素及頭孢類藥物過敏史，嚴(yán)重腎功有青霉素及頭孢類藥物過敏史，嚴(yán)重腎功能損害，應(yīng)在皮試后用藥能損害，應(yīng)在皮試后用藥為有頭孢類藥物過敏史者使用頭孢美唑，為有頭孢類藥物過敏史者使用頭孢美唑，導(dǎo)致患者嚴(yán)重藥物過敏休克死亡。導(dǎo)致患者嚴(yán)重藥物過敏休克死亡。編輯課件11分分 析析說明書禁忌癥：（說明書禁忌癥：（1)1)對(duì)該品及其它頭孢菌素類藥過敏者禁用。對(duì)該品及其它頭孢菌素類藥過敏者禁用。（2) 2) 嚴(yán)重腎功能損害，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)給藥劑量及給藥間隔嚴(yán)重腎功能損害，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)給藥劑量及給藥間隔等。等。 1 1、病史有、病史有頭孢克洛緩釋膠囊禁忌頭孢克洛緩釋膠囊禁忌。醫(yī)方仍給頭孢美唑靜推。醫(yī)

11、方仍給頭孢美唑靜推。2 2、腎功能不全一次性、腎功能不全一次性推注推注2g2g頭孢美唑鈉頭孢美唑鈉, ,用量偏大用量偏大，據(jù)當(dāng)時(shí)，據(jù)當(dāng)時(shí)的的肌酐清除率應(yīng)為肌酐清除率應(yīng)為1g/48h1g/48h為宜。其后頭皮發(fā)癢、局部水腫、為宜。其后頭皮發(fā)癢、局部水腫、血壓下降等臨床表現(xiàn)符合藥物過敏反應(yīng)。血壓下降等臨床表現(xiàn)符合藥物過敏反應(yīng)。3 3、引起的藥物過敏，不能排除與其后誘發(fā)心肌梗死、休克、引起的藥物過敏，不能排除與其后誘發(fā)心肌梗死、休克以及死亡之間的因果關(guān)系。以及死亡之間的因果關(guān)系。編輯課件125、兒童用藥、兒童用藥/適應(yīng)癥適應(yīng)癥例例8 8 男男 8 8歲歲 2006.6.9 2006.6.9 因陣發(fā)性

12、腹痛半天，解黃稀便因陣發(fā)性腹痛半天，解黃稀便3 3次伴嘔吐次伴嘔吐3 3次次至至* *中心醫(yī)院就診。體檢：臍周輕壓痛，余無特殊發(fā)現(xiàn)。中心醫(yī)院就診。體檢：臍周輕壓痛，余無特殊發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)檢查報(bào)告：白細(xì)胞血常規(guī)檢查報(bào)告：白細(xì)胞18.218.210109 9/L/L，中性，中性92%92%，大便，大便常規(guī)報(bào)告：粘凍，白細(xì)胞常規(guī)報(bào)告：粘凍，白細(xì)胞6-8/HP6-8/HP。 診斷：胃腸炎？予診斷：胃腸炎？予頭孢他定頭孢他定，胃復(fù)安、思密達(dá)等治療。，胃復(fù)安、思密達(dá)等治療。 6.11 6.11 腹瀉較前好轉(zhuǎn)，至衛(wèi)生院就診，予腹瀉較前好轉(zhuǎn)，至衛(wèi)生院就診，予5%glu+5%glu+慶大霉慶大霉素素8 8萬萬u(

13、80mg)(32kgu(80mg)(32kg量）量）+KCl 0.25g+KCl 0.25g靜滴靜滴2d2d，思密達(dá)。，思密達(dá)。 7.29 7.29 因發(fā)現(xiàn)聽力差因發(fā)現(xiàn)聽力差, , 至五官科醫(yī)院就診，診斷為至五官科醫(yī)院就診，診斷為神經(jīng)神經(jīng)性耳聾性耳聾。小兒小兒 靜滴，一次靜滴，一次2.5mg/kg，每，每12h 1次；或一次次；或一次1.7mg/kg，每，每8h 1次。療程為次。療程為714d 編輯課件13 患方訴訟患方訴訟:1、在患兒腹瀉好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行大便常規(guī)及病原學(xué)檢查的、在患兒腹瀉好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行大便常規(guī)及病原學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)基礎(chǔ)上，對(duì)沒有氨基糖苷類抗生素使用指征沒有氨基糖苷類抗生素使用指征

14、的小兒的小兒盲目使用慶大，造成患兒左耳聽力完全喪失。盲目使用慶大，造成患兒左耳聽力完全喪失。2 2、使用方法錯(cuò)誤，將、使用方法錯(cuò)誤，將1 1日劑量日劑量1 1次靜滴次靜滴，也是導(dǎo)致患兒，也是導(dǎo)致患兒發(fā)生左耳聾的重要因素。發(fā)生左耳聾的重要因素。3 3、醫(yī)方的診療過錯(cuò)行為和患兒左側(cè)耳聾存在著必然的、醫(yī)方的診療過錯(cuò)行為和患兒左側(cè)耳聾存在著必然的、直接的因果關(guān)系，被認(rèn)定構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故。直接的因果關(guān)系，被認(rèn)定構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故。 編輯課件14抗生素使用不當(dāng)案例匯總抗生素使用不當(dāng)案例匯總33%，藥物過敏，藥物過敏33%，特殊群體用藥，特殊群體用藥26%，超劑量，超劑量20%，副作用，副作用20%，

15、聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥13%，適應(yīng)癥，適應(yīng)癥 編輯課件15發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者易感染，應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗菌藥物應(yīng)用過程中的某些誤抗菌藥物應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)區(qū)編輯課件16抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)狀抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)狀1 1抗菌藥物應(yīng)用指針太松，如預(yù)防用藥偏多抗菌藥物應(yīng)用指針太松，如預(yù)防用藥偏多2 2過度應(yīng)用過度應(yīng)用 重復(fù)使用

16、重復(fù)使用 抗生素劑量不當(dāng)，過大劑量使用抗生素劑量不當(dāng)，過大劑量使用 過長(zhǎng)時(shí)間使用過長(zhǎng)時(shí)間使用 過多聯(lián)合使用過多聯(lián)合使用3 3對(duì)抗菌藥物了解不足對(duì)抗菌藥物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌譜抗菌譜 藥代藥效特征藥代藥效特征 毒副反應(yīng)毒副反應(yīng)4 4. . 用藥起點(diǎn)高用藥起點(diǎn)高5 5. . 頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)編輯課件17細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性延誤治療延誤治療浪費(fèi)藥物資源浪費(fèi)藥物資源, ,增加醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群，破壞機(jī)體正常菌群，菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加藥不對(duì)癥，感染加重惡化，藥

17、不對(duì)癥，感染加重惡化，死亡率增加死亡率增加引起藥源性不良反應(yīng)引起藥源性不良反應(yīng), , 輕者感到不適輕者感到不適, , 不便不便, , 重者致殘重者致殘, , 死亡死亡抗菌藥物濫用抗菌藥物濫用后果后果編輯課件18 品種大幅增加，遴選管理難度增加品種大幅增加，遴選管理難度增加 臨床專業(yè)細(xì)化，對(duì)抗生素的用藥知識(shí)不夠全面臨床專業(yè)細(xì)化，對(duì)抗生素的用藥知識(shí)不夠全面 對(duì)細(xì)菌耐藥常識(shí)缺乏對(duì)細(xì)菌耐藥常識(shí)缺乏 藥品流通領(lǐng)域不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重藥品流通領(lǐng)域不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使有效經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使有效 政策法規(guī)的執(zhí)行力度不強(qiáng)政策法規(guī)的執(zhí)行力度不強(qiáng) 臨床用藥知識(shí)培訓(xùn)教育不夠臨床用藥知識(shí)培訓(xùn)教育不夠?yàn)E用抗菌藥物的原濫用抗菌

18、藥物的原因因編輯課件19抗菌藥物抗菌藥物F抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物。病病原的藥物。 F對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用，包括抗生素和人工合成抗菌藥。F是治療細(xì)菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。編輯課件2020感染性疾病的治療感染性疾病的治療病原治療：病原治療：強(qiáng)調(diào)對(duì)病原菌的查找和分離培養(yǎng)，特別是應(yīng)用抗菌藥之前，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)治療一般經(jīng)驗(yàn)治療一般2448h24

19、48h。2.病灶處理：病灶處理：徹底及時(shí)引流；慢性感染灶的異物、壞死組織的清除；破傷風(fēng)傷口的清創(chuàng)等。3.對(duì)癥支持治療：對(duì)癥支持治療：感染性休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血、COPD等嚴(yán)重病情，對(duì)癥治療，緩解癥狀，爭(zhēng)取時(shí)間。4.基礎(chǔ)疾病的治療基礎(chǔ)疾病的治療：院內(nèi)獲得性感染；影響患者免疫系統(tǒng)功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦發(fā)生感染，多為嚴(yán)重和難于控制的感染。編輯課件21臨床合理使用抗菌藥物臨床合理使用抗菌藥物 是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐

20、藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。編輯課件22合理使用抗生素理論要求合理使用抗生素理論要求適應(yīng)適應(yīng)證證細(xì)菌對(duì)細(xì)菌對(duì)藥物藥物劑劑量量給藥給藥方法方法配伍配伍禁忌禁忌療程療程預(yù)防用藥預(yù)防用藥合理合理 絕對(duì)絕對(duì) 敏感敏感正正確確正確正確無無3 37d7d術(shù)前術(shù)前2h2h，術(shù)后術(shù)后3d3d基本基本合理合理相對(duì)相對(duì) 敏感或敏感或中度敏中度敏感感正正確確正確正確無無2 210d10d手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后術(shù)后7d7d不合不合理理無無不敏感不敏感不不妥妥不妥不妥不合不合理理1d10d10d術(shù)前術(shù)前1d1d或術(shù)后或術(shù)后8d8d編輯課件23 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。

21、根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。編輯課件24 對(duì)對(duì)“柔性柔性”問題如診斷與用藥的適宜性、特問題如診斷與用藥的適宜性、特殊用藥人群、聯(lián)合用藥等，臨床藥師則借助殊用藥人群、聯(lián)合用藥等，臨床藥師則借助于于“處方合理性判斷軟件系統(tǒng)處方合理性判斷軟件系統(tǒng)”，結(jié)合臨床，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)行審核。醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)行審核。 對(duì)對(duì)“剛性剛性”用藥問題，如用法用量、配伍禁用藥問題，如用法用量、配伍禁忌、抗菌藥物的分級(jí)管理使用、抗菌藥物使忌、抗菌藥物的分級(jí)管理使用、抗菌藥物使用記錄等由微機(jī)限控或提示。用記錄等

22、由微機(jī)限控或提示。編輯課件25對(duì)對(duì) 策策（一）、抗菌藥物特性（一）、抗菌藥物特性（二）、根據(jù)病原菌（二）、根據(jù)病原菌（三）、機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)（三）、機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)（四）、處方開具合理性實(shí)時(shí)監(jiān)控信息化系統(tǒng)（四）、處方開具合理性實(shí)時(shí)監(jiān)控信息化系統(tǒng)26編輯課件內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑抗 生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物抗菌藥物編輯課件27（一）、抗菌藥物特性（一）、抗菌藥物特性編輯課件28 過去十多年通過動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌過去十多年通過動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗(yàn)已證明只有游

23、離的抗菌藥物才有作用相結(jié)合的試驗(yàn)已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：作用，其殺菌作用有兩種模式： 1.1.濃度依賴性濃度依賴性(Concentration-dependent)(Concentration-dependent)。 2.2.時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性(Time-dependent) (Time-dependent) 。抗生素抗生素PK/PDPK/PD結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究編輯課件29依據(jù)依據(jù)PK/PDPK/PD抗菌藥物分類抗菌藥物分類時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用對(duì)致病

24、菌的殺菌作用取決于峰濃度取決于峰濃度抗菌作用與抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且時(shí)間依賴且PAEPAE或或T1/2T1/2較長(zhǎng)較長(zhǎng) 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素酮內(nèi)酯類、兩性霉素B B、 daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、林可霉素類，林可霉素類，紅霉素、紅霉素、TMP/SMZ惡唑烷酮類、氟胞嘧啶惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)主要參數(shù)AUCAUC0-24

25、0-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要參數(shù)主要參數(shù)T TMICMICAUCAUCMICMIC主要參數(shù)主要參數(shù) T TMIC,MIC, PAE, PAET1/2 T1/2 AUC/MICAUC/MIC濃度依賴性濃度依賴性編輯課件30青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示 詳詢有無過敏史，用前皮試（濃度 500U/ ml，皮注0.050.1ml）。 出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.51 ml，癥狀無改善者，0.5h 后重復(fù)給藥1次，同時(shí)配合其他對(duì)癥治療。 殺菌性抗生素，療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時(shí)間內(nèi)有較高的血藥濃

26、度時(shí)對(duì)治療有利。 若采取靜滴，宜將一次劑量溶于約100ml輸液中，于0.51h 內(nèi)滴完。既可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，又可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。編輯課件31頭孢菌素類頭孢菌素類 抗抗G G+ +球菌球菌 抗抗G G- -桿菌桿菌 酶穩(wěn)定性酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟 編輯課件32頭霉素類頭霉素類 抗菌譜似第抗菌譜似第2代頭孢菌素代頭孢菌素 對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBL（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）菌有效菌有效 對(duì)一些厭氧菌有效對(duì)一些厭氧菌有效頭孢美唑頭孢美唑頭孢西丁頭孢西丁 編輯課件33

27、碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 對(duì)沙雷菌，不動(dòng)桿菌，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對(duì)沙雷菌，不動(dòng)桿菌，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對(duì)脆弱類桿菌活性最強(qiáng)對(duì)脆弱類桿菌活性最強(qiáng) 對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。美洛培南美洛培南u抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小u在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。u用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。亞胺培南亞胺培南編輯課件34氨曲南：氨曲南： 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

28、內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對(duì)對(duì)G-菌作用強(qiáng)菌作用強(qiáng) 對(duì)各種對(duì)各種G+菌、厭氧菌耐藥菌、厭氧菌耐藥 不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少單環(huán)類抗生素單環(huán)類抗生素編輯課件35到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無多無PAEPAE，濃度降至，濃度降至MIC妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那卡那霉素。霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素奈替奈替米星。米星。氨基糖苷類抗生素的耳毒性氨基糖苷類抗生素的耳毒性編輯課件41喹諾酮類抗菌藥物喹諾酮類抗菌藥物 第一代第一代(1962年年

29、) 奈啶酸奈啶酸 僅用于尿路感染。僅用于尿路感染。 第二代第二代(1970年年) 吡哌酸吡哌酸 可用于尿路、腸道可用于尿路、腸道感染。感染。 第三代第三代(1980年年) 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 可用于各系統(tǒng)可用于各系統(tǒng)感染的治療。感染的治療。 新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。編輯課件42氟喹諾酮類的氟喹諾酮類的PDPD特性與給藥方案特性與給藥方案編輯課件43（二）、根據(jù)病原菌（二）、根據(jù)病原菌a、腦膜炎雙球菌：青霉素頭孢三嗪b、肺炎鏈球菌：首選：青霉素G替換：頭孢呋辛 頭孢克羅 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐編輯課件44表、表、 肺炎球菌肺炎的治療肺炎球菌肺炎的治療肺炎球

30、菌的級(jí)別肺炎球菌的級(jí)別 首選抗生素首選抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V， 頭孢唑林、頭孢噻肟頭孢唑林、頭孢噻肟 阿莫西林阿莫西林 頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類 氨芐西林、多西環(huán)素氨芐西林、多西環(huán)素青霉素低耐青霉素低耐 青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H， 克林霉素，克林霉素，MIC 頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林，頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林， 多西環(huán)素多西環(huán)素 0.121ug/ml 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 青霉素高耐青霉素高耐 萬古霉素萬古霉素MIC 1ug/ml 氟喹諾酮類氟喹諾酮類編輯課件45C、金葡菌金葡菌 MSSA(甲氧西林

31、敏感 )首選首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、 慶大霉素慶大霉素 替代：替代：頭孢唑林或頭孢呋辛，頭孢唑林或頭孢呋辛， 克林霉素，克林霉素， 復(fù)方磺胺甲惡唑，復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。氟喹諾酮類。MRSA(耐甲氧西林) l首選：首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星l替代替代(需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類氟喹諾酮類碳青霉烯類碳青霉烯類替考拉寧替考拉寧 編輯課件46d、流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌首選：第2，3代頭孢菌素， 新大環(huán)內(nèi)酯類， 復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。替代：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 編輯課件47e

32、、腸球菌腸球菌尿道感染: 首選 氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。 替換 萬古霉素、氟喹諾酮類。傷口感染，腹腔感染： 首選 氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。 替換 萬古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 首選青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。 替換-萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。編輯課件48e、腸球菌、腸球菌耐萬古霉素腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VREVRE）的治療：）的治療：首選首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁或利耐唑胺 某些菌株對(duì)氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾類敏感，但臨床結(jié)果不定。替換：替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥） 新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素 呋喃妥因（尿道感染）

33、 氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素編輯課件49f f、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌敗血癥，肺炎，腹腔感染敗血癥，肺炎，腹腔感染首選：首選：亞胺培南亞胺培南 3代頭孢菌素代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氟喹諾酮氟喹諾酮 氨曲南氨曲南替換：替換：氨基糖苷類氨基糖苷類 磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑-甲氧芐啶甲氧芐啶 哌拉西林哌拉西林 頭孢吡肟頭孢吡肟編輯課件50g g、大腸桿菌、大腸桿菌敗血癥，腹腔感染，傷口感染敗血癥，腹腔感染，傷口感染首選： 3代頭孢菌素 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶替換： 亞胺培南 氨基糖苷類 氟喹諾酮（耐藥株多） 第 1代或2代頭孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -內(nèi)酰胺酶抑制

34、劑復(fù)合藥編輯課件51大腸桿菌大腸桿菌泌尿道感染泌尿道感染首選：氨芐西林（只限敏感株） 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 氨基糖苷類 頭孢菌素類 抗假單胞青霉素類替換：亞胺培南 氨曲南 氟喹諾酮（耐藥株增多）編輯課件52h、產(chǎn)、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌l碳青霉烯類碳青霉烯類l-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥l頭霉素類頭霉素類l4代頭孢菌素，如頭孢吡肟代頭孢菌素，如頭孢吡肟編輯課件53i、鮑曼不動(dòng)桿菌（肺炎，全身感染）、鮑曼不動(dòng)桿菌（肺炎，全身感染） 首選：首選：亞胺培南亞胺培南 氟喹諾酮氟喹諾酮+/-阿米卡星阿米卡星 氟喹諾酮氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢頭孢他啶或

35、頭孢 哌酮哌酮-舒巴坦舒巴坦 替換：替換： 頭孢吡肟頭孢吡肟 哌拉西林哌拉西林編輯課件54j、銅綠假單胞菌、銅綠假單胞菌敗血癥，肺炎，腹腔感染敗血癥，肺炎，腹腔感染首選：首選：哌拉西林哌拉西林+氨基糖苷類氨基糖苷類替換：替換：氨基糖苷類氨基糖苷類+/-碳青霉烯類碳青霉烯類 或或-頭孢他啶頭孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或頭孢吡肟或頭孢吡肟 或環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星尿道感染尿道感染首選：首選：氨基糖苷類氨基糖苷類 哌拉西林哌拉西林 氟喹諾酮類氟喹諾酮類替換：替換：碳青霉烯類碳青霉烯類 或頭孢他啶或頭孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或頭孢吡肟或頭孢吡肟編輯課件55j、陰溝腸桿菌、陰溝腸桿菌菌血癥和肺炎菌血癥和肺

36、炎首選：首選： 碳青霉烯類碳青霉烯類 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 抗假單胞青霉素類抗假單胞青霉素類替換：替換： 3代頭孢菌素類代頭孢菌素類 或氨曲南或氨曲南 或頭孢吡肟或頭孢吡肟尿道感染尿道感染首選：首選：3代頭孢菌素類代頭孢菌素類替換：替換：抗假單胞青霉素類抗假單胞青霉素類 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 碳青霉烯類碳青霉烯類編輯課件56k、嗜麥芽窄食假單胞菌、嗜麥芽窄食假單胞菌（1）該菌廣泛存在，特別是亞胺培南大量使）該菌廣泛存在，特別是亞胺培南大量使 用后新出現(xiàn)的致病菌；用后新出現(xiàn)的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥，）它以天然的外膜通透性差而廣泛

37、耐藥，（3）治療：替卡西林）治療：替卡西林/克拉維酸克拉維酸+環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸+SMZ/TMP編輯課件57l、軍團(tuán)菌：軍團(tuán)菌：首選：首選：紅霉素或聯(lián)合利福平，紅霉素或聯(lián)合利福平， 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星環(huán)丙沙星，左氧氟沙星替代：替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平 強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平編輯課件58m、厭氧菌：、厭氧菌：首選：首選：甲硝唑，甲硝唑， 克林霉素，克林霉素， -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：替代：替硝唑，替硝唑， 氨芐西林，氨芐西林， 阿莫西林，阿莫西林， 頭孢西丁頭孢西丁編輯課件59n、真菌、真

38、菌首選：首選：氟康唑，兩性霉素氟康唑，兩性霉素B（新型隱球菌，（新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌）念珠菌屬和組織胞漿菌）替代：替代：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(念珠菌，隱球菌念珠菌，隱球菌) 伊曲康唑伊曲康唑(曲霉菌，組織胞漿菌，隱曲霉菌，組織胞漿菌，隱球菌屬，部分念珠菌球菌屬，部分念珠菌)編輯課件60 o、巨細(xì)胞病毒、巨細(xì)胞病毒 首選：首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種球蛋白球蛋白(IVIG)替代：替代：磷甲酸鈉磷甲酸鈉編輯課件61 p、卡氏肺孢子蟲、卡氏肺孢子蟲 首選：首選：復(fù)方磺胺甲惡唑，復(fù)方磺胺甲惡唑， 替代：替代：戊烷脒，戊烷脒， 氨苯砜氨苯砜編輯課件62（三）

39、、（三）、機(jī)體機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)病理生理免疫狀態(tài) 老年患者老年患者 孕婦孕婦 哺乳期婦女哺乳期婦女 新生兒新生兒腎功能減退腎功能減退肝功能減退肝功能減退免疫缺陷患者免疫缺陷患者考慮生理屏障的作用考慮生理屏障的作用編輯課件631 1老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類磷霉素 劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@ 大劑量青霉素易致青霉素腦病編輯課件64 B B類類 C C類類 D D類類 X X類類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利

40、巴韋林 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 慶大霉素 四環(huán)素類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬古霉素 異煙肼 利福平 2 2妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)編輯課件65 3 3哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物 磺胺藥異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等 氯霉素四環(huán)素紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2（2）哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物 青霉素頭孢菌素類：乳汁中濃度較低 氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收編輯課件664 4新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)： 體內(nèi)酶系統(tǒng)

41、不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細(xì)胞外液容積較大 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類 慎用氨基糖苷類氟喹諾酮類 不用氯霉素、磺胺藥編輯課件675 5肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 （1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 （2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物需減量應(yīng)用的藥物(肝、腎雙途徑排泄肝、腎雙途徑排泄) 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮

42、康唑、磺胺類、四環(huán)素類編輯課件686 6腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼利福平強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇-內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷類林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶編輯課件697 7免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用（1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療 （2）盡快明確病原體（3）所選抗菌藥物的要求： 選擇強(qiáng)效、殺菌劑；對(duì)致病菌有高度活性； 在

43、感染部位可達(dá)到有效治療濃度；對(duì)胞內(nèi)微生物有效；毒性低；可采用聯(lián)合療法。（4）足量連續(xù)靜脈給藥（5）積極糾正免疫缺陷 編輯課件708.8.抗菌藥物在不同組織中濃度（抗菌藥物在不同組織中濃度（1 1）骨：克林、林可、磷、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙前列腺 ： 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁： 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、頭孢哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔：大多藥物可入，除包裹積液或膿稠編輯課件71 抗菌藥在抗菌藥在CSFCSF中的濃度中的濃度 腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯氯 青青 鏈鏈 芐星青芐星青 SD 氨芐

44、氨芐 慶大慶大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 紅紅 克拉克拉 拉氧頭孢拉氧頭孢 他定他定 苯苯 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑肟唑肟 頭孢唑頭孢唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 阿莫西林阿莫西林 伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 兩性兩性B 氟康唑氟康唑 西丁西丁 頭孢噻吩頭孢噻吩 甲硝唑甲硝唑 氨曲南氨曲南 氧氟沙星氧氟沙星 美羅培南美羅培南 阿昔洛韋阿昔洛韋 環(huán)丙環(huán)丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 萬古萬古 8.8.抗菌藥物在不同組織中濃度（抗菌藥物在不同組織中濃度（2 2）編輯課件72抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用按抗菌藥的

45、作用性質(zhì)分四類： 第一類：繁殖期殺菌劑第一類：繁殖期殺菌劑, ,如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。諾酮類。 第二類：靜止期殺菌劑第二類：靜止期殺菌劑, ,如氨基苷類、多粘霉素類。如氨基苷類、多粘霉素類。 第三類：快效抑菌劑第三類：快效抑菌劑, ,如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。類。 第四類：慢效抑菌劑第四類：慢效抑菌劑, ,如磺胺藥。如磺胺藥。編輯課件73抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用 第二類與第三類可獲得累加或協(xié)同作用第二類與第三類可獲得累加或協(xié)同作用 第

46、三與第四類可獲得累加作用第三與第四類可獲得累加作用 第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能 藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果編輯課件74抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證 病因未查明的嚴(yán)重感染，多見于有基礎(chǔ)疾病和免疫缺陷者。病因未查明的嚴(yán)重感染，多見于有基礎(chǔ)疾病和免疫缺陷者。 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，見于感染性心內(nèi)膜炎或單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，見于感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。敗血癥等重癥感染。 單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2 2種

47、或種或2 2種以種以上的病原菌感染，常見于胃腸穿孔引起的腹膜炎及胸腹部嚴(yán)上的病原菌感染，常見于胃腸穿孔引起的腹膜炎及胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染。重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染。 長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染，主要見于結(jié)核病、慢性尿長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染，主要見于結(jié)核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。路感染、慢性骨髓炎。 降低藥物毒性，如隱球菌腦膜炎，兩性霉素降低藥物毒性，如隱球菌腦膜炎，兩性霉素B B與氟胞嘧啶合與氟胞嘧啶合用時(shí)抗菌活性增強(qiáng)，前者劑量可相應(yīng)減少。用時(shí)抗菌活性增強(qiáng)，前者劑量可相應(yīng)減少。編輯課件75療程療程 抗菌藥物的療程，因不同感染而異抗菌藥物的療程，因不同感染而異 一般宜用至體溫達(dá)正常、

48、癥狀消退后一般宜用至體溫達(dá)正常、癥狀消退后727296h96h。 敗血癥（血流感染），宜至癥狀消退和遷移性病灶消敗血癥（血流感染），宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后除后12w12w 感染性心內(nèi)膜炎，宜感染性心內(nèi)膜炎，宜46w46w 傷寒，在熱退后傷寒，在熱退后710d710d（總療程（總療程2w2w） 溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎，青霉素的療程不得少溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎，青霉素的療程不得少于于10d10d 布魯菌病，布魯菌病，6w6w或或6w6w以上以上 急性骨髓炎急性骨髓炎6w6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常。，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常。 深部真菌感染，一般深部真菌感染，一般612w612w或更長(zhǎng)或更長(zhǎng)編輯課件76目前提出的若干策略目前提出的若干策略1.1.門門( (急急) )診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用(OPAT)(OPAT)策略策略2.2.輪換治療策略輪換治療策略3.3.策略性換藥或循環(huán)用藥策略策略性換藥或循環(huán)用藥策略4.4.降階梯治療策略降階梯治療策略5.5.短程治療策略短程治療策略編輯