建設(shè)項目安全和職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書

1、附件3:申請h期： 申請編號：建設(shè)項目安全和職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收申請書（試行）上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局二o二年六月印制填寫說明一、本申請書可以通過上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng)（www. shsafety. gov. cn ） r 上 辦事”中“在線受理”欄目直接進(jìn)行網(wǎng)上填報，打印或者填寫?！爸饕?fù)責(zé)人:（簽字）”處，必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名，“（加蓋公章處）”， 必須加蓋相應(yīng)單位公章。二、本申請書封面中的“申請日期”、“申請編號”欄由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部 門受理窗口工作人員在接收申報材料時填寫，申請單位不需填寫。三、“建設(shè)項目基本情況”欄（一）項目名稱：填寫需要政府或者投資主管部門審批或者

2、核準(zhǔn)、備案的建 設(shè)項目名稱；（二）建設(shè)地址：填寫建設(shè)項目在其所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址；（三）項目性質(zhì)、項目類型：分別按照建設(shè)項目的實際情況，在相應(yīng)的選項 前的“”內(nèi)打“"”，可多選；（四）總投資概算、安全投資概算和職業(yè)衛(wèi)生投資概算：分別填寫建設(shè)項目 設(shè)計“投資概算”中的總投資金額、安全設(shè)施投資金額和職業(yè)病防護設(shè)施投資金 額。（五）實際總投資、實際安全投資和實際職業(yè)衛(wèi)生投資：分別填寫建設(shè)項目 竣工后決算的的總投資金額、安全設(shè)施投資金額和職業(yè)病防護設(shè)施投資金額。四、“申請事項”欄（一）危險化學(xué)品項目（指“項目類型”所列第1、2、3、4類建設(shè)項目， 下同）：危險化學(xué)品項目同時也是職業(yè)病危

3、害嚴(yán)重的建設(shè)項目，應(yīng)當(dāng)一并提出安 全設(shè)施竣工驗收申請和職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收申請。申請單位應(yīng)當(dāng)在“危化 方面”欄中的“危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收”和“職衛(wèi)方面”欄中的“職業(yè)病危害嚴(yán)重建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收”選項前的內(nèi)打“丿;（二）非危險化學(xué)品項目：僅需提出職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請, 按照建設(shè)項目職業(yè)病危害類別，在“職衛(wèi)方面”欄中相應(yīng)選項前的“”內(nèi)打“ v五、“申請單位”欄“申請單位”是指危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法（國家安全監(jiān) 管總局令第45號）、建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安 全監(jiān)管總局令第51號）規(guī)定的建設(shè)單位。（一）名稱、地址、所在區(qū)縣

4、：分別填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”、 “營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”或者“事業(yè)單位法人證書”上的名稱和住所及申請單位在本市所在的區(qū)縣的名稱；（二）區(qū)域位置:按照申請單位地址在本市的所處區(qū)域，在相應(yīng)選項前的“ ” 內(nèi)打“/'；（三）工業(yè)園區(qū)（41個開發(fā)區(qū)105個地塊）：填寫申請單位地址在本市所處 的工業(yè)園區(qū)的名稱、地塊；申請單位地址不在工業(yè)園區(qū)內(nèi)的，填寫“不在工業(yè)園 區(qū)內(nèi)；（四）行業(yè)代碼（大類）、行業(yè)代碼（小類）：依照國民經(jīng)濟行業(yè)分類與代 碼（gb/t4754-2011 ）,填寫申請單位的行業(yè)代碼；（五）經(jīng)營范圍：填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”、“營業(yè)執(zhí)照”上的經(jīng) 營范圍

5、；申請單位持有“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”的，填寫擬定的經(jīng)營范圍； 申請單位屬于事業(yè)單位的，填寫“事業(yè)單位法人證書”上的業(yè)務(wù)范圍；（六）經(jīng)濟類型：依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊 類型的規(guī)定（國統(tǒng)字201186號），填寫企業(yè)登記注冊類型；申請單位屬于 事業(yè)單位的，填寫“事業(yè)單位”；（七）工商注冊號：填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”、“營業(yè)執(zhí)照”上的 注冊號；申請單位持有“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”的，填寫“尚未取得”；申 請單位屬于事業(yè)單位的，填寫“無”；（八）組織機構(gòu)代碼：填寫申請單位“組織機構(gòu)代碼證”上的組織機構(gòu)代碼; 申請單位尚未取得“組織機構(gòu)代碼證”的，填寫“尚未取得”；（

6、九）其他欄目按照申請單位的實際情況填寫。六、“建設(shè)項目所在單位”、“申請單位主管部門”欄（一）“建設(shè)項目所在單位”是指申請單位依法設(shè)立的分支機構(gòu)。“申請單位 主管部門”是指申請單位的上級主管部門（單位）；（二）“建設(shè)項目所在單位”、“申請單位主管部門”欄參照“申請單位”欄 的要求填寫;（三）申請單位未設(shè)立分支機構(gòu)或者無上級主管部門（單位）的，相應(yīng)欄目 不需填寫。七、“建設(shè)項目安全評價單位”、“建設(shè)項目安全驗收評價單位”、“建設(shè)項目 職業(yè)病危害控制效果評價單位”欄（一）資質(zhì)證書編號：分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全評價、安全驗收評價和 職業(yè)病危害控制效果評價的單位取得的“安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書”和“職業(yè)

7、衛(wèi)生 技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書”上的證書編號；（二）業(yè)務(wù)范圍、資質(zhì)級別：分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全驗收評價和職業(yè) 病危害控制效果評價的單位取得的“安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書”和“職業(yè)衛(wèi)生技術(shù) 服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書”上的業(yè)務(wù)范圍、資質(zhì)級別；（三）其他欄目參照“申請單位”欄的要求填寫；（四）非危險化學(xué)品項目僅需填寫“建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價單位” 欄。八、“建設(shè)項目安全設(shè)施施工單位”、“建設(shè)項目安全設(shè)施監(jiān)理單位”、“建設(shè) 項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位”、“建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施監(jiān)理單位”欄（一）資質(zhì)級別、資質(zhì)證書編號：分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全設(shè)施、職業(yè) 病防護設(shè)施施工、監(jiān)理的單位取得的施工、監(jiān)理資質(zhì)證書上

8、的相應(yīng)內(nèi)容；（二）其他欄目參照“申請單位”欄的要求填寫；（三）非危險化學(xué)品項目僅需填寫“建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位”和 “建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施監(jiān)理單位”欄。九、“建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查”、“建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核 或備案”、“嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查”欄（一）安全設(shè)施設(shè)計單位、職業(yè)病危害預(yù)評價報告編制單位、職業(yè)病防護設(shè) 施設(shè)計單位：分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計、職業(yè)病危害預(yù)評價和職業(yè) 病防護設(shè)施設(shè)計的單位的名稱；（二）其他欄目依照建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查、職業(yè)病危害預(yù)評價報告審 核或備案和職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的批復(fù)（備案）文件的相應(yīng)內(nèi)容填寫；（三）

9、職業(yè)病危害一般、較重的非危險化學(xué)品項目僅需填寫“建設(shè)項目職業(yè) 病危害預(yù)評價報告審核或備案”欄；職業(yè)病危害嚴(yán)重的非危險化學(xué)品項目僅需填 寫“建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核或備案”和“嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項目 職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查”欄。十、“職業(yè)健康檢查”、“職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)”、“職業(yè)衛(wèi)生管理措施”欄按照建設(shè)項目的實際情況填寫。十一、“危險化學(xué)品基本理化性能指標(biāo)”、“輔助工程情況”、“危險化學(xué)品儲 運技術(shù)要求”、“安全管理制度”、“危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援措施”、“生產(chǎn)（存儲） 裝置設(shè)施情況”、“建設(shè)項目試生產(chǎn)（使用）情況”、“工藝流程簡介”、“技術(shù)及來 源簡介”和“建設(shè)項目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況”欄（

10、一）按照建設(shè)項目的實際情況填寫；（二）非危險化學(xué)品建設(shè)項目不需填寫。十二、“建設(shè)項目產(chǎn)生或者存在的易燃易爆物品”、“建設(shè)項目產(chǎn)生或者存在 的放射性職業(yè)病危害因素”欄：填寫建設(shè)項目產(chǎn)生或者存在的易燃易爆物品和放射性職業(yè)病危害因素的名 稱，建設(shè)項目不產(chǎn)生或者存在易燃易爆物品、放射性職業(yè)病危害因素的，在相應(yīng) 欄內(nèi)填寫“無”。十三、欄目尺寸不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能 改變表格外邊距的尺寸；本申請書設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需 要時，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請書的表格一致；申請單位在 填寫申請書時，申請書封面不編制頁碼，其他頁編制申請書的自然頁碼。十四

11、、填寫說明、申報材料目錄供申請單位填寫申請書和準(zhǔn)備申報材 料時依照，不用提交。建設(shè)項目基本情況項目名稱建設(shè)地址項目性質(zhì)新建改建擴建技術(shù)改造技術(shù)引進(jìn)項目類型 1危險化學(xué)品生產(chǎn)項目 2 危險化學(xué)品儲存項目 3.伴有危險化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項目 4 危險化學(xué)品長輸管道項目 5 非危險化學(xué)品建設(shè)項目總投資概算安全投資概算職業(yè)衛(wèi)生投資概算實際總投資實際安全投資實際職業(yè)衛(wèi)生投資申 請 事 項?；矫嫖ｋU化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收職衛(wèi)方面職業(yè)病危害一般建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工備案職業(yè)病危害較重建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收職業(yè)病危害嚴(yán)重建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收申請單位名稱地址所在區(qū)縣區(qū)域位置內(nèi)環(huán)

12、 內(nèi)中環(huán) 中外環(huán) 外環(huán)外工業(yè)園區(qū)（41個開發(fā)區(qū)105個區(qū)塊）行業(yè)代碼（大類）行業(yè)代碼（小類）經(jīng)營范圍郵政編碼經(jīng)濟類型法定代表人身份證號碼項目負(fù)責(zé)人身份證號碼安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人身份證號碼職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人身份證號碼工商注冊號組織機構(gòu)代碼經(jīng)辦人聯(lián)系電話聯(lián)系手機傳真電話電子郵箱申請單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項目所在單位稱 名置 位 域 區(qū)型 類 經(jīng)話 電 系 聯(lián)話 電 真 傳人 責(zé) 負(fù) 要 主人 責(zé) 負(fù) 產(chǎn) 生 全 安) 日 公月u年 見意m 位 緒 單(> 在 ： 所 人 目 責(zé) 項 負(fù) 設(shè) 要 g-g- -申請單位主管部門稱 名)a處章 公月蓋加年 氏 字 % 簽/(x

13、 if人 位 責(zé) 傘 負(fù) 請 要 申 主建設(shè)項目 安全評價單位名稱資質(zhì)證書編號建設(shè)項目 安全驗收 評價單位名稱地址業(yè)務(wù)范圍郵政編碼經(jīng)濟類型聯(lián)系電話資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號法定代表人身份證號碼項目負(fù)責(zé)人身份證號碼建設(shè)項目 安全設(shè)施 施工單位名稱地址經(jīng)營范圍郵政編碼經(jīng)濟類型聯(lián)系電話資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項目負(fù)責(zé)人建設(shè)項目 安全設(shè)施 監(jiān)理單位名稱地址經(jīng)營范圍郵政編碼經(jīng)濟類型聯(lián)系電話資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項目負(fù)責(zé)人建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價單位稱 名型 類 經(jīng)話 電 系 聯(lián)建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位稱 名圍 范 營 經(jīng)型 類 經(jīng)話 電 系 聯(lián)務(wù) 任 要 &#

14、177;- 擔(dān)人 責(zé) 負(fù) 目 項建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施監(jiān)理單位稱 名型 類 濟 經(jīng)話 電 系 聯(lián)務(wù) 任 要 、壬 擔(dān) 承建設(shè)項 目安全 設(shè)施設(shè) 計審查安全設(shè)施設(shè)計單 位審查機關(guān)審查時間審查批準(zhǔn)文號建設(shè)項 目職業(yè) 病危害 預(yù)評價 報告審 核或備案職業(yè)病危害預(yù)評 價報告編制單位審核或備案機關(guān)審核和備案時間審核批準(zhǔn)或備案 文號嚴(yán)重職 業(yè)病危 害建設(shè) 項目職 業(yè)病防 護設(shè)施 設(shè)計審查職業(yè)病防護設(shè)施 設(shè)計單位審核機關(guān)審核時間審核批準(zhǔn)文號職業(yè)健 康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸 人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌癥人數(shù)職業(yè)衛(wèi) 生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi) 生管理 措施職業(yè)病

15、防治計劃 和實施方案有無設(shè)置或指定的職 業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有無職業(yè)衛(wèi)生管理制 度和操作規(guī)程有無職業(yè)衛(wèi)生檔案和 健康監(jiān)護檔案有無職業(yè)病危害事故 應(yīng)急救援預(yù)案有無危險化 學(xué)品基 本理化 性能指 標(biāo)品名m占自燃點閃點爆炸極限毒性物理性質(zhì)是否屬于易燃/ 易爆/易制毒備注輔助工程 情況工程名稱擬設(shè)計能力或 負(fù)載介質(zhì)或者物料 來源主要設(shè)備名稱 及來源備注危險化學(xué) 品儲運技 術(shù)要求品名包裝要求存儲要求運輸要求數(shù)據(jù)來源安全管理 制度名稱內(nèi)容危險化學(xué) 品事故應(yīng) 急救援措 施危險化學(xué)品事 故類型應(yīng)急救援措施 的對策和建議生產(chǎn)（存 儲）裝置 設(shè)施情況裝置設(shè)施名稱擬設(shè)計能力物料名稱產(chǎn)品名稱工藝技術(shù)簡述 及來源主要設(shè)備名稱

16、 及來源建設(shè)項目 試生產(chǎn) （使用） 情況開始日期結(jié)束日期備案日期備案部門試生產(chǎn)（使用）期 間安全生產(chǎn)情況管理和技術(shù)人員 配備情況工藝流程簡介（包括涉及重點監(jiān)管危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品或者危 險化學(xué)品重大危險源情況）：技術(shù)及來源簡介：建設(shè)項目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況（包括內(nèi)部和外部）:建設(shè)項目產(chǎn)生或者存在的易燃易爆物品:建設(shè)項目產(chǎn)生或者存在的放射性職業(yè)病危害因素:申報材料目錄（一）危險化學(xué)品建設(shè)項目以下材料紙質(zhì)文本一式四份，電子文本通過上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng) www shsafety. gov. cn 報送：1建設(shè)項目安全和職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收申請書（格式文本見上海安全生 產(chǎn)信息網(wǎng) www.

17、shsafety. gov. cn ）;2. 施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（復(fù)印件），設(shè)施施工、監(jiān)理情況報告；3建設(shè)項目安全驗收評價報告；4試生產(chǎn)（使用）期間是否發(fā)生事故、采取的防范措施以及整改情況報告；5為從業(yè)人員繳納工傷保險費的證明材料（復(fù)印件）；6危險化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案備案登記表（復(fù)印件）；7構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源的，提交危險化學(xué)品重大危險源備案證明文件 （復(fù)印件）；8. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查批復(fù)文件（復(fù)印件；9. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明（復(fù)印件）；10. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告；11. 職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的審查意見；12.

18、 建設(shè)單位對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見；13. 涉及放射性職業(yè)病危害因素的建設(shè)項目，提交建設(shè)項目放射防護控制效 果評價報告。（二）非危險化學(xué)品建設(shè)項目以下材料紙質(zhì)文本一式四份，電子文本通過上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng) www shsafety. gov. cn 報送：1. 建設(shè)項目安全和職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收申請書（格式文本見上海安全 生產(chǎn)信息網(wǎng) wvw. shsafety. gov. cn ）;2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明（復(fù)印件）；3. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告；4. 職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的審查意見；5. 建設(shè)單位對職業(yè)病危害控制效果評價報