佛山市順德區(qū)樂從鎮(zhèn)豐勇晟分條廠“1129”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

1、佛山市加嶸金屬制品有限公司“3.13”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告2020年3月13日11時(shí)08分左右，位于廣東省佛山市順德區(qū)樂從鎮(zhèn)樂從居委會(huì)細(xì)海工業(yè)區(qū)14-1號(hào)內(nèi)b8、b9號(hào)場(chǎng)地的佛山市加嶸金屬制品有限公司（以下簡稱“加嶸公司”）場(chǎng)所內(nèi)的東側(cè)第一倉發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。事故發(fā)生后，順德區(qū)委、區(qū)政府和樂從鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)事故救援和善后處理工作，并依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，迅速成立了佛山市加嶸金屬制品有限公司“3.13”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查

2、組），由區(qū)應(yīng)急管理局黨組成員韓錫軍總工程師任組長，由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安局、區(qū)民政和人力資源社會(huì)保障局、樂從鎮(zhèn)政府派員組成，并邀請(qǐng)廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院順德檢測(cè)院和區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組嚴(yán)格按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的規(guī)定，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查取證，基本查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：1、 事故基本情況（1） 事故相關(guān)單位情況

3、1、佛山市蘇凱起重設(shè)備有限公司（以下簡稱“蘇凱公司”），現(xiàn)有員工4人，主要從事銷售起重設(shè)備和配件及起重設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440606*lywy73，法定代表人：肖*，住所：廣東省佛山市順德區(qū)樂從鎮(zhèn)大閘黎湖工業(yè)區(qū)*綜合樓*座首層（住所申報(bào)），經(jīng)營范圍：銷售：起重設(shè)備、起重機(jī)、機(jī)械配件、電器配件、五金配件（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）。2、佛山市加嶸金屬制品有限公司（以下簡稱“加嶸公司”），主要從事鋼材加工的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440606*k6ndxq，法定代表人：梁*，住所：廣東省佛山市順德區(qū)樂從鎮(zhèn)樂從居委會(huì)細(xì)海工業(yè)區(qū)

4、14-1號(hào)內(nèi)b8、b9號(hào)場(chǎng)地，經(jīng)營范圍：金屬分條、平直、剪切；國內(nèi)商業(yè)、物資供銷業(yè)；倉儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）。（二）事故相關(guān)人員情況（1）蘇凱公司相關(guān)人員情況肖*，男，漢族，1977年12月出生，河南省南陽市人，蘇凱公司的法定代表人及主要負(fù)責(zé)人。史*（事故死者），男，漢族，1979年1月出生，河南省新野縣人，蘇凱公司起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)工，于2019年6月份入職蘇凱公司。李*，男，漢族，1989年5月出生，河南省鄧州市人，蘇凱公司的起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)工。（2）加嶸公司相關(guān)人員情況梁*，男，漢族，1994年3月出生，廣東省佛山市禪城區(qū)人，加

5、嶸公司的法定代表人。邢*，男，漢族，1970年11月出生，河南省博愛縣人，加嶸公司的監(jiān)事。蘆*，男，漢族，1983年2月出生，河南省新野縣人，加嶸公司的車間主管及事故第一發(fā)現(xiàn)人。（3）事故相關(guān)設(shè)備情況涉事橋式起重機(jī)位于加嶸公司經(jīng)營場(chǎng)所內(nèi)的東側(cè)第一倉（加嶸公司對(duì)其經(jīng)營場(chǎng)所進(jìn)行了內(nèi)部劃分，事發(fā)倉為9倉，以下對(duì)該倉簡稱為9倉）；設(shè)備類別：橋式起重機(jī)；設(shè)備品種：通用橋式起重機(jī)；型號(hào)：qd20-17.1a5dy；制造單位：佛山市力奧電梯起重有限公司；額定起重量：20t；跨度：17.1m；起升速度：7.2m/min；大車運(yùn)行速度：49m/min；小車運(yùn)行速度26.5m/min；上次年審日期：2018年03

6、月19日；中華人民共和國特種設(shè)備使用登記證證號(hào)：起11粵e0914(16)，設(shè)備代號(hào)41104406002016070004。（4）相關(guān)方合同簽訂情況2019年10月1日，佛山市蘇凱起重設(shè)備有限公司與佛山市加嶸金屬制品有限公司簽訂了起重機(jī)維護(hù)保養(yǎng)合同，項(xiàng)目包含：4臺(tái)起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)。簽訂時(shí)間：2019年10月1日。甲方：佛山市加嶸金屬制品有限公司，簽約代表：邢*；乙方：佛山市蘇凱起重設(shè)備有限公司，簽約代表：肖*。二、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年3月13日上午，加嶸公司處于正常生產(chǎn)經(jīng)營狀態(tài)。當(dāng)日上午10時(shí)47分，蘇凱公司起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)工史*攜帶一個(gè)工具袋獨(dú)自一人從加嶸公

7、司生產(chǎn)車間的東門進(jìn)入9倉，隨后拿起放在室內(nèi)車道北側(cè)卷板上的涉事橋式起重機(jī)遙控器，對(duì)涉事橋式起重機(jī)進(jìn)行簡單的調(diào)試。10時(shí)49分，史*通過位于9倉的鐵梯攀爬到吊機(jī)大車軌道頂,沿吊機(jī)大車軌道走到停在9倉東門北側(cè)第一根柱上方的涉事橋式起重機(jī)的吊車梁上。11時(shí)08分28秒，史*被9倉北側(cè)第二根柱和涉事橋式起重機(jī)的端梁護(hù)欄擠壓。（二）應(yīng)急救援情況11時(shí)10分，蘆*發(fā)現(xiàn)涉事橋式起重機(jī)上有人且其右腿懸于涉事橋式起重機(jī)端梁外側(cè)，馬上登上涉事橋式起重機(jī)后發(fā)現(xiàn)史*受傷，隨即組織加嶸公司的員工進(jìn)行救援。蘇凱公司的肖*和李*接到事故通知后陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并參與現(xiàn)場(chǎng)救援。11時(shí)41分，史*被救至地面，隨后李*駕車把史*送往

8、樂從醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。接到事故報(bào)告后，鎮(zhèn)公安、安監(jiān)等部門迅速到場(chǎng)，開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證及善后工作。三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1死亡。死者史*。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院）出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書死亡原因是：多處外傷，心臟驟停。蘇凱公司、加嶸公司與死者家屬于2020年3月17日達(dá)成了調(diào)解賠償協(xié)議（現(xiàn)已執(zhí)行賠償金額合計(jì)40萬元，其余待社保和商業(yè)保險(xiǎn)核算后理賠）。死者遺體于3月18日在佛山市順德區(qū)殯儀館進(jìn)行火化。直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。四、事故調(diào)查的具體情況（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況。1、事故發(fā)生場(chǎng)所概況。事故發(fā)生于加嶸公司經(jīng)營場(chǎng)所內(nèi)的東側(cè)第

9、一倉（即9倉），建筑面積約有2286平方米，127米（長，南北向）×18米（寬，東西向），單層鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，柱體為牛腳柱，牛腳上鋪設(shè)有南北向的吊車大車軌道。9倉由南往北共有20跨，第一跨至第十跨為生產(chǎn)區(qū)域，每跨跨長為6米；第十一跨為室內(nèi)車道，跨長為13米；第十二跨至第二十跨為卷板堆放區(qū)，每跨跨長6米。根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻及現(xiàn)場(chǎng)勘察情況，事故發(fā)生前后，該橋式起重機(jī)及死者的相對(duì)位置見示意圖。（下文按示意圖的軸線編號(hào)標(biāo)注各柱體）(9倉局部平面示意圖)2、涉事橋式起重機(jī)的勘察情況。9倉內(nèi)共安裝有4臺(tái)起重機(jī)，涉事橋式起重機(jī)為北側(cè)第一臺(tái)，該起重機(jī)為遙控器操作，遙控器配置數(shù)量為1個(gè)。廣東省特種設(shè)

10、備檢測(cè)研究院順德檢測(cè)院檢測(cè)人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該起重機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為該起重機(jī)的控制元件及控制線路、動(dòng)力線路功能正常，其遙控器的控制按鈕功能有效無異常,遙控器接收器功能有效無異常。同時(shí)，事發(fā)前加嶸公司未收到涉事橋式起重機(jī)性能異常的報(bào)告。3、擠壓位置的勘察情況。（事故現(xiàn)場(chǎng)鳥瞰圖） （涉事橋式起重機(jī)護(hù)欄外側(cè)照片）（擠壓后的10/a柱柱體情況）（涉事橋式起重機(jī)端梁與柱、墻的平面圖）（擠壓后的端梁護(hù)欄）（端梁東側(cè)護(hù)欄平面圖）涉事橋式起重機(jī)吊機(jī)梁四周臨邊處均立有護(hù)欄，材質(zhì)為空心圓鐵管，直徑為25毫米。涉事橋式起重機(jī)東側(cè)端梁的東側(cè)護(hù)欄（以下簡稱為東側(cè)護(hù)欄）與吊機(jī)梁平臺(tái)最外緣距離為50毫米，與10/a柱西側(cè)立面距

11、離為55毫米，與10/a柱兩側(cè)墻體西立面距離為480毫米。東側(cè)護(hù)欄有三條南北向的橫桿，以端梁平臺(tái)為標(biāo)高基準(zhǔn)點(diǎn)，實(shí)測(cè)得三條橫桿標(biāo)高分別為400毫米、710毫米和1025毫米，其中標(biāo)高為400毫米的橫桿在擠壓后向端梁內(nèi)側(cè)彎曲且留有血跡，其余橫桿未見有明顯變形和血跡。涉事橋式起重機(jī)東側(cè)端梁平臺(tái)面的東邊緣上有一突出角鋼，該角鋼有一邊與東邊緣平齊，另一邊與南邊緣平行，與南邊緣間距為700毫米，兩邊內(nèi)角90度，西北向，角鋼尺寸為60毫米×60毫米，高105毫米。該角鋼及其周邊平臺(tái)面有明顯血跡。涉事橋式起重機(jī)停止運(yùn)行前經(jīng)過的10/a柱柱體西側(cè)立面有摩擦痕跡且有兩處位置灰層脫落，安裝在該柱柱體西側(cè)立

12、面的pvc管被拉離柱面并向南彎曲，其余立柱未發(fā)現(xiàn)有明顯摩擦痕跡。（二）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控情況。9倉內(nèi)能拍攝到事故發(fā)生的攝像頭分別為安裝在5/a柱、9/a柱和12/a柱上的攝像頭。根據(jù)上述三個(gè)攝像頭的實(shí)時(shí)監(jiān)控視頻記錄，在2020年3月13日上午10時(shí)47分，蘇凱公司起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)工史*攜帶一個(gè)工具袋獨(dú)自一人從加嶸公司生產(chǎn)車間的東門進(jìn)入9倉，隨后拿走放在室內(nèi)車道北側(cè)卷板上的涉事橋式起重機(jī)遙控器，對(duì)涉事橋式起重機(jī)進(jìn)行簡單的調(diào)試。10時(shí)49分，史*通過位于9倉的鐵梯攀爬到吊機(jī)大車軌道頂,沿吊機(jī)大車軌道走到停在12/a上方的涉事橋式起重機(jī)的吊車梁上。11時(shí)02分，涉事橋式起重機(jī)小車沿東西方向往復(fù)運(yùn)行1次。11時(shí)

13、07分，涉事橋式起重機(jī)大車開始向南運(yùn)行一小段距離后停在9倉室內(nèi)車道上方。11時(shí)08分19秒涉事橋式起重機(jī)大車再次啟動(dòng)向南運(yùn)行。11時(shí)08分25秒，涉事橋式起重機(jī)在運(yùn)行中與同在同一運(yùn)行平面內(nèi)相鄰的另一臺(tái)橋式起重機(jī)相撞，相撞前涉事橋式起重機(jī)未作制動(dòng)，而被撞的橋式起重機(jī)在撞擊力的作用下往南滑行，相撞后涉事橋式起重機(jī)繼續(xù)向南運(yùn)行一小段距離后才停下來。11時(shí)08分28秒，10/a柱體表面部份灰層掉落并砸壞安裝在下面的照明燈。（三）經(jīng)調(diào)查，史*于2020年3月11日下午15時(shí)03分曾致電給蘆*，在通話中，蘆*告知史*涉事的橋式起重機(jī)將要進(jìn)行年檢，要求史*安排時(shí)間對(duì)涉事橋式起重機(jī)進(jìn)行年檢前的維護(hù)保養(yǎng)。（四）

14、史*，蘇凱公司起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)工，崗位職責(zé)是對(duì)起重機(jī)械進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。通過調(diào)查取證和分析論證，史*安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)在起重機(jī)護(hù)欄外的危險(xiǎn)區(qū)域開動(dòng)起重機(jī)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)起重機(jī)穿越狹小空間，從而導(dǎo)致在起重機(jī)經(jīng)過10/a柱時(shí)，身體受到10/a柱柱體西立面和東側(cè)護(hù)欄擠壓后受傷致死。（五）蘇凱公司安全管理情況。蘇凱公司未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；現(xiàn)場(chǎng)無安全管理人員，未能有效監(jiān)督從業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)行為；未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)消除對(duì)起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)環(huán)節(jié)存在的事故隱患,放任從業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。（六）肖*，蘇凱公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行蘇凱公司主要

15、負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)時(shí)存在的安全事故隱患。（七）加嶸公司的管理情況。加嶸公司將9倉內(nèi)的4臺(tái)起重機(jī)械的維護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目發(fā)包給蘇凱公司，雖然有與蘇凱公司簽訂有承包合同，但未在承包合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未與蘇凱公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。同時(shí)，蘇凱公司在加嶸公司經(jīng)營場(chǎng)所內(nèi)的起重機(jī)械進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)期間，加嶸公司未對(duì)蘇凱公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)蘇凱公司在起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)期間存在的安全問題。五、事故發(fā)生原因經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的原因是：（一）事故發(fā)生的直接原因史*安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)站在起重

16、機(jī)護(hù)欄外的危險(xiǎn)區(qū)域開動(dòng)起重機(jī)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)起重機(jī)穿越狹小空間，從而導(dǎo)致在起重機(jī)經(jīng)過10/a柱時(shí)，身體受到10/a柱柱體西立面和東側(cè)護(hù)欄擠壓后受傷致死。（二）事故發(fā)生的間接原因1、蘇凱公司未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏安全操作知識(shí)；現(xiàn)場(chǎng)無安全管理人員，未能有效監(jiān)督從業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)行為；未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)消除對(duì)起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)環(huán)節(jié)存在的事故隱患,放任從業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。2、肖*，作為蘇凱公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行蘇凱公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促、檢查本單位的安全

17、生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)作業(yè)時(shí)存在的安全事故隱患。六、事故性質(zhì)經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)定該起起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故有關(guān)方的處理建議如下：（一）免予追究責(zé)任人員史*，安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)，在未停機(jī)、未采取相應(yīng)安全措施情況下，冒險(xiǎn)在起重機(jī)護(hù)欄外的危險(xiǎn)區(qū)域開動(dòng)起重機(jī)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)起重機(jī)穿越狹小空間，導(dǎo)致在起重機(jī)經(jīng)過10/a柱時(shí)，身體受到10/a柱柱體西立面和東側(cè)護(hù)欄擠壓后受傷致死，造成事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒

18、于史*已在事故中死亡，建議免予追究史*責(zé)任。（二）追究責(zé)任的單位和人員1、蘇凱公司，沒有嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理落實(shí)不到位，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)督促落實(shí)消除起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)過程存在的事故隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。上述行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法有關(guān)規(guī)定，蘇凱公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法對(duì)蘇凱公司予以行政處罰。2、肖*，蘇凱公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行蘇凱公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)時(shí)存在的

19、安全事故隱患。上述行為違反中華人民共和國安全生產(chǎn)法有關(guān)規(guī)定，肖*對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法對(duì)肖*予以行政處罰。八、其他處理建議加嶸公司，是該起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)經(jīng)營項(xiàng)目的發(fā)包單位，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，未與承包單位蘇凱公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在承包合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。同時(shí)，蘇凱公司在加嶸公司經(jīng)營場(chǎng)所內(nèi)作業(yè)期間，加嶸公司未對(duì)承包單位蘇凱公司的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)承包單位蘇凱公司在起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)期間存在的安全問題。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法對(duì)加嶸公司予以行政處罰。九、事故防范和整改措施（一）蘇凱公司應(yīng)認(rèn)真吸取該起事故教訓(xùn)，按照“四不放過”原則落實(shí)好事故防范和整改措施：一是建立健全相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。二是加大對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保