新經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)2003

1、percutaneous nephrooperationp n o夏夏 焱焱 森森+概述：概述：+ 經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)percutaneous nephrooperation,p n o, 包括三部分：包括三部分：+經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)percutaneous nephrostomy.p c n+經(jīng)皮腎穿刺（碎石）術(shù)經(jīng)皮腎穿刺（碎石）術(shù)+percutaneous nephrolithtomy,p n l+經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)+percutaneous nephrobiopsy, p n b p c n徑路一般是由第十二肋下側(cè)后方皮膚、后腹壁、腎實質(zhì)及擬定的腎盞

2、進(jìn)入集合系統(tǒng)，然后置管引流尿液的一種技術(shù)和治療手段。p n l是通過p c n所創(chuàng)設(shè)的通道，經(jīng)由x線熒光透視監(jiān)控或腎鏡直視之下，借助取石或碎石器械達(dá)到去除結(jié)石，解除梗阻的一種技術(shù)和治療手段。p n b徑路一般是在背部第十二肋緣下0.51.0公分，距脊柱中線6.57.5公分處，穿刺至腎臟下極實質(zhì)內(nèi)，即至腎下盞到下極邊緣的中點或腎外緣內(nèi)1.0公分處的腎實質(zhì)內(nèi)，然后通過特制的切割或抽吸針具，獲取組織，進(jìn)行活體組織檢查的一種診斷技術(shù)。p n o萌芽於四十年初期，1944年，alwall曾試行在腎臟病患者中作pnb,然而pno應(yīng)用於臨床則是五十年代初期p c n的問世為goodwin所開創(chuàng)。1955年，

3、goodwin首次采用trocar技術(shù)作了p c n的初步工作。1965年，bartley率先采用x線熒光透視引導(dǎo)seldinger法穿刺。1976年，pederson引入超聲穿刺技術(shù)。p n l的發(fā)展過程大致可分為x線熒光取石技術(shù)，腎鏡直視取石技術(shù)和超聲、液電等碎石技術(shù)三個階段。1976年，fernstrom等最先報道通過pcn所創(chuàng)設(shè)的通道在x線熒光透視下套石成功。5年后，alken等試行在腎鏡直視下取石技術(shù)，同時初步顯示了超聲碎石pvl在pnl中的 重要作用。1983年,clayman等又在pcl中應(yīng)用液電碎石ehl獲得成功。此后便發(fā)展、提高。p n b於五十年代初應(yīng)用於臨床。我國學(xué)者們在

4、開展p n b方面起步較早，1958年趙魁丹、周慧英等即報道了p n b的臨床應(yīng)用。+詳細(xì)了解腎臟的解剖位置，腎內(nèi)血管供應(yīng)、分布及腎盞間彼此相互關(guān)系是成功施行pno的必要前提。穿刺至腎實質(zhì)或由腎實質(zhì)穿刺進(jìn)入擬定的腎盞至集合系統(tǒng)內(nèi)，務(wù)必詳細(xì)了解腎臟的血管供應(yīng)及其分布以避免血管損傷。 示意圖1 （下頁） 腎血管的解剖腎血管的解剖： 圖圖3a. 圖圖3b 圖圖4a. 圖圖4b圖圖6圖圖7*1、腎臟是腹膜后位器官，其冠狀切面與人冠狀切面后方成30 40角.*2、由第十二肋上穿刺可能損傷胸膜,而第十二肋上穿刺應(yīng)嚴(yán)禁采用.*3、穿刺徑路應(yīng)由brodel切線處腎實質(zhì)腎盞漏斗結(jié)合處進(jìn)入集合系統(tǒng)。*4、穿刺后組

5、腎盞不易損傷進(jìn)入前組腎盞的通道， 反之亦然。（一）pcn必備器1、導(dǎo)引系統(tǒng)：超聲或x線熒光透視導(dǎo)引裝置。2、pcn器械。3、引流導(dǎo)管。1、c臂的x光機(jī)。2、腎鏡。3、取石器械部分：可分為硬性和可曲性兩類。4、碎石器械部分：汽壓彈道碎石機(jī)（ems），鈥激光碎石機(jī)，swiss lithoclas master等。5、其他：如壓力灌注泵等。1、menghini型穿刺針（圖8）2、jru-cut型穿刺針（圖9ab）適應(yīng)癥： 1. 解除上尿路梗阻和感染。 2. 姑息性經(jīng)皮尿流改道。 3. 治療膀胱以上尿瘺或輸尿管狹窄。 4. 術(shù)前腎功能評估。 5. pnl的術(shù)前準(zhǔn)備。 1. 出血性素質(zhì) 2. 極度肥胖或

6、嚴(yán)重脊柱后凸畸形。 3. 高位腎伴有肝大或脾大。 4. 小的腎內(nèi)型或分枝型腎盂。 5. 腎血管瘤。 6. 缺血性心臟疾患。 7. 嚴(yán)重高血壓。 8. 未經(jīng)糾正的糖尿病。+血、尿常規(guī)化驗，凝血功能測定，抗生素止血藥應(yīng)用等。+1、麻醉選擇：單純pcn可局麻，擬行pnl準(zhǔn)備者，常需過硬外麻醉或全麻。+2、體位：一般選擇完全俯臥或患側(cè)墊高30俯斜位。+3、穿刺方法及要領(lǐng)：+穿刺方法一般常用seldingel法或jrocal needle法。穿刺點的位置是腋后線與第十二交點以下2公分或稍偏內(nèi)，穿刺路徑應(yīng)是皮膚至收集系統(tǒng)的最短距離。+如選擇完全俯臥位，穿刺針應(yīng)與手術(shù)臺成4550進(jìn)針（示意圖10）；1. 出

7、血2. 感染3. 引流管脫落或不通4. 鄰近臟器損失1、血尿。2、引流管。3、換管。4、感染。五、pnl（pcnl）（一）適應(yīng)癥：1、體瘦身健，直徑1公分以下的孤立結(jié)石，位于輕度積水的腎盂或擴(kuò)張的腎盞。2、較大的腎盂或鹿角狀結(jié)石。3、eswl術(shù)后殘留結(jié)石或未被粉碎的結(jié) 石。4、對于孤立腎或馬蹄腎等結(jié)石，應(yīng)由有經(jīng)驗者操作。 （二）禁忌癥：1、出血性素質(zhì)。2、急性感染或腎結(jié)核。3、極度肥胖或嚴(yán)重脊柱后凸畸形。4、高位腎伴有肝大或脾大。5、小的腎內(nèi)型或分枝型腎盂。6、腎血管瘤。7、缺血性心臟疾患。8、嚴(yán)重高血壓。9、未糾正的糖尿病。10、安裝心臟起博器而術(shù)中需要激光碎石ll等 （三）術(shù)前準(zhǔn)備：1、血

8、、尿常規(guī)化驗，尿液的細(xì)菌培養(yǎng)，凝血功能測定等。2、胸部平片、kub平片和ivp檢查。3、抗生素及止血藥應(yīng)用。4、配血備用。5、膀胱鏡逆行插入輸尿管導(dǎo)管。6、術(shù)前、術(shù)中給予利尿劑并輸液150200ml/h,加大泌尿量，以保證視野清晰。 （四）、手術(shù)方法及步驟：（四）、手術(shù)方法及步驟： 麻醉后，先取截石位行術(shù)例輸尿管逆行插管，在取俯臥位。由輸尿管注入造影劑，在c臂x光機(jī)的定位下，選取1012肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)確定穿刺點，穿刺成功后，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至f14 16， 留置相應(yīng)的pele-away鞘，建立經(jīng)皮通道后采用wolf硬鏡（f8-9.8）直視下，采用氣壓彈道碎石機(jī)（或）其他

9、碎石動力系統(tǒng)擊碎結(jié)石，同時利用灌注泵和逆行導(dǎo)管內(nèi)的高壓脈沖水流沖擊碎石，較大的結(jié)石碎石可用異物鉗夾出。術(shù)后常規(guī)留置f56雙j管和f1416腎盂造瘺管。術(shù)后1-2天復(fù)查kub平片，了解手術(shù)效果。1. 出血2. 感染3. 結(jié)石殘留4. 引流管脫落或不通5. 鄰近臟器損傷1.出血2.結(jié)石殘留3.引流管脫落或不通4.感染適應(yīng)癥；適應(yīng)癥；1. 腎病綜合癥腎病綜合癥2. 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病3. 急性發(fā)作的腎小管急性發(fā)作的腎小管間質(zhì)疾病間質(zhì)疾病4. 原因不明的蛋白尿原因不明的蛋白尿5. 腎移植反應(yīng)：有下列情形者可考慮作腎移植反應(yīng)：有下列情形者可考慮作pnb: 6. 急性腎炎綜合癥急性腎炎綜合癥1. 終末期腎臟疾患2. 對側(cè)腎功能不良3. 孤立腎或?qū)?cè)已切除腎臟者4. 多囊腎或腎臟囊性病變5. 腎腫瘤6. 腎臟感染性病變7. 肝腎綜合癥8. 腎血管瘤9. 惡性不能控制的高血壓10. 出血性素質(zhì)11. 嚴(yán)重 貧血，血容量不足，心功能不全者1. 仔細(xì)詢問病史，了解有無出血傾向2. 做好解釋工作，消除病人恐懼心理，取得 術(shù)中密切配合3. 作好血、尿常規(guī)，凝血功能等檢查；如有可能作kub +ivp檢查1. 血尿：占穿刺病例的血尿：占穿刺病例的88 90 %2. 腎周血腫：發(fā)病率腎周血腫：發(fā)病率0.51.5 %3. 腰痛腰痛4. 低血壓低血壓5. 少尿少尿6. 感染感染7. 腎盂撕裂：穿刺位置過高