椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折

1、椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折作者：海涌陳志明彭軍吳繼功馬華松鄒德威【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松摘要：目的分析椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床和影像 學(xué)結(jié)果，評(píng)價(jià)其臨床效果。方法本組43例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均接受經(jīng) 皮椎體球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)。其中男19例，女24例；年齡5685歲，平均682 歲。本組共61個(gè)椎體骨折，其中單椎體26例，兩椎體骨折11例，三椎體骨折4 例，四椎體骨折2例。椎體骨折部位t7l5。術(shù)后對(duì)患者的疼痛、日常功能以及 影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行了分析。結(jié)果所有患者隨訪1 a以上，平均188個(gè)月(12"36 個(gè)月)。平均vas評(píng)分由術(shù)前86到術(shù)后23和最終隨

2、訪27(p< 0001), oswestry 評(píng)分由術(shù)前55到術(shù)后30和最終隨訪35(p<001)o手術(shù)椎體前、中柱平均高度由 術(shù)前的1220 到術(shù)后的2538 mm和最終隨訪2636 mm。脊柱矢狀位后凸畸形改 善平均99。(43一22。)，隨訪丟失平均16。(08一17。)。4例發(fā)生骨水泥滲漏，但 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。最終隨訪時(shí)有3例患者發(fā)生3個(gè)臨近節(jié)段椎體壓縮骨折。結(jié) 論球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)可有效恢復(fù)骨質(zhì)疏松性骨折椎體的高度、迅速緩解 疼痛、改善病人的功能，明顯減少骨水泥的滲漏率，是一種安全、有效的治療方法。關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；微創(chuàng)后凸成形術(shù)abstract: o

3、bjective to analyze the cl inical and radiographic results of kyphoplasty for the treatment of osteoporobe vertebra compressive fracture method fortythree patients with osteoporotie vertebral compressive fractures were treated with kyphoplastythere were 19 male and 24 female with an average age of 6

4、82 years (ranged, 5685 years) thefractures included 61 vertebrae totally and there were single vertebra fractures in 26 cases, double in 11 cases, triple in 4 cases and quadricfractures in 2 cases respectivelythe levels of fractures ranged from t7 to l5the pain, daily function and radiographic resul

5、ts were compared preand postoperatively result all patients were followed up for at least one year (1236 months,averaged,188 months) vas pain score improved f rom86 preoperatively to 23 postoperatively and was 27 at last follow uposwestry score improved from 55 preoperatively to 30 postoperatively a

6、nd was 35 at last follow upthe heights of an ter ior and middle column of the vertebrae increased from 1220 mm to 2538 mm and was 2636 mm at last foilow upthe average correction of kyphosis was 99 degree and 16 degree of correction lost at last follow upfour patients had cement leakage without adver

7、se eventthree patients developed three adjacent level fractures at last follow up conclusion kyphoplasty for the treatment of osteoporotie compressive vertebra fracture can restore the height of fractured vertebra, achieve immediate pain rel ief and functional improvement as we 11 as minimize the in

8、cidence of cement leakagekyphoplasty is a safe and effective method for treating osteoporotic vcfkey words: osteoporosis; vertebra compressive fracture; minimum invasive kyphoplasty老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折(vcf)可導(dǎo)致脊柱后凸畸形，引起疼痛，從而降 低病人的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。對(duì)此類骨折，傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床休息、 藥物鎮(zhèn)痛、支具外固定等，這會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步脫鈣疏松，形成惡性循環(huán)。而理 想的治療是既解決骨

9、折引起的疼痛，同時(shí)又糾正骨折所導(dǎo)致的脊柱畸形。逹囊擴(kuò) 張椎體后凸成形術(shù)是近幾年新開展的一種微創(chuàng)技術(shù)1,本院自2002年10月一2004 年5月共完成椎體后凸成形術(shù)43例61個(gè)椎體，取得了良好的臨床療效。1資料與方法11 一般資料本組43例61個(gè)椎體，均診斷為骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折，臨床疼痛節(jié)段與 mri檢查相符，除外椎體后壁骨折，無脊髓和神經(jīng)受損的癥狀和體征，并對(duì)保守 治療無效。蘿中男19例，女24例；年齡56-85歲，平均682歲；最后受傷距手 術(shù)時(shí)間3 d"8個(gè)月，平均43個(gè)月。其中單椎體壓縮骨折26例，兩椎體骨折11 例，三椎體骨折4例，四椎體骨折2例。椎體骨折部位t7l5。1

10、2手術(shù)方法病人俯臥于可透x線的手術(shù)床上，腹部懸空，全部采用局麻，t10以下采用 經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根置入球囊，t10以上采用經(jīng)椎弓根外途徑穿刺。按標(biāo)準(zhǔn) kyphoplasty操作步驟完成手術(shù)(圖1)。其中35個(gè)椎體采用單側(cè)穿刺,26個(gè)椎體 采用雙側(cè)穿刺。13相關(guān)測量方法以骨折椎體為中心，拍攝手術(shù)前、后站立位脊柱正、側(cè)位x線片，分別測量 脊柱的矢狀位序列和傷椎的高度。脊柱的矢狀位序列用cobb法測量，即測量傷椎 上一椎體上終板的平行線與下一椎體下終板的平行線的夾角，若骨折椎體不相鄰， 分別測量每個(gè)傷椎的cobb角；若骨折椎體相鄰，則將所有的傷椎作為一個(gè)整體測 量一個(gè)cobb角。測量手術(shù)前后傷椎的前高

11、和中柱的高度，并測量傷椎上下緊鄰的 兩個(gè)正常椎體的前高和中柱的高度，取兩者的平均值作為傷椎的預(yù)期高度。計(jì)算 測量的傷椎的前高和中柱的高度與預(yù)期高度的百分比。14臨床效果評(píng)價(jià)病人手術(shù)前后均進(jìn)行疼痛視覺評(píng)分（vas: 0-10, 0為無痛，10為最痛）和 oswestry功能評(píng)分，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（t檢驗(yàn)），p< 005認(rèn)為有顯著性差異。 所有病人術(shù)后均進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1、3、6、12、18、24、36個(gè)月，內(nèi)容包括vas 和oswestry評(píng)分以及脊柱x線片，本組隨訪時(shí)間平均為1戲個(gè)月（12-36個(gè)月）。2結(jié)果本組患者均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均每節(jié)段42 （30 52）min?；颊呔?術(shù)

12、后平均3d下地活動(dòng)，除多節(jié)段患者采用塑料外固定支具保護(hù)3周之外，其余 未行外固定保護(hù)。21并發(fā)癥情況本組無術(shù)中、術(shù)后死亡及神經(jīng)或脊髓損傷情況的發(fā)生。有4例共4個(gè)椎體出 現(xiàn)骨水泥滲漏（111%）, 1例向后滲漏至椎管，3例滲漏至椎體側(cè)方，但均未出現(xiàn) 臨床癥狀。無感染、血管栓塞等其他并發(fā)癥發(fā)生。22椎體高度及矢狀位序列變化術(shù)前傷椎前高為預(yù)期值的62%,中柱高為預(yù)期值的64%,手術(shù)后前高恢復(fù)到 預(yù)期值的85%,中柱高恢復(fù)到預(yù)期值的86%,最后隨訪時(shí)前高為預(yù)期值的80%, 中柱高為預(yù)期值的83% （表1）,具體平均高度由術(shù)前的1220 mm到術(shù)后的2538 mm 和最終隨訪2636 mm。手術(shù)前后前高

13、和中柱高的變化均有顯著性差異（p<001）, 而最后隨訪時(shí)椎體高度的變化與術(shù)后無顯著性差異（p>05）（圖2）。表1手術(shù)前后 及最后隨訪時(shí)椎體高度的變化（略）脊柱矢狀位畸形平均改善99° （4322。），最后隨訪時(shí)丟失約16° （0817。）（表2）。其中有兩個(gè)椎體，由于骨折已超過1 a,手術(shù)前后矢狀位畸形 改善均不到5。具體到不同的部位，胸椎有38個(gè)椎體，術(shù)后后凸平均改善109° ; 腰椎23個(gè)椎體，術(shù)后前凸平均改善81。，手術(shù)前后脊柱矢狀位畸形的變化有顯 著性差異（p<001）（圖3）。表2脊柱矢狀位畸形（平均cobb角）改善情況（略）2 3

14、術(shù)后功能變化所有病人術(shù)后第2d都可下地活動(dòng)，vas評(píng)分術(shù)前平均為86,術(shù)后為23,最 后隨訪為27,手術(shù)前后有顯著性差異（p< 0001）o其中有13例完全無痛（302%）, 12分有12例（279 %）, 23分有14例（326 %）,另2例（47 %）為34分。 oswestry評(píng)分由術(shù)前的55到術(shù)后的30,最后隨訪為35,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異（p <001）。3討論疼痛性骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的治療方法有：保守治療（臥床休息、藥物鎮(zhèn) 痛、支具外固定等）、開放手術(shù)、椎體成形術(shù)和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)。保守治 療方法不能解決脊柱的畸形，病人常常存在較長時(shí)間的腰背痛。開放手術(shù)目前多

15、用于伴有神經(jīng)、脊髓損傷的病例，由于骨質(zhì)疏松，常易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗1。椎 體成形術(shù)通過經(jīng)皮穿刺向傷椎內(nèi)注入低粘性的骨水泥，它僅僅將傷椎在畸形位進(jìn) 行固定，可以解決病人的疼痛，但不能解決脊柱的畸形，同時(shí)骨水泥滲漏的發(fā)生 率也較高2。椎體后凸成形術(shù)是一種微創(chuàng)的治療疼痛性vcf的有效方法。它通過向骨折椎 體內(nèi)插入一可擴(kuò)張的氣囊，使椎體復(fù)位，矯正后凸畸形，并在椎體內(nèi)形成一空腔, 使骨水泥易于注入，減少了骨水泥滲漏的發(fā)生率3。lieberman等4和garfin 等5報(bào)道了 300多例繼發(fā)于骨質(zhì)疏松的vcf應(yīng)用椎體后凸成形術(shù)治療的早期臨 床效果，其在恢復(fù)椎體的高度、減輕病人的疼痛和改善病人的功能等方面都是有

16、 效的。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，手術(shù)后傷椎的高度、脊柱矢狀位序列都有明顯的 改善。術(shù)后病人的vas評(píng)分、oswestry評(píng)分都較術(shù)前有顯著性差異，而且這種結(jié) 果，在最后隨訪時(shí)仍然得以保持。椎體后凸成形術(shù)是一種安全的手術(shù)方法，本研究組中沒有器械相關(guān)性并發(fā)癥, 有4例發(fā)生了骨水泥滲漏（111%）,但沒有引起臨床癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn) 低于椎體成形術(shù)。所有患者都在局麻下進(jìn)行手術(shù)操作，均可以耐受并安全完成了 手術(shù)。作者認(rèn)為，在局麻下操作，可以及早發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏所致的相關(guān)并發(fā)癥， 并且也降低了全麻有可能引起的老年人常見的肺部并發(fā)癥。關(guān)于后凸成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間，仍然有較多的爭論，傷后何時(shí)進(jìn)行手術(shù)才能夠 較

17、好的糾正后凸畸形。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，傷后半年之內(nèi)在傷椎進(jìn)行擴(kuò)張手術(shù)，仍 然有矯正畸形的可能。本組中多發(fā)骨折的病例，多數(shù)是骨折先后發(fā)生，新鮮和陳 舊骨折同時(shí)存在。這樣的患者接受kyphoplasty,只要穿刺準(zhǔn)確，球囊置入的位 置適當(dāng)（盡可能位于椎體的中央部分）、施加撐開擴(kuò)張力時(shí)采取反復(fù)、均勻和多次 的原則，仍然可以獲得滿意的矯正（圖4）。對(duì)于較新鮮的骨折，為了減少患者和 手術(shù)醫(yī)師放射線的照射時(shí)間，通常會(huì)首先采取單側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張的方法，椎弓根 穿刺點(diǎn)略向外側(cè)偏移，同時(shí)加大外展角度，這樣使穿刺中點(diǎn)盡可能靠近椎體的中 心線甚至略微穿過中線。這樣當(dāng)置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，球囊會(huì)向?qū)?cè)骨質(zhì)疏松的 方向滑移，這

18、樣就可以通過單側(cè)穿刺而達(dá)到整個(gè)椎體擴(kuò)張的目的，也減少了醫(yī)患 雙方的射線照射量。當(dāng)然于術(shù)中需要隨時(shí)觀察椎體擴(kuò)張的情況，如果單側(cè)擴(kuò)張不 理想，仍然需要進(jìn)行對(duì)側(cè)的穿刺、球囊置入和擴(kuò)張，以便獲得理想的矯正?？傊?，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)可有效恢復(fù)椎體的高度，迅速緩解疼痛、改 善病人的功能，明顯減少骨水泥的滲漏率，是一種安全、有效的治療方法。本研 究通過比較研究接受椎體后凸成形術(shù)患者手術(shù)前后的臨床和影像學(xué)結(jié)果，證實(shí)了 上述的結(jié)論。但目前所有的研究都只是早期臨床結(jié)果，尚需大量長期、對(duì)照性研 究，以更客觀地評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值，尤其是對(duì)相鄰節(jié)段椎體的影響。參考文獻(xiàn)：burton aw,rhines ld,mendel e.vertebroplasty and kyphoplasty:a comprehensive review j . neurosurg focus,2005,18 (3):19.2truumees e,hi 1ibrand a, vaeearo ar. percutaneo