如何開展人文醫(yī)療服務(wù)1

1、以個人為中心的照顧以個人為中心的照顧東方國際管理學(xué)院聯(lián)系電話：02962560699 以個人為中心的照顧目錄以個人為中心的照顧目錄疾病與病人疾病與病人-兩個不同的臨床服務(wù)兩個不同的臨床服務(wù)中心中心以病人為中心的應(yīng)診過程及服務(wù)內(nèi)容以病人為中心的應(yīng)診過程及服務(wù)內(nèi)容以病人為中心的四項(xiàng)應(yīng)診任務(wù)以病人為中心的四項(xiàng)應(yīng)診任務(wù)疾病與病人疾病與病人-兩個不同的臨床服務(wù)中心兩個不同的臨床服務(wù)中心一、醫(yī)師的關(guān)注中心一、醫(yī)師的關(guān)注中心 l 醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過程：醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過程： 病人病人 疾病疾病 病人病人兩個中心與三個區(qū)別兩個中心與三個區(qū)別 全科醫(yī)生以病人為中心 服務(wù)模式 醫(yī)學(xué)觀 專科醫(yī)生以疾病為中心 思

2、維方法案例：患者，男性，案例：患者，男性，45歲，糖尿病歲，糖尿病5年年l一位一位45歲的男性，患糖尿病歲的男性，患糖尿病5年，一直在一年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進(jìn)行治療。由于家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進(jìn)行治療。由于數(shù)種口服降糖藥物同時合用，且已用至最數(shù)種口服降糖藥物同時合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁受，而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。情緒，血糖控制更加不理想。 1.請用流行病學(xué)資料分析糖尿病的病因或

3、危險(xiǎn)因素。 2.糖尿病的生物學(xué)診斷，治療，并發(fā)癥和預(yù)后？ 3.本例患者為什么對用胰島素治療不能接受？糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999） 根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低減(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 7.8 (140)*有癥狀者有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，次可診斷，

4、無癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方次異常方能診斷。能診斷。 以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)l經(jīng)人介紹他結(jié)識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了經(jīng)人介紹他結(jié)識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意?？漆t(yī)生的意見，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素意專科醫(yī)生的意見，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。治療。全科醫(yī)生是如何開展工作的? n同時，全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。人性化的健康照顧人性化的健康照顧l全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情

5、以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過的利弊及其對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過數(shù)次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消數(shù)次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。l下一步全科醫(yī)生還應(yīng)做些什么防治工作？下一步全科醫(yī)生還應(yīng)做些什么防治工作？l對其家庭成員應(yīng)繼續(xù)檢查有無糖尿病患者；家庭營養(yǎng)、對其家庭成員應(yīng)繼續(xù)

6、檢查有無糖尿病患者；家庭營養(yǎng)、行為干預(yù)，對其子女盡早開展預(yù)防工作。行為干預(yù)，對其子女盡早開展預(yù)防工作。兩種不同的服務(wù)方式兩種不同的服務(wù)方式l同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識；理共識； l但不一樣的處理方式，給病人的是不同但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。的感受和不同的效果。l醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式：是對醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識，即解釋健康是對醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識，即解釋健康與疾病現(xiàn)象和處理醫(yī)學(xué)問題的科學(xué)觀。醫(yī)學(xué)模與疾病現(xiàn)象和處理醫(yī)學(xué)問題的科學(xué)觀。醫(yī)學(xué)模式反應(yīng)了人們在某個特定歷史時期對健康和疾式反應(yīng)了人們在某個特定歷史時期對健康和疾病的認(rèn)識，也是對醫(yī)學(xué)理論

7、的高度哲學(xué)概括。病的認(rèn)識，也是對醫(yī)學(xué)理論的高度哲學(xué)概括。 l生物醫(yī)學(xué)模式：生物醫(yī)學(xué)模式：從生物學(xué)角度出發(fā)來處理醫(yī)學(xué)從生物學(xué)角度出發(fā)來處理醫(yī)學(xué)問題。問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)：還原論、解剖分析方法；其哲學(xué)基礎(chǔ)：還原論、解剖分析方法； 二、生物醫(yī)學(xué)模式二、生物醫(yī)學(xué)模式-以疾病為中心以疾病為中心優(yōu)優(yōu) 勢勢 1. 以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，具以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性有客觀性和科學(xué)性 2.理論和方法簡單、直觀，理論和方法簡單、直觀，易于掌握易于掌握 3. 資料可以得到科學(xué)方法資料可以得到科學(xué)方法確認(rèn)確認(rèn) 4.結(jié)果有效結(jié)果有效生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn) 缺 陷 1.忽視病人需要 2.醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)、

8、病人依從性降低 3. 醫(yī)師思維的局限和封閉三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式-以人為中心以人為中心l生物心理社會醫(yī)學(xué)模式是從生物學(xué)、心生物心理社會醫(yī)學(xué)模式是從生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)的角度來分析和處理病人理學(xué)和社會學(xué)的角度來分析和處理病人的健康問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)是系統(tǒng)論、整的健康問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)是系統(tǒng)論、整體綜合方法。體綜合方法。（一）生物（一）生物-心理心理-社會醫(yī)學(xué)模式社會醫(yī)學(xué)模式 ( biopsychosocial model ) 是人類發(fā)展的必然趨勢是人類發(fā)展的必然趨勢l二十世紀(jì)中期以后，人口老齡化、疾病二十世紀(jì)中期以后，人口老齡化、疾病譜和死因譜的改變，以及衛(wèi)生費(fèi)用無法譜和

9、死因譜的改變，以及衛(wèi)生費(fèi)用無法遏制的增長，人類健康水平在提高但對遏制的增長，人類健康水平在提高但對衛(wèi)生服務(wù)滿意度卻在降低，社會衛(wèi)生服務(wù)滿意度卻在降低，社會呼喚醫(yī)呼喚醫(yī)生的關(guān)注中心重新回到生的關(guān)注中心重新回到“病人病人”?。ǘ┎∪说暮暧^和微觀世界（二）病人的宏觀和微觀世界l人存在與自然環(huán)境和社會環(huán)境所組成的人存在與自然環(huán)境和社會環(huán)境所組成的生態(tài)系統(tǒng)之中，處于宏觀世界和微觀世生態(tài)系統(tǒng)之中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)。人的生命是一個開放的系統(tǒng)，界的焦點(diǎn)。人的生命是一個開放的系統(tǒng)，個體處于這個系統(tǒng)的中間層次。個體處于這個系統(tǒng)的中間層次。 （三）以人為中心模式的基本點(diǎn)（三）以人為中心模式的基本點(diǎn)-進(jìn)

10、入病人的世界進(jìn)入病人的世界lIan Mc Whinney：“以病人為中心的方以病人為中心的方法之基本點(diǎn)，是醫(yī)生要法之基本點(diǎn)，是醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來，并的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學(xué)參照框架去以他們自己的病理學(xué)參照框架去解釋病解釋病人的疾患。人的疾患?！?帕奇亞當(dāng)斯在六十年代末進(jìn)入弗吉尼亞醫(yī)帕奇亞當(dāng)斯在六十年代末進(jìn)入弗吉尼亞醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，畢業(yè)后，他成立了一個學(xué)院，學(xué)院學(xué)習(xí)，畢業(yè)后，他成立了一個學(xué)院

11、，致力于更接近的人性化的治療方法，八十致力于更接近的人性化的治療方法，八十年代中期他的個性化的診所受到了媒體的年代中期他的個性化的診所受到了媒體的注意并由此出版了一本關(guān)于他成就的書。注意并由此出版了一本關(guān)于他成就的書。在書中，亞當(dāng)斯闡述了他的基于幽默的處在書中，亞當(dāng)斯闡述了他的基于幽默的處方，解釋了他為什么穿得象個大猩猩，為方，解釋了他為什么穿得象個大猩猩，為什么在病房里堆滿氣球或在浴缸里裝滿蠟什么在病房里堆滿氣球或在浴缸里裝滿蠟燭以引起歡笑，以給病人精神上的接近或燭以引起歡笑，以給病人精神上的接近或純粹的歡笑。在使用特殊的方法來減緩病純粹的歡笑。在使用特殊的方法來減緩病人的緊張情緒后，亞當(dāng)斯

12、以先驅(qū)者的身份人的緊張情緒后，亞當(dāng)斯以先驅(qū)者的身份提出了醫(yī)生應(yīng)該治療人，而不是疾病，他提出了醫(yī)生應(yīng)該治療人，而不是疾病，他堅(jiān)信，同情、加入和心靈相通對醫(yī)生來說堅(jiān)信，同情、加入和心靈相通對醫(yī)生來說與靈丹妙藥和技術(shù)進(jìn)步一樣重要。在電影與靈丹妙藥和技術(shù)進(jìn)步一樣重要。在電影中，開始沒有多少人贊成亞當(dāng)斯的觀點(diǎn)，中，開始沒有多少人贊成亞當(dāng)斯的觀點(diǎn)，學(xué)院院長瓦爾考特尤其反對他的方法，而學(xué)院院長瓦爾考特尤其反對他的方法，而亞當(dāng)斯的室友米奇也認(rèn)為他是一個孩子氣亞當(dāng)斯的室友米奇也認(rèn)為他是一個孩子氣的家伙。但同時他也影響了一些人，包括的家伙。但同時他也影響了一些人，包括護(hù)士喬蕾塔、同學(xué)楚門和卡琳。亞當(dāng)斯發(fā)護(hù)士喬蕾塔

13、、同學(xué)楚門和卡琳。亞當(dāng)斯發(fā)現(xiàn)他在兒童病房大受歡迎，因?yàn)樗目尚?、現(xiàn)他在兒童病房大受歡迎，因?yàn)樗目尚?、古怪的方式?qū)散了兒童們的恐懼感。古怪的方式驅(qū)散了兒童們的恐懼感。 （四）全科醫(yī)師的（四）全科醫(yī)師的“病人病人”范疇范疇1. 1. 什么是什么是“疾病疾病”、“疾患疾患”和和“患病患病”？ lDisease“疾病疾病”可以判明的人體生物可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況，是醫(yī)學(xué)術(shù)語。學(xué)上的異常情況，是醫(yī)學(xué)術(shù)語。 lIllness“病患病患”(有病的感覺有病的感覺)，指一個人，指一個人的自我感覺和判斷。的自我感覺和判斷。 lSickness“患病患病”，指一種社會地位，即，指一種社會地位，即他人他人

14、(社會社會)知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)。知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)。 病人的需求和醫(yī)師的眼光病人的需求和醫(yī)師的眼光病病人人醫(yī)醫(yī)生生（五）以病人為中心的照顧的定義（五）以病人為中心的照顧的定義 2001年美國衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會（年美國衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會（ the Committee on the Quality of Health Care in America）和國家醫(yī)學(xué)研究所（）和國家醫(yī)學(xué)研究所（IOM）提）提出了以病人為中心的照顧的定義：出了以病人為中心的照顧的定義：“提供的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)充分尊重每一位病提供的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)充分尊重每一位病人，要對病人的偏好、需求和價(jià)值觀做出回人，要對病人的偏

15、好、需求和價(jià)值觀做出回應(yīng)，并確實(shí)做到根據(jù)病人的價(jià)值觀念指導(dǎo)臨應(yīng)，并確實(shí)做到根據(jù)病人的價(jià)值觀念指導(dǎo)臨床決策。床決策?！比苏疹櫟乃捻?xiàng)基本要求全人照顧的四項(xiàng)基本要求 Four whole care: 照顧完整的人，照顧完整的人，Holistic person, 整體的家庭保健，整體的家庭保健，Holistic family care, 連續(xù)性服務(wù)，連續(xù)性服務(wù)，continuity of care, 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，multidisciplinary care 在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮

16、相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮生物生物-心理心理-社會社會-環(huán)境多維服務(wù)環(huán)境多維服務(wù) By bio-psycho-social model注重病人安全，追求其整體的健康結(jié)局注重病人安全，追求其整體的健康結(jié)局 Outcomehumanity-oriented and life-respecting 以病人為中心照顧的應(yīng)診過程及服務(wù)內(nèi)容以病人為中心照顧的應(yīng)診過程及服務(wù)內(nèi)容患者描述不適收集信息兩個框架平行探詢病人框架病人框架想法、思想關(guān)注點(diǎn)期望感覺期望醫(yī)生框架醫(yī)生框架病史癥狀體征輔助檢查了解病患體驗(yàn)鑒別診斷綜合、全面評價(jià)和整體照顧說明病情，與病人協(xié)商和方案確定以人為中心的臨床診療服務(wù)模型以人為中心

17、的臨床診療服務(wù)模型應(yīng)診過程應(yīng)診過程全面收集病人的全面收集病人的“三維三維”資料資料進(jìn)行臨床判斷和評價(jià)進(jìn)行臨床判斷和評價(jià)醫(yī)患協(xié)同制定處置計(jì)劃醫(yī)患協(xié)同制定處置計(jì)劃病人參與決策病人參與決策利用多方資源，提供整體服務(wù)利用多方資源，提供整體服務(wù)v健康促進(jìn)與疾病預(yù)防健康促進(jìn)與疾病預(yù)防v 常見癥狀與體征的評價(jià)與診斷常見癥狀與體征的評價(jià)與診斷v 常見急性與慢性問題的處理常見急性與慢性問題的處理v 其它必需的衛(wèi)生服務(wù)鑒定與適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診其它必需的衛(wèi)生服務(wù)鑒定與適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診一、全面收集病人的一、全面收集病人的“三維三維”資料資料首先應(yīng)全面了解、理解病人，進(jìn)入病人的世界首先應(yīng)全面了解、理解病人，進(jìn)入病人的世界（一）病人背

18、景（一）病人背景 個人背景個人背景 家庭背景家庭背景 社區(qū)背景社區(qū)背景 社會背景（二）（二） 病人的患病體驗(yàn)病人的患病體驗(yàn)病人的患病體驗(yàn)病人的患病體驗(yàn)(illness experience)是指病是指病人經(jīng)歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、人經(jīng)歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是患重病后可有力不從心、功能障礙等，特別是患重病后可有力不從心、孤獨(dú)依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。孤獨(dú)依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。病人多被一種患病的特殊體驗(yàn)所困擾，盡管病人多被一種患病的特殊體驗(yàn)所困擾，盡管這種感受常帶有經(jīng)驗(yàn)與主觀的色彩，但確實(shí)這種感受常帶有經(jīng)驗(yàn)與主觀的色彩，但確實(shí)是健康人難以體

19、驗(yàn)的。是健康人難以體驗(yàn)的。 病人的感受包括：病人的感受包括： 拒絕接受癥狀拒絕接受癥狀 精神與軀體的分離精神與軀體的分離 與世界逐漸隔離與世界逐漸隔離1.1.一般的患病體驗(yàn)一般的患病體驗(yàn) 恐懼與焦慮恐懼與焦慮 對健康的羨慕對健康的羨慕 對理性本能的損害對理性本能的損害 容易被激惹容易被激惹 無時間感無時間感 2.2.疼痛與痛苦疼痛與痛苦（三）病人的行為及其健康信念模式（三）病人的行為及其健康信念模式病人的行為包括其患病行為、就醫(yī)行為與遵醫(yī)行為病人的行為包括其患病行為、就醫(yī)行為與遵醫(yī)行為等，它與病人的健康信念模式直接相關(guān)。等，它與病人的健康信念模式直接相關(guān)。q健康信念模式健康信念模式：人們對自己

20、健康的價(jià)值觀念，反映：人們對自己健康的價(jià)值觀念，反映了人們對自身健康的關(guān)心程度，主要涉及就醫(yī)行為了人們對自身健康的關(guān)心程度，主要涉及就醫(yī)行為的價(jià)值和可能性。的價(jià)值和可能性。v包括包括兩變量兩變量：一是對疾病威脅的感受，包括疾病對一是對疾病威脅的感受，包括疾病對人危害程度（嚴(yán)重性）及個人被侵犯的可能性（易人危害程度（嚴(yán)重性）及個人被侵犯的可能性（易感性）；二是對防治與保健行為帶來的利益的認(rèn)識。感性）；二是對防治與保健行為帶來的利益的認(rèn)識。 修正因素修正因素 人口學(xué)因素：年齡、性別、種族人口學(xué)因素：年齡、性別、種族社會心理學(xué)因素（人格、社會地社會心理學(xué)因素（人格、社會地位、同事、團(tuán)體等）位、同事、

21、團(tuán)體等）結(jié)構(gòu)因素（對此疾病的知識、以結(jié)構(gòu)因素（對此疾病的知識、以前患此疾病的經(jīng)驗(yàn)）前患此疾病的經(jīng)驗(yàn)）已感知受到某已感知受到某疾病的威脅疾病的威脅接受相應(yīng)防治行動并接受相應(yīng)防治行動并實(shí)施健康行為實(shí)施健康行為 個體認(rèn)知個體認(rèn)知 對疾病易感性的認(rèn)識對疾病易感性的認(rèn)識對疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識對疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識 行動的可能性行動的可能性 防治行動帶來的利益防治行動帶來的利益減去減去防治行動付出的代價(jià)防治行動付出的代價(jià) 行動提示行動提示 媒體的宣傳媒體的宣傳癥狀的出現(xiàn)癥狀的出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的教育醫(yī)護(hù)人員的教育親友的疾病體驗(yàn)親友的疾病體驗(yàn)病人的患病行為病人的患病行為(illness behavior) （四）病人對醫(yī)

22、生的期望與健康需求（四）病人對醫(yī)生的期望與健康需求 McWhinney在在超越診斷超越診斷提到：提到： 病人就診的病人就診的7 7個主要原因：個主要原因：1.1.軀體不適難以忍受軀體不適難以忍受2.2.心理焦慮達(dá)到極限心理焦慮達(dá)到極限3.3.出現(xiàn)信號行為出現(xiàn)信號行為4.4.出于管理上的原因：定期體檢出于管理上的原因：定期體檢5.5.機(jī)會性就醫(yī)機(jī)會性就醫(yī)6.6.周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的，無不適周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的，無不適7.7.隨訪隨訪 病人的需求病人的需求需要層次理論需要層次理論按照美國人本主義心理學(xué)家馬斯洛按照美國人本主義心理學(xué)家馬斯洛(Abraham H. Maslow)的

23、需要層次理論，人的需要呈金字塔形，的需要層次理論，人的需要呈金字塔形，由低級到高級可分成由低級到高級可分成5個層次：生理的需要、安全個層次：生理的需要、安全的需要、社交需要（包括情感歸屬和愛的需要）、的需要、社交需要（包括情感歸屬和愛的需要）、自尊的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要。低層次的需要屬于自尊的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要。低層次的需要屬于基本需要，滿足后再逐漸產(chǎn)生高級的需要。病人在基本需要，滿足后再逐漸產(chǎn)生高級的需要。病人在達(dá)到基本的生理和安全需要后，還有哪些需要則根達(dá)到基本的生理和安全需要后，還有哪些需要則根據(jù)其對自己定位、自己所處的情景不同而不同，要據(jù)其對自己定位、自己所處的情景不同而不同，要對每

24、個病人的具體需要進(jìn)行深入分析，正確地適時對每個病人的具體需要進(jìn)行深入分析，正確地適時地加以滿足。地加以滿足。 如何詳盡、全面、客觀、準(zhǔn)確地收集如何詳盡、全面、客觀、準(zhǔn)確地收集病人三維資料病人三維資料1用心地傾聽，并適時進(jìn)行確認(rèn)與反饋用心地傾聽，并適時進(jìn)行確認(rèn)與反饋2開放式的引導(dǎo)開放式的引導(dǎo) 問題發(fā)生的自然過程：問題發(fā)生的自然過程：“請你告訴我問題是怎么請你告訴我問題是怎么發(fā)生的？發(fā)生的？” 問題所涉及的范圍：問題所涉及的范圍：“你認(rèn)為問題與哪些因素有你認(rèn)為問題與哪些因素有關(guān)？關(guān)？” 病人的疾病因果觀和健康信念模式：病人的疾病因果觀和健康信念模式：“你認(rèn)為問你認(rèn)為問題是怎么回事？題是怎么回事？”

25、“”“你覺得問題嚴(yán)重嗎？你覺得問題嚴(yán)重嗎？” 病人對醫(yī)生的期望和病人的需要：病人對醫(yī)生的期望和病人的需要：“你希望醫(yī)生你希望醫(yī)生為你做些什么？為你做些什么？”“”“你最希望解決的問題是什么？你最希望解決的問題是什么？”提問示例提問示例封閉性問題封閉性問題癥狀是什么時候開始的癥狀是什么時候開始的是銳痛還是鈍痛是銳痛還是鈍痛為了緩解癥狀，你在家為了緩解癥狀，你在家服過藥嗎服過藥嗎你同你丈夫的感情好嗎你同你丈夫的感情好嗎開放式問題開放式問題請從頭告訴我，你的頭請從頭告訴我，你的頭痛的發(fā)生發(fā)展情況痛的發(fā)生發(fā)展情況請盡量準(zhǔn)確地描述你疼請盡量準(zhǔn)確地描述你疼痛的情況痛的情況為緩解癥狀，你能陳述為緩解癥狀，你

26、能陳述所采取的措施嗎所采取的措施嗎我們現(xiàn)在談?wù)摰倪@個病，我們現(xiàn)在談?wù)摰倪@個病，對你家庭的其他成員有對你家庭的其他成員有什么影響什么影響以病人為中心照顧的四項(xiàng)應(yīng)診以病人為中心照顧的四項(xiàng)應(yīng)診（consultation）任務(wù)任務(wù)全科醫(yī)療應(yīng)診中的四項(xiàng)主要任務(wù)全科醫(yī)療應(yīng)診中的四項(xiàng)主要任務(wù)（Stott 和和 Davis ，1979）確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題適時提供預(yù)防性服務(wù)改善求醫(yī)遵醫(yī)行為應(yīng)診任務(wù)任務(wù)1：處理現(xiàn)患問題：處理現(xiàn)患問題從生物、心理、社會角度綜合分析從生物、心理、社會角度綜合分析 現(xiàn)患問題，并據(jù)此制定處理計(jì)劃。現(xiàn)患問題，并據(jù)此制定處理計(jì)劃。 以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式看待現(xiàn)患問題以生物心理社

27、會醫(yī)學(xué)模式看待現(xiàn)患問題現(xiàn)患現(xiàn)患 問題問題 就診就診 原因原因生物層面生物層面 心理層面心理層面 社會層面社會層面產(chǎn)生問題的可能心理背 景，問題對病人的影響問題的特性產(chǎn)生問題的可能社會背 景，病人的看法、顧慮、期望制定處理計(jì)劃制定處理計(jì)劃（1 1）醫(yī)生和病人達(dá)成共識）醫(yī)生和病人達(dá)成共識 （充分的解釋工作）；（充分的解釋工作）； （2 2）協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié)）協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié) 充分動員家庭、社區(qū)資源；充分動員家庭、社區(qū)資源； （3 3）鼓勵病人承擔(dān)實(shí)施責(zé)任。）鼓勵病人承擔(dān)實(shí)施責(zé)任。任務(wù)任務(wù)2：管理連續(xù)性問題：管理連續(xù)性問題明確慢病對病人的影響及其意義：明確慢病對病人的影響及其意義： (1)(1)日常

28、生活和功能；日常生活和功能； (2)(2)社會功能：形象、地位；社會功能：形象、地位； 目標(biāo)：目標(biāo)：相對的相對的“最佳健康目標(biāo)最佳健康目標(biāo)”，即盡可能，即盡可能高的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，防止疾病進(jìn)高的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展、減輕癥狀、改善某些功能。一步發(fā)展、減輕癥狀、改善某些功能。 慢病管理過程中要明確：慢病管理過程中要明確： （1 1）慢病是否得到了規(guī)范管理、）慢病是否得到了規(guī)范管理、 是否得到有效控制；是否得到有效控制； （2 2）處理暫時性問題時應(yīng)充分考慮）處理暫時性問題時應(yīng)充分考慮 與慢病的雙向影響。與慢病的雙向影響。 任務(wù)任務(wù)3 3：適時提供預(yù)防性服務(wù)：適時提供預(yù)防性服

29、務(wù) （preventive care） l這是全科醫(yī)生在日常工作中以實(shí)際行動這是全科醫(yī)生在日常工作中以實(shí)際行動體現(xiàn)體現(xiàn)“預(yù)防為主預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針。也是的衛(wèi)生工作方針。也是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的主要目的。病人就診是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的主要目的。病人就診是提供臨床預(yù)防服務(wù)的提供臨床預(yù)防服務(wù)的最佳時機(jī)最佳時機(jī)。任務(wù)任務(wù)4 4：關(guān)注并改善病人的求醫(yī)、遵醫(yī)行為關(guān)注并改善病人的求醫(yī)、遵醫(yī)行為 （一）改善病人的求醫(yī)行為（一）改善病人的求醫(yī)行為 求醫(yī)行為是指人們感到不適或覺察到自己可求醫(yī)行為是指人們感到不適或覺察到自己可能有某種疾患時，尋求醫(yī)療幫助的行為。能有某種疾患時，尋求醫(yī)療幫助的行為。 WHO（1993）：2

30、0%50%的病人不遵醫(yī)囑定期復(fù)診；25%60%的病人不按時按量服藥。（二）遵醫(yī)行為的影響因素（二）遵醫(yī)行為的影響因素1.病人知識不足病人知識不足2.病人健康信念問題病人健康信念問題3.藥物處方的特性藥物處方的特性4.經(jīng)濟(jì)狀況和人際支持經(jīng)濟(jì)狀況和人際支持5.醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照顧方式醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照顧方式（三）改善遵醫(yī)行為的策略（三）改善遵醫(yī)行為的策略1. . 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力提高自身素質(zhì)，取信于病醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力提高自身素質(zhì)，取信于病人，與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心并督人，與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心并督促病人遵從醫(yī)囑促病人遵從醫(yī)囑2. . 在病人方面，給予耐心的解釋，采取必要在病人方面，給予耐心

31、的解釋，采取必要的方法和手段加深對醫(yī)囑的理解和記憶，的方法和手段加深對醫(yī)囑的理解和記憶， 提提高他們執(zhí)行醫(yī)囑的能力。高他們執(zhí)行醫(yī)囑的能力。 3. . 醫(yī)療行政方面：檢查該項(xiàng)工作實(shí)施情況和醫(yī)療行政方面：檢查該項(xiàng)工作實(shí)施情況和教育工作，注意保護(hù)病人權(quán)益。教育工作，注意保護(hù)病人權(quán)益。 慢性病管理概念框架慢性病管理概念框架- -對慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式對慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式 死亡率死亡率lCOOP/WONCA功能狀態(tài)量表功能狀態(tài)量表 為了衡量病人的健康或功能狀態(tài)，使醫(yī)療為了衡量病人的健康或功能狀態(tài)，使醫(yī)療照顧更為完善、有效，照顧更為完善、有效，19871988年，世界年，世界家庭醫(yī)生

32、學(xué)會（家庭醫(yī)生學(xué)會（WONCA）分類委員會和科分類委員會和科研委員會合作，在美國研委員會合作，在美國Dartmouth醫(yī)學(xué)院研醫(yī)學(xué)院研制的制的COOP量表的基礎(chǔ)上形成了量表的基礎(chǔ)上形成了COOP/WONCA功能狀態(tài)量表，該量表從功能狀態(tài)量表，該量表從7個方面對病人過去個方面對病人過去2周內(nèi)周內(nèi)(其中疼痛為過去其中疼痛為過去4周內(nèi)周內(nèi))的功能進(jìn)行評價(jià)的功能進(jìn)行評價(jià)(表表6-2)。 COOP/WONCA功能狀態(tài)量表功能狀態(tài)量表 體能體能 你能承受下列何種運(yùn)動量并持續(xù)你能承受下列何種運(yùn)動量并持續(xù)2分鐘以上分鐘以上? 很大運(yùn)動量很大運(yùn)動量: 快跑快跑 大運(yùn)動量大運(yùn)動量: 慢跑慢跑 中等運(yùn)動量中等運(yùn)動量

33、: 快步行走快步行走 小運(yùn)動量小運(yùn)動量: 中速行走中速行走 很小運(yùn)動量很小運(yùn)動量: 慢走或不能行走慢走或不能行走 情緒情緒 你有沒有受情緒的困擾你有沒有受情緒的困擾,如焦慮煩躁如焦慮煩躁,抑郁消沉或悲哀抑郁消沉或悲哀? 完全沒有完全沒有 輕微輕微 中度中度 嚴(yán)重嚴(yán)重 非常嚴(yán)重非常嚴(yán)重 日?；顒尤粘；顒?你的身心健康問題對日常生活或工作造成了多大的困難你的身心健康問題對日常生活或工作造成了多大的困難? 無困難無困難 輕微困難輕微困難 有些困難有些困難 很困難很困難 做不了做不了 社交活動社交活動 你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團(tuán)體你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團(tuán)體 間的交往活動間的交往活動? 無限制無限制 輕微限制輕微限制 有些限制有些限制 很大限制很大限制 極其嚴(yán)重極其嚴(yán)重 健康狀況健康狀況 和和2周前相比周前相比,你現(xiàn)在的健康狀況是你現(xiàn)在的健康狀況是: 好得多好得多 好一點(diǎn)好一點(diǎn) 大致一樣大致一樣 稍差一點(diǎn)稍差一點(diǎn) 差很多差很多 整體健康整體健康 你的整體健康狀況是你的整體健康狀況是: 非常好非常好 很好很好 還好還好 不太好不太好 很差很差 疼痛疼痛 在過去在過去4周內(nèi)周內(nèi),你常感到身體上有多大程度的疼痛你常感到身體上有多大