骨科常用整理

1、骨科常用資料整理康國鋒 2009.6.6頸椎前路手術(shù)的并發(fā)癥 1、植骨不融合椎間植骨平均23個月骨性融合，故術(shù)后需用頸托制動3個月。若術(shù)后半年頸椎側(cè)位片仍顯示植骨間有裂隙更清晰，頸椎過伸、屈側(cè)位片提示節(jié)段不穩(wěn)，則為植骨不融合。 2、植骨塊脫出 3、椎間盤切除不合理 4、植骨區(qū)感染 術(shù)后45天若有傷口疼痛、腫脹、頸活動發(fā)僵及高熱，應(yīng)及時檢查傷口是否感染并及時處理； 5、脊髓損傷：器械直接損傷及體位、震蕩性脊髓損傷； 6、神經(jīng)損傷：神經(jīng)根、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)損傷； 7、椎動脈損傷； 8、氣道通氣障礙

2、及繼發(fā)性腦損害； 9、術(shù)式不當(dāng)； 10、食道損傷： 由于拉鉤時引起。胸腰椎前路手術(shù)入路指征 有五大指征： 1、 椎體腫瘤； 2、 椎體的爆裂骨折，骨折塊突入椎管大于1/2（提示后縱韌帶破裂）； 3、 腰1以上節(jié)段的椎間盤摘除或后縱韌帶骨化灶清除后需植骨； 4、 胸腰段陳舊性壓縮性骨折導(dǎo)致脊髓前方受壓者； 5、 椎體結(jié)核病灶清除需植骨。腰骶部移行椎的分類 腰骶部移行椎是脊柱發(fā)生過程中一種十分常見的分節(jié)異常，主要表現(xiàn)為末節(jié)腰椎的一側(cè)或兩側(cè)橫突增大、并與骶骨形成不完全或完

3、全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化） 腰骶部移行椎的分類：按照Castellvi等標(biāo)準(zhǔn)分4個類型： 型 橫突發(fā)育異常：橫突肥大呈三角形，其寬度超過19mm。再根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為A和B兩個亞型； 型 不完全腰（骶）化：橫突肥大，形狀類似骶骨翼，與骶骨相接觸形成關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。再根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為A和B兩個亞型； 型 完全腰（骶）化：橫突與骶骨發(fā)生骨性融合。單側(cè)融合為A型，雙側(cè)融合為B型。 型 混合型：雙側(cè)橫突肥大，一側(cè)與骶骨相接觸為型表現(xiàn)，另一側(cè)與骶骨形成骨性融合為型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥 1、 原則上，60歲以上的老年人，膝關(guān)節(jié)

4、X線片上有嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，因關(guān)節(jié)有畸形和/或?qū)\縮、不穩(wěn)定而發(fā)生顯著疼痛、站立或行走功能障礙者，都是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥者；2、手術(shù)的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。根據(jù)病人的病情、年齡、職業(yè)、體重、精神狀態(tài)等情況，確定手術(shù)適應(yīng)癥；3、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他一些非化膿性關(guān)節(jié)病的后期；4、4060歲的男性骨關(guān)節(jié)炎患者，如果必須從事體力勞動，適于行截骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。同樣年齡的類風(fēng)關(guān)患者，由于疼痛和畸形而活動障礙，為改善生活質(zhì)量，也是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥； 5、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后，用特殊假體

5、作人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全髖關(guān)節(jié)置換指征選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時應(yīng)考慮： 1、全身健康狀況：有無心臟、肺、腦系統(tǒng)的并發(fā)癥，能否承受手術(shù)； 2、年齡：目前有放寬手術(shù)年齡的趨勢； 3、職業(yè)：對強(qiáng)體力勞動者。最好不行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 4、病人要求：原則上以解除疼痛，糾正畸形，改進(jìn)功能為目的； 5、髖部骨質(zhì)質(zhì)量； 指征：首先解除髖關(guān)節(jié)疼痛，其次是改進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能； 1、陳舊性股骨頸骨折：頭臼均已破壞并疼痛，影響功能者； 2、股骨頭缺血性壞死：包括外傷性、特發(fā)性、可的松式酒精中毒引起的股骨頭缺血性壞死；、期可行頭頸部鉆孔減壓、

6、粗隆區(qū)旋轉(zhuǎn)截骨等手術(shù)，對于、期股骨頭缺血性壞死，股骨頭已塌陷、變形、髖臼已有破壞者，可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 3、退行性骨關(guān)節(jié)炎：多見于老年人，對于有嚴(yán)重疼痛的骨關(guān)節(jié)炎，人工股骨頭置換效果不佳，應(yīng)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎：多見于較年輕的患者，由于： 1）、不可耐受的髖部疼痛或因強(qiáng)直而活動嚴(yán)重受限； 2）、髖關(guān)節(jié)的畸形常引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形； 3）、由于髖部關(guān)節(jié)囊及肌肉等軟組織攣縮和纖維化，關(guān)節(jié)活動范圍小，病人雖然年齡較輕，但其生理年齡老化應(yīng)放寬年齡限制，提早行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 5、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直：髖關(guān)節(jié)痛是

7、最主要的手術(shù)指征。單側(cè)髖關(guān)節(jié)生理位置強(qiáng)直而無疼痛者不是手術(shù)指征；未完全骨性強(qiáng)直的髖關(guān)節(jié)，而有疼痛及畸形的可行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 6、慢性髖關(guān)節(jié)脫位：主要包括先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼發(fā)育不良以及因創(chuàng)傷感染導(dǎo)致的陳舊性脫位；髖關(guān)節(jié)半脫位并有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病人疼痛或失去功能，45歲以上的患者可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 7、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例，包括截骨術(shù)后，頭頸切除術(shù)后以及雙杯人工股骨頭及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病例。再置換手術(shù)的主要指征是髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動度差或為了調(diào)節(jié)肢體長度并不是手術(shù)適應(yīng)癥，而進(jìn)行再置換的手術(shù)指征是： 1）、假體松動引起的髖關(guān)節(jié)疼痛； 2

8、）、假體柄部折斷； 3）、假體脫位，手法復(fù)位失敗者； 4）、假體造成髖臼磨損而致中心性脫位并有疼痛者；手術(shù)造成假體柄穿出股骨干者，如無疼痛者是手術(shù)相對適應(yīng)癥； 8、骨腫瘤：位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤，如：骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，如病變波及大粗隆，則應(yīng)用特制的人工髖關(guān)節(jié)。痛風(fēng)的診治一、概念因嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病。主要表現(xiàn)為，血尿酸升高，反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，以第一跖趾關(guān)節(jié)常見，關(guān)節(jié)周圍有單鈉尿酸鹽沉積。 二、發(fā)病機(jī)制尿酸升高是標(biāo)志，但非所有痛風(fēng)患者都尿酸升高；正常人血尿酸指標(biāo)：男性：5.75mg/dl（城市），5.

9、58 mg/dl（農(nóng)村）；女性：4.67 mg/dl（城市），4.48 mg/dl（農(nóng)村）；兒童：3.54.0 mg/dl。當(dāng)男性血尿酸7.0 mg/dl，女性6.0mg/dl時，有痛風(fēng)形成。 三、臨床表現(xiàn)分四個階段： 1、無癥狀的高尿酸血癥期；2、急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期；3、痛風(fēng)發(fā)作間隙期；4、慢性期。 表現(xiàn)為：1、 有痛風(fēng)的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎是常見癥狀；2、 第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)的常見關(guān)節(jié)部位（占75%），其次膝關(guān)節(jié)占27%；  3、 多在夜間發(fā)作，劇痛而驚醒，類似脫臼樣疼痛；4、&

10、#160;受累關(guān)節(jié)常紅、腫、熱、痛；類似靜脈栓塞炎、蜂窩組織炎；5、 痛風(fēng)發(fā)作，痛如脫臼樣疼痛；有時不治療，3-7天后也可消退，關(guān)節(jié)處有脫皮現(xiàn)象，治療數(shù)月、數(shù)年后可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作癥狀步步增加； 6、 間隙期無癥狀，關(guān)節(jié)液穿刺抽吸有單鈉尿酸鹽（MSU），以此可明確診斷； 7、 X線檢查：急性期無異常征象，在慢性期或發(fā)作期可有骨質(zhì)缺損、圓形囊腫、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄；四、實驗室檢查 1、 關(guān)節(jié)液查到有MSU； 2、 血尿酸水平升高，但不能作為診斷依據(jù)； 3、 MSU形態(tài)為結(jié)晶狀或針形；五、治療&#

11、160;1、 急性期預(yù)防再次發(fā)作及痛風(fēng)石的形成 常用秋水仙堿（抑制PMN）+非鑿體類消炎藥（NSAID）：秋水仙堿片劑即刻1.0mg po st ,23小時后以0.5 mg po st，有疼痛緩解或胃腸癥狀出現(xiàn)后停藥；或注射秋水仙堿3 mg iv st，然后每日注射1.5 mg iv（注意防止溢出到靜脈，而出現(xiàn)組織壞死）。2、 目前比較安全方法首選NSAID，年齡較大患者關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇類藥物（甲基強(qiáng)的松龍）；3、 預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石：小劑量

12、秋水仙堿0.5 mg，每日一次，同時用丙磺舒0.5 mg，每日二次，別嘌呤醇10 mg，每日二次；4、 飲食可幫助尿酸排出。椎弓不連與脊柱滑脫癥  Wlilan1854年首先提出脊柱滑脫癥表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不連又稱椎體峽部裂。 Wiltse分類法： 度、發(fā)育不良型 為骶1上關(guān)節(jié)突或腰5椎弓有先天缺損； 度、峽部型 病變在關(guān)節(jié)突間部（峽部），其又分為三類 1.關(guān)節(jié)突間部的應(yīng)力性骨折，骨折部有骨質(zhì)吸收； 2.關(guān)節(jié)突間部的延長，但仍完全無骨折； 3.關(guān)

13、節(jié)突間部的急性骨折。 度、退變型 繼發(fā)于長期存在的退變性關(guān)節(jié)炎，因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤的不穩(wěn)定性而發(fā)生滑脫； 度、創(chuàng)傷型 椎弓根、椎板和關(guān)節(jié)突（不包括關(guān)節(jié)突間部）的急性骨折； 度、病理型 繼發(fā)于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病損）。神經(jīng)損傷的5度分類法 神經(jīng)損傷的5度分類法 1950年 Sunderland提出神經(jīng)損傷5度分類法： 性質(zhì) 常見病因 臨床表現(xiàn) 預(yù)后  早期手術(shù)縫合或神經(jīng)度 神經(jīng)完全斷裂 非常嚴(yán)重?fù)p傷 神經(jīng)所支配

14、的功能完全喪失 移植術(shù)，但術(shù)后不一 定恢復(fù)  度 僅神經(jīng)外膜連續(xù)存在， 嚴(yán)重牽拉傷， 神經(jīng)所支配的功能完全喪失 同上 余全部斷裂 注射性損傷   度 神經(jīng)內(nèi)膜損傷，束膜、 較重外傷 感覺運動不同程度障礙， 手術(shù)或保守，但功能 外膜均正常 Tinel征陽性 的恢復(fù)不完全 度 軸索中斷，神經(jīng)內(nèi)、 閉合性牽拉 感覺運動不同程度障礙， 功能恢復(fù)完全，每天&

15、#160;束、外膜均正常 損傷 Tinel征陽性 約恢復(fù)1-1.5mm  度 神經(jīng)布分區(qū)域發(fā)生傳 止血帶性麻痹 多為運動肌麻痹，很少有感 一過性損傷，3個月 導(dǎo)阻滯，神經(jīng)連續(xù)性 周末綜合證等 覺功能障，無Tinel征 內(nèi)完全恢復(fù)脊柱的三柱理論 1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。 Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。 前柱：前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前部；

16、60;中柱：后縱韌帶、椎體的后1/2、椎間盤的后部； 后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。 1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。 法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但任燃主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎(chǔ)。目前，骨折分類主要應(yīng)用Denis和Ferguson的

17、分類方法。繼發(fā)性腰椎狹窄癥  繼發(fā)性腰椎狹窄癥也稱獲得性腰椎狹窄癥。 一、病因 后天致病因素：退變、外傷、失穩(wěn)、畸形、新生物、炎癥及其他因素。例如：創(chuàng)傷、退變、畸形性骨炎、脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、腫瘤、腰突癥、脊柱滑脫、醫(yī)源性腰椎狹窄癥。 二、分類 1、 中央椎管狹窄； 2、 側(cè)隱窩狹窄； 3、 神經(jīng)根管狹窄； 4、 混合性狹窄。三、病理變化 1、椎體后緣骨質(zhì)增生、脊后韌帶肥厚骨化、椎間盤突出等導(dǎo)致中央管前后徑變小或側(cè)隱窩狹窄； 2、關(guān)節(jié)突肥大導(dǎo)致側(cè)隱窩

18、狹窄； 3、椎弓根短縮或內(nèi)聚造成椎管矢狀徑或橫徑狹窄； 5、 椎間隙狹窄，盤黃間隙卡壓神經(jīng)根，神經(jīng)根扭曲； 6、 硬膜外病變，粘連、囊腫。 四、臨床表現(xiàn) （一）、癥狀 1、 年齡大于40歲； 2、 中央型椎管狹窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放射痛，神經(jīng)性間隙性跛行； 3、 側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄有放射痛癥狀，為持續(xù)痛，可放射至腿部。（二）、體征 1、 少有； 2、 晚期出現(xiàn)感覺、運動、反射減退。 五、診斷 X

19、線片上：正位：兩側(cè)椎弓根之間距離小于18MM，椎管狹窄；側(cè)位：椎板后緣到椎板與脊突交界處的距離小于13MM，椎管狹窄。 六、治療 根據(jù)狹窄的不同以減輕不穩(wěn)定，重建椎體穩(wěn)定性。惡性骨腫瘤保肢的指征  一、手術(shù)指征： 1、 首先病灶解剖上是局限的，可通過擴(kuò)大切除術(shù)祛除原發(fā)病灶（B以下）； 2、 患者愿意接受化療（需18個月，每月一次）； 3、 重建的肢體功能優(yōu)于截肢后假肢的功能。 二、相對反指征： 1、 腫瘤病理性骨折，瘤細(xì)胞擴(kuò)散到組織外； 2、 青

20、少年骨骺未成熟，尤其當(dāng)腫瘤切除范圍包括下肢長骨生長板，要有可延長假體。 三、絕對反指征： 當(dāng)腫瘤侵蝕到骨外組織無法進(jìn)行大塊切除的。 四、保肢術(shù)方法： 1、 關(guān)節(jié)融合術(shù)； 2、 遺體關(guān)節(jié)移植術(shù)； 3、 瘤段滅活在移植術(shù)； 4、 金屬假體置換術(shù)； 5、 遺體+金屬復(fù)合假體； 6、 小腿旋轉(zhuǎn)成形術(shù)骨盆骨折的分類  Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性提出分類：（一）：A型：穩(wěn)定骨折 A1型：不影響骨盆環(huán)完整的骨折，如骨盆邊緣撕脫骨折。 

21、A2型：移位較小的穩(wěn)定骨折，如一側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨縱形骨折、單純髂骨翼骨折（Duverney）。 A3型：未波及骨盆環(huán)的骶骨和尾骨橫斷骨折。（二）：B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折 B1型：分離型骨折，僅髂骨外旋不穩(wěn)。 B2型：側(cè)方擠壓損傷，半側(cè)骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)。 B3型：雙側(cè)B型骨折。（三）：C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折 C1型：單側(cè)損傷失穩(wěn)。 C2型：雙側(cè)損傷失穩(wěn)。一側(cè)為C型，對側(cè)為B型損傷。 C3型：雙側(cè)C型骨折。臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型損傷。 頸椎不穩(wěn)的特殊X線測量方法  頸椎不穩(wěn)癥的病因：&

22、#160;1、先天性發(fā)育異常2、局部炎癥3、解剖因素（超過椎管矢狀徑的1/3）4、外傷5、血供因素6、其他（頸椎退行性變、手術(shù)、腫瘤等）上頸椎不穩(wěn)的X片特點：對上頸椎不穩(wěn)者除常規(guī)X正側(cè)位片外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)： 1、 開口位（以頸1、2為中心的正位點片） 2、 頸1、2為中心的側(cè)位屈曲點片 除觀察有無顱底凹陷癥、頸椎有無先天性畸形及測繪顱底各條連線（常用的有Mc Gregor線 、Chamberlain 線、Fischgold 線和Metzger線）外，尚應(yīng)測量寰齒間的前后距離以判定有無寰樞脫位并推斷有無脊髓受壓。

23、（正常情況下，寰椎前弓后下緣與齒狀突前緣的間距ADI為23mm女性偏小，前屈時稍寬，仰伸時則窄，如超過4 mm屬異常。亦可同時測量寰椎后弓前緣與齒狀突后緣的間距（SAC），并求出兩者比值即齒狀突后方椎管比率。 3、 其他 在正常情況下齒狀突后方椎管比率占62%63%，小于則表示異常。 下頸椎不穩(wěn)的X片特點：對下頸椎不穩(wěn)者除常規(guī)X正側(cè)位片、斜位片外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)拍過伸及過屈動力性側(cè)位片，可清晰的顯示出椎節(jié)移位的方向及程度。頸椎及腰椎失穩(wěn)癥的X線表現(xiàn) （一）、頸椎失穩(wěn)癥： X平片：骨刺 真空 椎間隙狹窄 動力性拍片

24、：椎體間角度11°，相對移位3.5 mm，以體重1/3重牽引下椎間隙1.7 mm。（二）、腰椎椎管狹窄癥：X平片見 1、橫徑18 mm（雙椎弓根之間的距離）；矢狀徑18 mm。 2、造影劑時10 mm。（三）、寰枕不穩(wěn)： Powers比例：成人5 mm不穩(wěn)；小兒10 mm不穩(wěn)。（四）、腰椎不穩(wěn)診斷： 1、 有多發(fā)性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活動受限，臥床休息或腰圍固定后癥狀可減輕。有時腰椎輕微活動可出現(xiàn)“卡住”并伴疼痛。 2、 腰椎前部或后部結(jié)構(gòu)有

25、破壞。 3、 腰椎過伸及過屈位X片示椎體滑移3mm。骨腫瘤的X線診斷  骨腫瘤X線二次定性 1、良惡性； 2、細(xì)胞學(xué)定性。 一、良惡性腫瘤的定性 1、軟組織腫塊影； 2、骨膜反應(yīng)； 3、皮質(zhì)連續(xù)性（良性腫瘤皮質(zhì)是連貫的，但可膨脹；惡性腫瘤皮質(zhì)破壞，連續(xù)性中斷）； 4、髓腔（良性較干凈）。 惡性腫瘤破壞和修復(fù)同時進(jìn)行，密度高的說明惡性度低。二、細(xì)胞學(xué)定性 年齡大的可為轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)型腫瘤多發(fā)生20歲以下，根據(jù)部位來決定細(xì)胞學(xué)定期。 1、骨骺線附近 骨骺線生

26、長活躍，過度生長，表示良性；腫瘤無抑制生長，表示惡性； 1）、破骨性骨巨細(xì)胞瘤；2）、軟骨性軟骨肉瘤； 2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生長； 3、干骺端遠(yuǎn)端，纖維性腫瘤偏心生長；脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn) Frankel五級評定方法（1969年） A B C D E A：損傷平面以下感覺及運動消失；  B：損傷平面以下感覺存在（僅存某些骶區(qū)感覺）,運動喪失； C：損傷平面以下感覺存在,無效運動（即無有用功能存在）,肌力小于3級；  D：損傷平面

27、以下感覺存在,有效運動,肌力大于3級，可扶拐行走； E：感覺及運動正常，大小便功能良好，病理反射存在。 A級（完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5（鞍區(qū)）無任何運動及感覺功能保留； B級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5（鞍區(qū)）有感覺功能保留，但無任何運動功能保留； C級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但脊髓損傷神經(jīng)平面以下有一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級； D級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，且脊髓損傷神經(jīng)平面以下至少有一半的關(guān)鍵肌肌力大于、等于3級； E級（正常）：感覺和運動

28、功能正常。不完全損傷定義：感覺不完全損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮或脊髓損傷運動平面以下三個節(jié)段以上殘存有運動功能。肱骨外髁骨折的分類 肱骨外髁骨折也稱肱骨小頭骨骺骨折，約占小兒肘部骨折的10%20%一、 骨折線位置分類（Milch分類）型：骨折線近側(cè)起于外側(cè)干骺端，向內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)小頭滑車溝抵滑車，骨折線穿過外髁骺板和骨骺中心。較穩(wěn)定。型：骨折線始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但不穿過骨骺顯露骨骺的骨化中心，止于滑車溝間關(guān)節(jié)面。此型十分不穩(wěn)定。二、 骨折移位分類（Rulherford分類）型：不完全骨折，形成關(guān)節(jié)軟骨絞鏈，允許肘關(guān)節(jié)有一定的外側(cè)成角，一般會愈合，骨折穩(wěn)定。型：

29、外髁完全骨折，但最初的外側(cè)移位很少。骨折塊向近側(cè)、外側(cè)、旋轉(zhuǎn)移位，可能發(fā)生延遲愈合或不愈合。型：完全骨折，骨塊向外移位，并作180°的旋轉(zhuǎn)，除非復(fù)位，否則不愈合。三、 X線分類（Badelon分類） 型：無移位骨折。 型：可見骨折線，有輕度移位。 型：移位大于2mm。 型：移位嚴(yán)重，骨折緣完全分離。骨性關(guān)節(jié)炎的診斷    一、應(yīng)用Kellgren和Lawrence的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將骨性關(guān)節(jié)炎分為五級： 0級：正常； 級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅； 級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間

30、隙可疑變窄； 級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變； 級：大量骨贅 ，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。二、病因骨性關(guān)節(jié)炎與年齡有關(guān)，40歲以下較少，女性男性；與性激素及種族有關(guān)，白人髖關(guān)節(jié)炎17%-25%，黑人則為1%-4%；肥胖是膝骨關(guān)節(jié)炎最重要的危險因素，肥胖與骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性在于增加了關(guān)節(jié)的負(fù)重，導(dǎo)致軟骨退化；關(guān)節(jié)急性或重度損傷也是發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的一個危險因素。Barton骨折的概念及分類 1838年Barton J.R.描述過一種腕關(guān)節(jié)半脫位伴隨橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的骨折。Barton骨折很少見，目前一般將橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣、掌側(cè)緣

31、骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者統(tǒng)稱Barton骨折。其分為兩型：1、前緣（掌側(cè)緣）2、背緣（后緣）。 1、Barton背緣骨折 多為跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨沖擊橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣造成骨折。骨折塊三角形，包括了關(guān)節(jié)面的1/3，腕關(guān)節(jié)呈半脫位狀。牽引下易于復(fù)位，通常復(fù)位后以短臂石膏托固定于腕關(guān)節(jié)中立位，以防止再移位，應(yīng)避免固定于掌屈位。4周后去固定，活動關(guān)節(jié)。 如果有不穩(wěn)定傾向或再移位時，應(yīng)考慮手術(shù)治療，螺釘或克氏針內(nèi)固定。 2、Barton前緣骨折 多為摔倒時手背著地，應(yīng)力延腕骨沖擊橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)緣造成骨折。其骨折塊較小，可按Smith骨折方法

32、復(fù)位，或手術(shù)以托狀鋼板內(nèi)固定。Maisonneuve骨折 一、定義：該骨折1840年由法國醫(yī)師Maisonneuve首先報道，系指內(nèi)踝骨折（或三角韌帶斷裂），下脛腓韌帶損傷合并有腓骨的近1/3骨折。后多數(shù)人認(rèn)為此是一種旋前外旋型損傷。 二、創(chuàng)傷病理：一般內(nèi)踝骨折多有分離，骨折處于踝關(guān)節(jié)水平之下為撕脫所致。如果未發(fā)生內(nèi)踝骨折，則三角韌帶斷裂。下脛腓前韌帶斷裂。骨間膜有不同程度的損傷，其斷裂超過8CM時，下脛腓關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離，極不穩(wěn)定。   三、臨床表現(xiàn)：傷后踝部迅速腫脹，疼痛，以致不能行走和活動該關(guān)節(jié)，若骨間膜損傷嚴(yán)重，則小腿前外方腫脹亦明顯，腫脹及壓痛水平常代表骨間

33、膜損傷水平。腓骨近段亦有壓痛，腫脹。X線檢查應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)及小腿上段，以免漏診。 四、一般可以閉合復(fù)位，石膏托固定。但從早期活動，最大限度保存功能考慮，仍以早期手術(shù)內(nèi)固定為宜。內(nèi)踝骨折可用螺釘或張力帶固定，如無骨折僅為三角韌帶斷裂，應(yīng)修復(fù)三角韌帶；腓骨上段可用鋼板螺釘固定。下脛腓水平應(yīng)以位置螺釘橫穿固定。但由于正常時，踝關(guān)節(jié)伸屈時，踝穴存在微量的“開”、“合”運動，故下脛腓水平位置螺釘在骨折愈合后應(yīng)盡早除去。 “Segong”骨折的解釋： Segond骨折是指脛骨平臺外側(cè)撕脫骨折，一般在膝關(guān)節(jié)急性外傷時出現(xiàn)。就骨折本身而言，在臨床上并不需要特別的手術(shù)治療，但由于Segond骨折強(qiáng)烈提示

34、前交叉韌帶斷裂，而前交叉韌帶斷裂在急診時常常不容易診斷。  Segond骨折位于脛骨平臺近端背側(cè)，與外側(cè)關(guān)節(jié)囊相連。其常合并有前交叉韌帶斷裂，故將Segond骨折作為診斷前交叉韌帶斷裂的強(qiáng)有力證據(jù)。（有時如果沒有脛骨髁間棘撕脫骨折或Segond骨折時，由于血腫和疼痛的影響，診斷前交叉韌帶斷裂較困難，故可根據(jù)以下要點來分析：受傷時是否聽到或感覺到斷裂聲；能否繼續(xù)從事傷前的活動；受傷后膝關(guān)節(jié)開始腫脹，并在12小時內(nèi)腫脹達(dá)到最高峰。全髖置換術(shù)（THR）術(shù)后并發(fā)癥異位骨化 Brooker將異位骨化分為四度： 度：在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)存在骨島。 度：骨盆側(cè)和股骨側(cè)異位骨化間

35、距>1cm 度：骨盆側(cè)和股骨側(cè)異位骨化間距<1cm。 度：間距消失，髖關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直。其中，Brooker度發(fā)生率為11、7%，Brooker為2、5度%；認(rèn)為度、度、 度異位骨化對髖關(guān)節(jié)功能影響不大。度則嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能。兒童骨折治療原則 1、 應(yīng)熟知骨骺板的特殊手術(shù)解剖，幾乎所有的骨骺板都是沿著關(guān)節(jié)形狀而起伏走行的，不是一條直線。2、 術(shù)中盡可能將骨折片及關(guān)節(jié)軟骨解剖復(fù)位，這樣可預(yù)防骨橋的形成和關(guān)節(jié)面的不平整。 3、 內(nèi)固定材料易于取出。4、 克氏針固定較螺釘固定好，克氏針不要交叉穿過骨骺板，而應(yīng)與

36、骨骺板平行。 5、 應(yīng)用可吸收的縫合材料縫合。 6、 避免不必要的鉆孔，以免引起醫(yī)源性的病理骨折。腰椎間盤分型 按照國際腰椎研究會（ISSL）和美國矯形外科學(xué)會（AAOS）診斷分類方法。將腰椎間盤分五型。 1、退變型（degeneration）；2、膨隆型（bulg）；3、突出型（protrusion）；4、脫出型（extrusion）；5、游離型（sequestrution）。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn)：采用天津的標(biāo)準(zhǔn) 1、 一般健康情況較好，食欲佳，血沉正常； 2、 局部不痛，不腫，無膿腫，無竇

37、道； 3、 影象學(xué)檢查，病灶部位無死骨，有新生骨出現(xiàn)或相鄰的骨融合，未有軟組織腫塊出現(xiàn)； 4、起床正?；顒右荒?，未見局部復(fù)發(fā)者。與股骨頭壞死及后期塌陷的有關(guān)因素 1、 年齡因素 年齡越輕，塌陷率越高。  2、骨折線部位 骨折線越高，壞死率越高。 3、骨折移位程度 移位越大，壞死率越高。4、關(guān)節(jié)囊壓力 壓力越大，壞死率越高。5、及時準(zhǔn)確的復(fù)位 未及時復(fù)位，壞死率越高。6、堅強(qiáng)有效合理內(nèi)固定 固定越好，壞死率越低。7、復(fù)位質(zhì)量 對位、對線不良，塌陷率越高。8、術(shù)后負(fù)重 

38、早期適度負(fù)重可刺激骨折愈合，修復(fù)期負(fù)重將導(dǎo)致塌陷率升高。9、修復(fù)速度 如果壞死率輕，年輕人修復(fù)速度快，可減輕塌陷程度。孟氏骨折的分型及治療章海均 孟氏骨折的分型及治療孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位 型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前側(cè)成角，合并橈骨頭前脫位。 型：占15%，尺骨干骨折，向背側(cè)成角，合并橈骨頭后脫位。 型：占20%，尺骨近側(cè)干骺斷骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見于兒童。 型：占5%，橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。 1.孟氏骨折饒神經(jīng)深支損傷是常見的合并癥，應(yīng)檢查相應(yīng)的神經(jīng)功能

39、。一般不需探查，橈骨頭復(fù)位后幾乎都能自行恢復(fù)。 2.治療上趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術(shù)的必要，1，2，3型骨折閉合復(fù)位不能達(dá)到要求時尺骨切開復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定，對于4型骨折，應(yīng)早期切開復(fù)位，尺橈骨均行堅強(qiáng)的內(nèi)固定。 3.術(shù)后長臂石膏托固定制動46周，1，3，4型骨折固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。賴特綜合征的骨科表現(xiàn) 常發(fā)生于腸道感染后，主要有尿道炎，結(jié)腸炎，和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎三大主癥，三者可同時或先后出現(xiàn)，可單一或全部出現(xiàn)。 X線表現(xiàn)： 1. 多累及胸腰椎交界處，椎體邊緣及間盤韌帶和椎旁組織骨化，多位于側(cè)方或偏

40、后，呈節(jié)段性分布，雙側(cè)不對稱。前縱韌帶骨化和椎間新骨形成少見。 2. 骶髂關(guān)節(jié) 20%76%的賴特綜合癥病人有低髂關(guān)節(jié)異常，較脊柱受累更為常見。低髂關(guān)節(jié)單側(cè)或雙側(cè)受侵，對稱或不對稱。關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)侵蝕破壞、模糊不規(guī)整，繼而硬化，最后發(fā)生骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)前或上緣增生，骨質(zhì)形成。 3. 四肢關(guān)節(jié) 急性期膝、髁和足部小關(guān)節(jié)腫脹，鄰關(guān)節(jié)骨骨質(zhì)疏松，可伴有跟腱或髕腱炎。跖骨、近節(jié)趾骨干、跟骨跖面及脛腓骨近關(guān)節(jié)處骨膜增生。骨贅被認(rèn)為具有特征性。半數(shù)病人有關(guān)節(jié)間隙變窄。慢性期，跟骨在跟腱或跖筋膜附著處有糜爛和骨贅形成，常為雙側(cè)性，足部小關(guān)節(jié)和膝、髁關(guān)

41、節(jié)可出現(xiàn)小的關(guān)節(jié)邊緣侵蝕和關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 CT表現(xiàn) 1 CT可更號地顯示低髂關(guān)節(jié)受累的部對稱性和關(guān)節(jié)面邊緣骨贅鑒別診斷： 1 牛皮癬關(guān)節(jié)炎 有牛皮癬病史。主要侵犯遠(yuǎn)端指（趾）骨和指（趾）間關(guān)節(jié)。可有指（趾）骨末端骨吸收。無尿道炎和結(jié)腸炎。缺少跟骨下緣的絨毛樣骨贅和骨質(zhì)疏松。 2 強(qiáng)直性脊柱炎 少數(shù)賴特綜合癥病人出現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相同的韌帶骨化時，主要應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查和四肢關(guān)節(jié)改變進(jìn)行鑒別。TKA并發(fā)癥處理 1. 感染：近來報道感染率約1%,處理:術(shù)前術(shù)中使用抗生素,負(fù)壓引

42、流,可明顯降低感染率。對于明確關(guān)節(jié)深部感染，應(yīng)果斷切開沖洗和清創(chuàng)。假體未松動可保留，若假體因感染而松動，清創(chuàng)同時取出，二期置換，少數(shù)病例無法進(jìn)行二期TKA，采用融合。 2. DVT和PE：TKA較THA發(fā)生機(jī)會更多，40%，PE雖少見，但可致猝死，DVT一般發(fā)生在術(shù)后3-4天，或2周前后。預(yù)防：術(shù)后早期活動，不用止血藥，預(yù)防性使用抗凝藥（克塞，速避凝） 3. 腓總神經(jīng)損傷：發(fā)生率15%，多為操作損傷或牽拉傷。預(yù)防：外側(cè)松解時，近可能暴露腓總神經(jīng)，并加以保護(hù)，術(shù)后防止包扎過緊，或石膏壓迫。 4. 骨折及髕韌帶撕脫：對手術(shù)操作不當(dāng)或患者骨

43、質(zhì)條件較差的患者，手術(shù)操作避免粗暴，可行保守治療，若骨折不穩(wěn)定可行內(nèi)固定，髕韌帶撕脫發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)附著，避免過度剝離，若完全撕脫可行內(nèi)固定治療。 5. 髕骨并發(fā)癥：髕骨半脫位，脫位，髕骨骨折髕骨假體磨損和松動，多數(shù)學(xué)者主張對退變，磨損嚴(yán)重的髕骨進(jìn)行置換。TKA術(shù)中將髕骨假體稍偏外安裝，并將外側(cè)支持帶松解，對順髕股軌跡，防止脫位有效，髕骨假體置換時保留足夠厚度，選擇大小合適假體，骨水泥確切固定。 6. 關(guān)節(jié)不穩(wěn)：周圍韌帶和肌力缺陷，術(shù)中軟組織平衡不當(dāng)，以及對關(guān)節(jié)穩(wěn)定條件差而又選擇非限制性假體等因素引起。 7. 假體松動，磨損，斷裂，原因同

44、THA，但較THA重骨肉瘤的治療進(jìn)展 一、 大劑量綜合化療： 1. 多種藥物聯(lián)合化療原則：MTX，ADM，CDP，IFO 2. 劑量強(qiáng)度原則 3. 新輔助化療原則二、 保肢術(shù) 1. 術(shù)前規(guī)范化療 2. 腫瘤外科分期保肢療法最佳適應(yīng)癥是A期，B期是相對適應(yīng)癥。 3. 腫瘤切除緣：近可能的行根治性切除或廣泛性切除。 4. 合并癥：局部復(fù)發(fā)，一般是化療效果欠佳；或腫瘤切除范圍不夠。晚期感染：假體或異體骨周圍存在潛在的腔隙，造成積液；化療后一過

45、性骨髓抑制，白細(xì)胞減少，抵抗力下降；假體或異體骨的排異反應(yīng)。三、 肺轉(zhuǎn)移清掃術(shù)適應(yīng)癥： 1. 原發(fā)瘤已徹底切除 2. 術(shù)后經(jīng)過一定時間的嚴(yán)密觀察和周密的全身檢查，肺以外其他臟器無轉(zhuǎn)移。 3. 肺轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)全部萌發(fā)出來，至少肺片上數(shù)目不在增加 4. 肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量、大小、部位能用簡單的局部切除術(shù)清掃干凈。 5. 肺功能不受明顯損害。四、免疫治療 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與老年性骨質(zhì)疏松癥有何區(qū)別? 兩者均屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥稱骨質(zhì)疏松I型，絕經(jīng)后婦女,50歲左

46、右，主要是由于體內(nèi)內(nèi)分泌變化，雌激素減少所致，雌激素對骨代謝的影響主要是促進(jìn)降鈣素的分泌，間接抑制破骨細(xì)胞的功能，減少骨吸收。老年性骨質(zhì)疏松又稱骨質(zhì)疏松型，發(fā)病年齡在70歲左右，老年女性也可發(fā)生，主要是組織器官的衰老與功能減退： 1老年人成骨細(xì)胞功能衰退，骨形成減少；腎臟功能減退，25（OH）D3在腎臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為1，25（OH）D3的量減少；影響鈣的吸收； 2小腸粘膜上皮細(xì)胞功能減退，形成鈣結(jié)合蛋白不足，或其活性減退，影響腸道對鈣的吸收； 3多種蛋白質(zhì)合成功能減退，影響骨基質(zhì)的形成。 4雄性素的減少也是一個因素。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成原因分析

47、60;1. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多屬高齡,常合并多系統(tǒng),多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液呈高凝狀態(tài). 2. 患者術(shù)前多因髖,膝關(guān)節(jié)病損,下肢活動明顯減少,甚至長期臥床. 3. 心肺及血管瓣膜生理功能退變或器質(zhì)性病變，胸腔負(fù)壓減少及心輸出量減少，靜脈回流減慢。 4. 術(shù)中長時間被動體位，術(shù)中止血帶的使用，過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨水泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管損傷的幾率大大增加。 5. 術(shù)后因傷口疼痛，麻醉反應(yīng)也使下肢活動明顯受限。足踝主被動運動對下肢靜脈回流的影響 目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT發(fā)生率高達(dá)4582

48、%，發(fā)生原因1.大手術(shù)本身激發(fā)體內(nèi)凝血機(jī)制，血液凝聚性增加。2.術(shù)中制動，術(shù)后臥床及膝后墊枕。3.骨水泥熱聚反應(yīng)及拉勾等醫(yī)療器械損傷血管壁。預(yù)防：1.規(guī)范操作。2.全身應(yīng)用抗凝藥物（仍有1/3患者發(fā)生DVT）。3.機(jī)械性廣泛措施包括足底靜脈泵，彈力襪、早期活動。早期膝髖關(guān)節(jié)活動可能導(dǎo)致患髖疼痛，無力，脫位，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，誘發(fā)或加重創(chuàng)口內(nèi)出血。所以有人研究踝關(guān)節(jié)運動對靜脈回流的影響。來預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的形成選擇15名健康的受試者,用彩色多普勒血液動靜脈在靜息狀態(tài)的血液回流情況.測定足踝不同方式的主被動運動狀態(tài)下靜脈血流的峰速度和平均速度,活動以2030次/分為標(biāo)準(zhǔn)血流增

49、加2030次/分  被動活動 主動活動屈伸 14.1% 40.5%內(nèi)外翻 12.6% 32%環(huán)轉(zhuǎn)(屈,內(nèi)翻,伸,外翻) 33.9% 69% 足底靜脈泵壓力 50mmHg 125mmHg 200mmHg靜脈血流增加量 21% 32% 38.5%足底靜脈泵壓力與靜脈血流增加量關(guān)系 建議術(shù)后疼痛較重，體力差的患者早期活動踝關(guān)節(jié)被動環(huán)轉(zhuǎn)主動屈伸主動環(huán)轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的手術(shù)治療 治療目的： 1

50、.穩(wěn)定脊柱，解除腫瘤或骨折塊對脊髓的壓迫。 2.切除轉(zhuǎn)移灶，能增加轉(zhuǎn)移灶周圍衛(wèi)星灶對放療的敏感性。 3.明確病理診斷，特別對原發(fā)灶不明的腫瘤，能指導(dǎo)進(jìn)一步檢查和治療。手術(shù)適應(yīng)癥: 1.脊柱不穩(wěn).脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的脊柱不穩(wěn),不同于外傷性脊柱骨折脫位.有以下三項之一者表明有脊柱不穩(wěn):X線顯示椎體有壓縮性骨折或中后柱有骨質(zhì)破壞;CT示骨小梁嚴(yán)重破壞,有壓縮性骨折傾向;站立和活動時疼痛加重,而不能行走者. 2.疼痛經(jīng)放療后不能緩解者,或放療 化療后復(fù)發(fā)或繼續(xù)加重者. 3.進(jìn)行性脊髓或神經(jīng)功能受損者. 4:原發(fā)腫瘤不明或組織病理診斷不明

51、,在冰凍活動的同時施行手術(shù).出現(xiàn)以上情況估計患者的生存期可超過6個月者.下尺橈關(guān)節(jié)半脫位常為骨折的后遺癥，亦可為單純下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位。穩(wěn)定性：常由下尺橈掌側(cè)韌帶，下尺橈背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨盤維持。前臂旋前，下尺橈背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨盤的背側(cè)緣緊張，旋后時，反之。背側(cè)或掌側(cè)韌帶的斷裂，就會發(fā)生半脫位。 治療：尺骨頭向背側(cè)半脫位，旋后位短臂石膏脫固定56周尺骨頭掌側(cè)脫位，麻醉下復(fù)位，前臂旋后位，牽引，向背側(cè)推壓脫位的尺骨頭，復(fù)位時彈想，復(fù)位成功后短臂石膏托固定于旋前位56周。下脛腓聯(lián)合損傷治療進(jìn)展手術(shù)指征：1.術(shù)中向外牽拉腓骨遠(yuǎn)端，分離>3CM,并伴有內(nèi)踝(三角韌帶)損傷;&#

52、160;2.下脛腓聯(lián)合損傷伴腓骨近端骨折和內(nèi)踝損傷.由于手術(shù)并不復(fù)雜,大多數(shù)學(xué)者推薦如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓分離>23MM,即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定.術(shù)中應(yīng)注意以下幾點: 1. 固定部位應(yīng)在下脛腓聯(lián)合的近側(cè)，距關(guān)節(jié)水平23MM，勿直接穿過聯(lián)合； 2. 固定時踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于最大背屈位； 3. 固定螺釘應(yīng)與下脛腓聯(lián)合平行，并前傾30度，螺釘應(yīng)穿過三層皮質(zhì)骨固定。術(shù)后注意事項： 1. 目前廣泛接受的觀點是，下脛腓聯(lián)合分離不應(yīng)當(dāng)行堅強(qiáng)內(nèi)固定，行堅強(qiáng)內(nèi)固定將限制腓骨相對脛骨干的位移和旋轉(zhuǎn)，從而影響踝穴對距骨運動順應(yīng)性的調(diào)節(jié)。

53、0;2. 關(guān)于取釘問題，如無局部問題（如異物感，皮膚激惹）可不取釘。如果要取釘，至少12周以后再取，過早取釘，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合時取釘這將影響踝穴的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致取釘后下脛腓聯(lián)合再次出現(xiàn)分離。腰椎間盤突出再手術(shù)的原因1. 首次手術(shù)定位節(jié)段不準(zhǔn)，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，體征仍明顯，復(fù)查CT、MRI未見手術(shù)疤痕。 2. 原位椎間盤復(fù)發(fā)，癥狀好轉(zhuǎn)一段時間后，因下地過早，外傷，癥狀又出現(xiàn)，復(fù)查CT，MRI及術(shù)中可以從原手術(shù)節(jié)段取出椎間隙，取出髓核組織，有壓迫神經(jīng)根。 3. 神經(jīng)粘連，疤痕組織，術(shù)后雙下肢直腿抬高活動鍛煉較少。 4.

54、 另外椎間盤再發(fā)突出，癥狀同以前不一樣。 5. 神經(jīng)脊髓內(nèi)病變，如骶椎管內(nèi)囊腫，胸腰段椎管內(nèi)腫瘤 6. 椎間盤突出手術(shù)中，切除后路結(jié)構(gòu)太廣泛，累及小關(guān)節(jié)，致腰椎不穩(wěn)或滑脫。 7. 極外型椎間盤 8. 合并椎管狹窄癥，未做椎管擴(kuò)大成型術(shù)開放骨折的Gustilo分型型：傷口長度小于1，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。 型：傷口超過1 ，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污

55、染，中等程度粉碎性骨折。 ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。  A型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。 B型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染 C型：伴有需要修復(fù)的動脈損傷。定制式人工髖假體設(shè)計制造 標(biāo)準(zhǔn)人工假體有一定的尺寸系列，它是通過測量大量的人體骨骼樣本數(shù)據(jù)后得到的統(tǒng)計結(jié)果。手術(shù)時根據(jù)病人的X線片或CT掃描結(jié)果，選擇一個最接近病人實際尺寸的假體。這中間的誤差使得假體與病人骨骼之間不能很好匹配，難以保證人工關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定，因此經(jīng)常發(fā)

56、生人工關(guān)節(jié)松動，導(dǎo)致病人關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，不得不再次進(jìn)行手術(shù)。還有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔過細(xì)等；或由于骨骼病變（如骨腫瘤）造成骨骼或關(guān)節(jié)大面積損壞，其骨骼關(guān)節(jié)與正常情況有明顯不同，這些病人顯然不可能選用標(biāo)準(zhǔn)人工假體作關(guān)節(jié)置換。而不得不按其特殊個體，定制人工關(guān)節(jié)。鑒于上述問題，有必要對病人的置換關(guān)節(jié)進(jìn)行特殊設(shè)計和制作，這就是定制式人工關(guān)節(jié)。定制式人工關(guān)節(jié)采用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，對病人骨骼進(jìn)行三維重建，通過CAD/CAM（computer asistanted design, CAD/computer asistanted manufact

57、ure, CAM）技術(shù)，為每一位病人進(jìn)行特殊設(shè)計和制作，這樣的人工假體可以提高關(guān)節(jié)與病變骨骼的匹配度，提高人工關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定性，有效防止關(guān)節(jié)松動。而且由于有病人骨骼情況的詳細(xì)三維模型，對病人的病情診斷、手術(shù)方案確定及手術(shù)過程均有很大幫助。定制式人工關(guān)節(jié)的設(shè)計制造過程涉及CT技術(shù)，計算機(jī)數(shù)字圖像處理技術(shù)，快速原型技術(shù)，CAD/CAM/CAE（compeuter asistaned engineering CAE）技術(shù)，綜合了醫(yī)學(xué)、計算機(jī)和現(xiàn)代制造領(lǐng)域的最新技術(shù)，是現(xiàn)代多學(xué)科技術(shù)交叉合作、相互支持的典型范例骨延遲愈合的原因 技術(shù)因素 1. 

58、;感染 2. 治療不當(dāng) A. 過度牽引 B. 固定不當(dāng) C. 肌肉收縮導(dǎo)致骨折分離 D. 開放性，粉碎性骨折導(dǎo)致骨缺損 E. 骨折端對位不當(dāng)導(dǎo)致異物間隔生物學(xué)因素 1. 骨痂形成障礙 2. 骨痂鈣化障礙 3. 區(qū)域性加速現(xiàn)象低下 4. 異常分化 5. 骨改建異常 6. 骨塑形異常 7. 力學(xué)對骨塑形的影響聯(lián)合因素椎板切除術(shù)后頸椎后突畸形病

59、因： 1.對術(shù)前已存在的頸椎的生理弧度的改變未引起重視 2.術(shù)中對頸椎后結(jié)構(gòu)的切除，破壞其栓系能力。 3.頸部腫瘤在放療時對局部栓系結(jié)構(gòu)的破壞。臨床表現(xiàn)：術(shù)后最初的一段時間內(nèi)，頸椎逐漸變直，頭部不斷前移，并使頸后肌肉組織失去代償，頸項部疼痛，肌肉痙攣并出現(xiàn)神經(jīng)功能影響，嚴(yán)重時出現(xiàn)脊髓病癥狀。 X線：X平片，過伸過曲位片，MRI檢查有無脊髓損傷，評價椎體融合部位鄰近節(jié)段椎間盤的退變情況。外科治療：目的：解除脊髓壓迫，矯正畸形，原則：以后縱韌帶作為鉸鏈，延長前柱，后柱。 A：前路：減壓矯形在一次手術(shù)中完成 B：后路：內(nèi)固定矯正手術(shù)失敗的常

60、見 1. 植骨失敗 2. 內(nèi)固定失敗。 3. 術(shù)前頸椎不穩(wěn)定 4. 選擇內(nèi)固定的方法不當(dāng)。脊髓型頸椎病和脊髓空洞癥的鑒別 脊髓型頸椎病 脊髓空洞癥 年齡 50多見 青壯年多見感覺分離 少見 多見肌萎縮癥 少 明顯，尤以手部下肢椎體束癥 多 多無 Hoffmamn癥 + - x平片 失狀形狹窄 無殊 MRI 脊髓受壓 中央管擴(kuò)大跟

61、腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂 陳舊性跟腱斷裂是臨床常見的損傷。傳統(tǒng)的治療方法很多，但都存在手術(shù)切口長、跟腱吻合術(shù)后局部粗大的瘢痕粘連，因而影響踝關(guān)節(jié)活動等缺點。陳舊性跟腱斷裂采用跟腱牽引治療，效果滿意。手術(shù)方法一、切除瘢痕 患者俯臥位，于硬膜外麻醉下沿跟腱內(nèi)側(cè)做一長約34cm的切口，切除斷裂跟腱間瘢痕，并完全松解跟腱近端粘連組織，修整兩斷端。用28號鋼絲行Bunnell抽出縫合，在順跟腱近端力線與跟腱附著處的交點處，用尖刀做小切口，切開皮膚組織，拉出鋼絲，然后縫合。二、跟腱牽引 患者被送回病房后繼續(xù)行鋼絲牽引，重量為23kg。每日測量拉出體外鋼絲的長度，直至與術(shù)中測量的兩端之間的間隔距離相等時即停止?fàn)恳恳^程中作好皮膚護(hù)理工作。三、吻合跟腱 在原切口稍下方處做短切口，顯露跟腱兩斷端。用鋼絲行Bunnell縫合。保留原牽引鋼絲，將其固定于跟骨節(jié)的螺釘上。術(shù)后第二天行功能鍛煉，術(shù)后6周抽出鋼絲。髖臼骨折的分度及處理一度：運動中心無