手部皮膚特點(diǎn)及手部健康問(wèn)題應(yīng)對(duì)措施

1、    手部皮膚特點(diǎn)及手部健康問(wèn)題應(yīng)對(duì)措施    何春燕 覃葉萍 宋坪 摘要關(guān)注手部衛(wèi)生及手部健康問(wèn)題是預(yù)防疾病、控制感染的重要環(huán)節(jié)，特別是新型冠狀病毒流行期間，手部健康尤為重要。手部基礎(chǔ)護(hù)理包括加強(qiáng)防護(hù)，減少刺激，使用潤(rùn)膚劑。而針對(duì)皮膚疾病，如刺激性接觸性皮炎以外用療法為主，手部濕疹、汗皰疹及掌跖膿皰病可采用內(nèi)服外用等多種療法。本文旨在探討手部皮膚的常見(jiàn)問(wèn)題及相應(yīng)處理措施，為手部皮膚的護(hù)理和常見(jiàn)疾病治療提供思路。關(guān)鍵詞手部皮膚;護(hù)理;刺激性接觸性皮炎;手部濕疹;汗皰疹;掌跖膿皰病中圖分類號(hào)r322.99    文獻(xiàn)標(biāo)志碼a 

2、;   文章編號(hào)1008-6455（2021）01-0172-05characteristics of hand skin and countermeasures to related problemshe chun-yan， qin ye-ping， song ping（department of dermatology， guang 'anmen hospital， china academy of chinese medical sciences， beijing 100053，china）abstract： pay attention to hand hygiene

3、and hand health problems are important links to prevent diseases and control infection， especially during the epidemic period of covid-19， hand health is particularly important.basic hand care includes enhanced protection， reduced irritation， and the use of emollients. and for skin diseases， such as

4、 irritant contact dermatitis， external therapy is mainly used， hand eczema，pompholyx（dyshidrotic eczema） and palmoplantar pustulosis can be used for internal and external  treatments. the purpose of this paper is to explore the common problems of hand skin and the corresponding treatment measur

5、es， so as to provide ideas for the care of hand skin and the treatment of common diseases.key words： hand skin;care;irritant contact dermatitis;hand eczema; pompholyx/ dyshidrotic eczema;palmoplantar pustulosis手部皮膚在外界暴露時(shí)間長(zhǎng)，刺激物接觸幾率大，較其他部位更易受病毒微生物等侵害，生活工作上又對(duì)手部護(hù)理重視程度不高，易在醫(yī)療人員、工人等群體形成健康隱患。然而國(guó)內(nèi)外鮮少有針對(duì)手部皮膚

6、生理、病理特點(diǎn)專門研究的文獻(xiàn)，以及對(duì)手部疾病及護(hù)理內(nèi)容的論述。本文旨在研究手部皮膚的基本特征，并對(duì)具體護(hù)膚方案展開(kāi)綜述。1  手部皮膚的生理特點(diǎn)與其他部位相比，手部皮膚結(jié)構(gòu)及功能大體相同，其不同主要體現(xiàn)在手掌的差異。一則掌跖部皮膚無(wú)毛發(fā);二則掌跖部皮膚明顯厚于手足背部皮膚，其屏障吸收功能最差;三則皮脂腺在掌跖面缺如1-2。vela-romera等2發(fā)現(xiàn)掌跖部皮膚表皮層的細(xì)胞數(shù)量和大小均大于非掌跖部。非掌跖部皮膚中黑素細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞含量較高，而掌跖部皮膚中默克爾細(xì)胞、膠原含量較高。彈性纖維在手背皮膚中更為豐富。yamaguchi等3則驗(yàn)證了人類掌跖皮膚中的黑素細(xì)胞密度比非掌跖部位低

7、5倍。與非掌跖成纖維細(xì)胞相比，掌跖成纖維細(xì)胞顯著抑制黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)和色素沉著。這一現(xiàn)象可能與dkk1的表達(dá)有關(guān)，yamaguchi等證實(shí)掌跖部位成纖維細(xì)胞dkk1通過(guò)降低wnt路徑上-catenin的表達(dá)來(lái)抑制黑素細(xì)胞的黑色素分泌功能，從而造成掌跖部位色素缺乏，而該基因在非掌跖部位并不表達(dá)。手部出汗有差異，與汗腺密度、激活汗腺數(shù)量等相關(guān)。手背平均密度約207個(gè)/平方厘米，掌指面約699個(gè)/平方厘米，掌心約306個(gè)/平方厘米，machado證實(shí)在加熱運(yùn)動(dòng)中，掌指面的出汗明顯多于掌心，掌指面出汗量等同于手背，并認(rèn)為掌指面汗腺密度較高可能是掌指面出汗高于掌心的原因4。amano等5則認(rèn)為出汗的差異主

8、要由激活汗腺數(shù)量變化造成的。不同刺激狀態(tài)出汗也不同，iwase等6認(rèn)為大腦精神出汗中心控制掌跖皮膚出汗，而熱中心控制非掌跖皮膚的出汗。心理刺激如情緒緊張會(huì)導(dǎo)致掌心出汗明顯7，而在外界刺激如加熱時(shí)并不顯著4。細(xì)胞代謝過(guò)程中，所有生物體都會(huì)自發(fā)產(chǎn)生超微弱光子輻射（ultra-weak photon emission）。生物體暴露在外源性因素下會(huì)導(dǎo)致氧化過(guò)程和超微弱光子輻射的增強(qiáng)。rastogi等8通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在自發(fā)狀態(tài)和過(guò)氧化氫誘導(dǎo)下，手背側(cè)表皮細(xì)胞超微弱光子輻射都低于手掌側(cè)表皮細(xì)胞，提示與手掌表皮細(xì)胞相比，手背表皮細(xì)胞代謝活性更高。2  手部皮膚健康的影響因素2.1 職業(yè)：不同職業(yè)的手

9、部健康狀態(tài)存在一定差異性，而從事醫(yī)療、美發(fā)、環(huán)衛(wèi)及面包坊等9-12工作對(duì)手部健康的影響尤為顯著。2.2 環(huán)境：環(huán)境因素中，潮濕環(huán)境工作（wet work）對(duì)手部皮膚的健康影響大。潮濕環(huán)境工作可被定義為工人每班將手浸入液體中或戴密閉手套超過(guò)2h，或每班洗手大于20次的活動(dòng)。behroozy等12-14認(rèn)為潮濕環(huán)境工作是職業(yè)性手部皮炎的主要危險(xiǎn)因素，暴露其中會(huì)對(duì)健康造成不良影響。2.3 季節(jié)：冬季溫度和濕度較低，手部經(jīng)常暴露其中易受影響。engebretsen等15發(fā)現(xiàn)冬季手部皮膚天然保濕因子（natural moisturizing factor，nmf）水平高于夏季。這可能是皮膚對(duì)自然環(huán)境的適

10、應(yīng)性改變。2.4 清洗溶劑2.4.1 含非酒精類抑菌材料清潔劑：日常生活中使用含有抑菌材料的清潔劑洗手較為流行，但反復(fù)洗手會(huì)出現(xiàn)干燥、皸裂及紅斑等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚表面金黃色葡萄球菌含量增加。fuku等16觀察41名健康女性志愿者手部使用含非酒精類抑菌材料清潔劑，結(jié)果顯示使用后皮膚干燥增加，但未導(dǎo)致脫屑或皸裂，也未增加經(jīng)表皮失水率或降低角質(zhì)層保濕能力。2.4.2 酒精或含酒精清潔劑：美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布的手部衛(wèi)生實(shí)踐指南，建議用無(wú)水酒精產(chǎn)品、抗菌或非抗菌肥皂以及水交替洗手方案17。13項(xiàng)臨床研究比較了衛(wèi)生保健人員使用含酒精的洗手液（alcohol-based hand rubs ，abh

11、r）與肥皂和水的抗菌效果，認(rèn)為用abhr18比用傳統(tǒng)溫和肥皂洗手耐受性更好，greenaway等19也認(rèn)為abhr和醫(yī)護(hù)人員遵守手部衛(wèi)生指南對(duì)于預(yù)防感染傳播很重要。近來(lái)年，甲型流感、新冠病毒肺炎等傳染性疾病趨于常態(tài)化，使用abhr更能滿足現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境和日常生活對(duì)預(yù)防疾病的需求。3  手部皮膚常見(jiàn)問(wèn)題3.1 一般皮膚問(wèn)題：人體皮膚具有屏障作用，當(dāng)表皮受損，屏障功能被破壞，可使皮膚干燥、粗糙，失去彈性和光澤20。而新冠肺炎大流行期間過(guò)度的手部衛(wèi)生清潔不僅會(huì)導(dǎo)致手部皮膚病如濕疹患病率增加，破壞的皮膚屏障更可能會(huì)為新冠病毒入侵途徑21。3.1.1  干燥、皸裂、脫屑：受環(huán)境因素影響

12、，天寒時(shí)皮膚血管收縮，汗液和皮脂分泌減少，皮膚易干燥脫屑。人為因素如肥皂過(guò)量洗滌或長(zhǎng)時(shí)間接觸高溫?zé)崴?，可破壞屏障，致皮膚干燥脫屑，久則角化皸裂。秋冬季節(jié)氣候干燥，皮膚也易皸裂。3.1.2 破潰糜爛：生活或工作中，手部過(guò)多暴露于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及有害物質(zhì)中，則會(huì)導(dǎo)致皮膚破潰皸裂，重則糜爛。3.1.3 色素沉著：在對(duì)皮膚造成損害的因素中，紫外線輻射被認(rèn)為是最有害的22。手部皮膚長(zhǎng)期暴露在外，累計(jì)暴曬時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，皮膚過(guò)多接受紫外線輻射，則易致色素沉著。3.1.4 皮膚老化：皮膚老化包括內(nèi)外兩種因素，內(nèi)在因素多受遺傳因素、細(xì)胞新陳代謝、激素等過(guò)程的影響23，隨著年齡增長(zhǎng)，皮膚屏障功能減弱、代謝能力下降，膠原

13、和彈性蛋白合成減少，皮膚彈性降低，出現(xiàn)皮膚老化。而外在因素主要包括紫外線暴露、污染、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)及吸煙等24，其中由紫外線誘導(dǎo)的皮膚老化稱為光老化25。3.2 常見(jiàn)皮膚疾?。菏植科つw在人為、環(huán)境等因素影響下，可表現(xiàn)為多種損害，其中以刺激性接觸性皮炎、手部濕疹、汗皰疹及掌跖膿皰病最為常見(jiàn)。3.2.1 刺激性接觸性皮炎（irritant contact dermatitis，icd）：是由刺激性物質(zhì)摩擦或累計(jì)暴露引起的皮膚病，嚴(yán)重可致角質(zhì)層受損，皮膚屏障破壞。我國(guó)一線新冠肺炎醫(yī)護(hù)人員報(bào)告了手部衛(wèi)生導(dǎo)致皮膚損傷的高發(fā)情況。在湖北省434名醫(yī)護(hù)人員中，74%每天清洗雙手次數(shù)超過(guò)10次，其中76.

14、6%報(bào)道手部皮膚損傷并有皮炎癥狀26。接觸刺激物后臨床癥狀多表現(xiàn)為紅斑、水皰、糜爛等損害，皮損境界清，分布不對(duì)稱，多發(fā)于暴露處，手部最常見(jiàn)。若接觸物刺激性強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)紅腫、水皰、糜爛，重則出現(xiàn)壞死和潰瘍。3.2.2 手部濕疹（hand eczema，he）：是一種常見(jiàn)過(guò)敏性炎性皮膚病，發(fā)作時(shí)患者較為痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并可能對(duì)工作和生活產(chǎn)生負(fù)面影響27。尤其在新冠病毒肆行期間，過(guò)度使用消毒劑和頻繁洗手可能會(huì)使其患病率顯著增高。erdem 等28對(duì)107名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎病房醫(yī)護(hù)人員he患病率為50.4%，而此前的he患病率12%50%。本病臨床癥狀多樣，皮損境界不清，分

15、布對(duì)稱，急性期以丘疹、水皰和滲出為主，慢性期以鱗屑、角化、結(jié)痂和皸裂為主要癥狀。其中有5%7%的慢性手部濕疹（chronic hand eczema，che）患者病情嚴(yán)重，因皮損反復(fù)，遷延不愈，可持續(xù)3個(gè)月以上或每年復(fù)發(fā)兩次以上，患者常常存在抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，臨床較為關(guān)注。3.2.3 汗皰疹（pompholyx; dyshidrotic eczema）：是一種復(fù)發(fā)性皮膚病，為濕疹的一種特殊類型，表現(xiàn)為瘙癢性水皰、紅斑，多發(fā)于手、足的外側(cè)。汗皰疹與接觸過(guò)敏、藥物不良反應(yīng)、艾滋病毒感染等致病因素相關(guān)，此外，壓力、吸煙、長(zhǎng)時(shí)間使用防護(hù)手套可能導(dǎo)致疾病加重29。3.2.4 掌跖膿皰病 （palmo

16、plantar pustulosis，ppp）：是一種慢性膿皰性皮炎，以紅斑、鱗屑、膿皰、苔蘚樣化和非正常脫皮為主要臨床表現(xiàn)，常累及手掌和足底，其病因和病理生理目前尚不清楚30-31，benzian等32研究表明ppp的嚴(yán)重程度與早發(fā)性疾病有關(guān)，多發(fā)于女性，吸煙人群患病率更高。因此，戒煙干預(yù)可能有益于本病。4  手部應(yīng)對(duì)護(hù)理措施4.1 基礎(chǔ)護(hù)理4.1.1 加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)：日常生活中主動(dòng)養(yǎng)成手部護(hù)理意識(shí)，如在接觸污物后及時(shí)洗手;定期修剪指甲;合理飲食，戒煙戒酒;適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高肌表防御力。4.1.2 減少雙手局部刺激：雙手與外界環(huán)境接觸較其他部位更為密切，因此生活中應(yīng)盡量避免過(guò)度刺激，

17、如：搔抓、反復(fù)擦洗、長(zhǎng)時(shí)間肥皂水泡洗、接觸化纖羊毛織品等;冬季應(yīng)注意御寒保暖，夏季注意防曬;工作勞動(dòng)時(shí)佩戴手套。4.1.3 使用潤(rùn)膚劑：無(wú)論寒冷干燥的季節(jié)，還是局部受到過(guò)度刺激后，均可局部涂抹潤(rùn)膚劑，尤其是老年人，以保護(hù)皮膚屏障免受進(jìn)一步損傷。4.2 常見(jiàn)手部皮膚病的應(yīng)對(duì)措施4.2.1 icd：本病在醫(yī)療人員、環(huán)衛(wèi)工、美發(fā)師等人群中普遍存在，其臨床診療可參考手部濕疹中的刺激性濕疹，治療以使用潤(rùn)膚劑為主。von等33使用兩步護(hù)膚法（日常保護(hù)手霜和快速修復(fù)手霜）管理職業(yè)性icd，能夠防止皮膚損傷和支持皮膚恢復(fù)。williams等34證實(shí)醫(yī)療保健中經(jīng)常使用潤(rùn)膚劑可防止皮炎生成。在手部護(hù)理產(chǎn)品中添加植

18、物提取物也越來(lái)越廣泛，然而溶解度和生物利用度限制了此類產(chǎn)品的應(yīng)用。研究顯示姜黃素（curcumin，cur）、白藜蘆醇（resveratrol，res）治療色素沉著和icd有效。shrotriya等35-36分別將cur、res包裹到固體脂質(zhì)納米顆粒中，使其易于局部給藥，解決了溶解度低和生物利用度低的難題。甜杏仁油脂肪酸含量高，保濕和潤(rùn)膚性強(qiáng)，多被用來(lái)治療濕疹和銀屑病等，zeichner等37用甜杏仁油配伍潤(rùn)膚劑治療手部皮炎。因此，經(jīng)常使用潤(rùn)膚劑可能成為防治icd的有效方法。4.2.2 he：2009年diepgen等發(fā)行的手部濕疹治療指南，論述了he的流行病學(xué)、分類、臨床特點(diǎn)、鑒別診斷、臨床

19、診斷及預(yù)防措施等，其治療包括局部治療和系統(tǒng)用藥38。近年來(lái)he治療除紫外線治療、口服及外用藥物外，還包括聯(lián)合療法。 紫外線治療：brass等39將60例he患者隨機(jī)分為補(bǔ)骨脂素加紫外線a（psoralen-ultraviolet a，puva）和窄譜中波紫外線b（narrowband ultraviolet b，nb-uvb）兩組，衡量標(biāo)準(zhǔn)是患者12周內(nèi)達(dá)到清除/幾乎清除的醫(yī)生總體評(píng)估（physician's global assessment，pga）評(píng)分情況。結(jié)果兩組23例患者完成了評(píng)估，puva組13例患者達(dá)到清除/幾乎清除，nb-uvb組7例達(dá)到清除/幾乎清除。表

20、明puva和nb-uvb都可降低he的嚴(yán)重程度。 口服藥物治療：tha?i等40給予631例患者口服阿維a 30mg/d，結(jié)果29.8%的患者在第24周達(dá)到了清除/幾乎清除的pga評(píng)分。平均生活質(zhì)量評(píng)估在第24周有所提高。可見(jiàn)阿維a可改善重度che患者的生活質(zhì)量。christoffe等41回顧了102例患者應(yīng)用環(huán)孢素的療效，發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素治療3個(gè)月后有效率為62.9%，對(duì)復(fù)發(fā)性水皰性he的治療效果較好。 外用藥物治療：局部強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇激素是治療he的主要手段，近年來(lái)不少學(xué)者也嘗試了其他類型的外用藥，如：外用卡泊三醇軟膏雖被廣泛用于銀屑病，但在脂溢性皮炎42、白癜風(fēng)43

21、等皮膚病中也有一定療效。juntongjin等44讓受試者雙手隨機(jī)分配外用卡泊三醇軟膏或地塞米松軟膏8周，結(jié)果顯示兩種治法平均手部濕疹嚴(yán)重程度指數(shù)都降低了75%;治療結(jié)束時(shí)，大約70%受試者反饋外用卡泊三醇側(cè)手部皮損癥狀改善75%以上;不良反應(yīng)表現(xiàn)為輕度結(jié)痂和干燥。證實(shí)外用卡泊三醇軟膏治療he安全且有效。近年來(lái)，學(xué)者們除了探究激素、類固醇等藥物的臨床療效，一些具有藥食同源功效的食材也成為關(guān)注焦點(diǎn)。例如膠體燕麥片作為一種天然產(chǎn)品，具有屏障保護(hù)、保濕、抗炎、舒緩等作用，sobhan等發(fā)現(xiàn)外用膠體燕麥片乳膏可改善che患者的嚴(yán)重癥狀45。 聯(lián)合治療：阿維a聯(lián)合外用皮質(zhì)類固醇：cheon

22、等46對(duì)107例che患者分別用口服阿維a聯(lián)合外用皮質(zhì)類固醇和單用阿維a治療，結(jié)果聯(lián)合治療組pga、復(fù)發(fā)率等治療成功率均明顯高于阿維a組，且復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異。亦有臨床試驗(yàn)表明口服阿維a配合外用潤(rùn)膚劑治療he有效，但多數(shù)研究未能達(dá)到50%的治療成功率;光照聯(lián)合外用卡泊三醇軟膏：juntongjin等47安排18例受試者一只手使用308nm準(zhǔn)分子光照射+外用卡泊三醇軟膏;另一只手僅局部外用卡泊三醇軟膏。聯(lián)合治療側(cè)平均he嚴(yán)重程度指數(shù)值及治療結(jié)束時(shí)瘙癢評(píng)分下降幅度均高于單藥治療側(cè)。因此308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合局部外用卡泊三醇軟膏可作為治療che的一種替代療法。4.2.3 汗皰疹：本病治療以皮質(zhì)類固醇

23、為主，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、光化學(xué)療法免疫抑制劑、維甲酸類也有一定療效;若頑固難愈，可將皮質(zhì)類固醇與免疫抑制劑聯(lián)合使用，皮內(nèi)注射肉毒桿菌毒素也作為新型治療方案;對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的患者，放射治療可能是一種選擇48。另有學(xué)者采用升級(jí)版光療法及口服奧昔布寧療法，為臨床治療汗皰疹提供參考價(jià)值。ikumi等49用新研制的紫外線a1發(fā)光二極管（ultraviolet a light-emitting diodes， uvaled）照射裝置治療汗皰疹有較好的療效。與puva相比，這種uvaled療法不用浸泡手掌，也不使用光敏劑8-甲氧補(bǔ)骨脂素，治療后也無(wú)需避免陽(yáng)光照射。已有學(xué)者證實(shí)出汗與汗皰疹有一定的內(nèi)在聯(lián)系

24、50-51，奧昔布寧臨床多用于治療多汗癥，主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)拮抗m3毒扁豆堿乙酰膽堿受體亞型來(lái)降低尿液排出量。markantoni等52-53使用奧昔布寧治療汗皰疹取得了一定療效，為臨床治療提供了新思路。但使用奧昔布寧的缺點(diǎn)是患者依從性差，且可能存在口干、便秘、頭痛和尿潴留等副作用。4.2.4 ppp：本病局部治療有效的有皮質(zhì)類固醇、維生素d衍生物、維甲酸（retinoids，re）和潤(rùn)膚劑。光療包括puva、nb-uvb、準(zhǔn)分子光療法、光動(dòng)力療法均可用于ppp的治療。系統(tǒng)治療最常用的是re，環(huán)孢素或甲氨蝶呤等免疫抑制劑和生物制劑也是治療選擇54。在huang等55的調(diào)查中，93.9%的ppp患者接

25、受了有效的局部皮質(zhì)類固醇治療，60.6%的患者接受了系統(tǒng)用藥。5  小結(jié)手部皮膚與其他部位皮膚存在差異，職業(yè)、環(huán)境、季節(jié)以及接觸不同溶劑等都會(huì)對(duì)手部皮膚產(chǎn)生影響，導(dǎo)致手部皮膚出現(xiàn)問(wèn)題。加強(qiáng)手部皮膚生理病理研究，宣傳手部皮膚正確護(hù)理措施，可以預(yù)防手部皮膚疾病的發(fā)生。近年來(lái)，隨著天然藥物的發(fā)展，學(xué)者們逐漸將目光投向植物提取物的研究，但臨床相關(guān)報(bào)道寥寥無(wú)幾，因此，存在廣闊的研究空間及應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)1arin mj，mueller fb.keratins and their associated skin disordersj.eur j dermatol，2007，17（2）：123-

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