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1、11/20/2021病歷摘要1病歷摘要病歷摘要內(nèi)容內(nèi)容 病史（一般項(xiàng)目，主訴，現(xiàn)病史，既往史等 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 器械檢查要求 書寫上述內(nèi)容的主要發(fā)現(xiàn)和有鑒別意義的陰性資料，能簡明扼要，反映病情的基本特點(diǎn)和診斷依據(jù)。11/20/2021病歷摘要2 病歷摘要舉例病歷摘要舉例劉劉XXXX，男，男，3030歲，會(huì)計(jì)。以勞累后心悸氣促歲，會(huì)計(jì)。以勞累后心悸氣促3 3年，年，發(fā)熱發(fā)熱1 1周，不能平臥周，不能平臥3 3天，于天，于9999年年5 5月月2121日上午日上午1010時(shí)時(shí)入院。入院。3 3年前每勞累時(shí)出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可年前每勞累時(shí)出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解。半年前因體力勞動(dòng)后加重

2、，切感右季肋部緩解。半年前因體力勞動(dòng)后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮腫，尿少，不能平臥，住某院診斷疼痛，下肢浮腫，尿少，不能平臥，住某院診斷為為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全”經(jīng)用經(jīng)用“地高辛地高辛”治療，癥狀緩解。出院后每日服治療，癥狀緩解。出院后每日服“地高辛地高辛”0 0、25mg25mg維持，維持，3 3個(gè)月前停服。個(gè)月前停服。1 1周前因周前因受涼發(fā)熱、咽痛、咳嗽，且心悸，氣促。受涼發(fā)熱、咽痛、咳嗽，且心悸，氣促。3 3天來腹天來腹脹，尿少脹，尿少, ,下肢浮腫，下肢浮腫， 11/20/2021病歷摘要3體檢：體溫39，脈搏110次/m

3、in，呼吸30次/min，血壓13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半臥位呼吸急促，面頰及口唇發(fā)紺，咽充血，兩側(cè)扁桃體度腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞小水泡音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線外0.5cm，心尖部可觸及舒張期震顫，心左界第五肋間鎖骨中線外0.5cm，心律齊，心率110次/min，11/20/2021病歷摘要4心尖部可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音4/6級(jí)，向左腋下傳導(dǎo)。隆隆樣舒張期雜音中等度，P2亢進(jìn)。肝右鎖骨中線肋下6cm，劍突下10cm，質(zhì)中等，邊緣鈍，輕度壓痛，雙下肢明顯凹陷性水腫。白細(xì)胞12x109/L，中性粒細(xì)胞0.8，桿狀核0.06，

4、淋巴細(xì)胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰飽滿，食管左房段壓跡明顯。心電圖：二尖瓣型P波，雙側(cè)心室肥大。11/20/2021病歷摘要5首次病程記錄內(nèi)容 簡述病史 體檢和輔助檢查的陽性和陰性結(jié)果 初步診斷意見和依據(jù) 住院后及時(shí)采取的措施 下一步診療計(jì)劃要求 在病人入院后，接診醫(yī)師下班前完成 11/20/2021病歷摘要6首次病程記錄舉例劉劉XXXX，男，男，3030歲，會(huì)計(jì)。以勞累后心悸氣促歲，會(huì)計(jì)。以勞累后心悸氣促3 3年，年，發(fā)熱發(fā)熱1 1周，不能平臥周，不能平臥3 3天，于天，于9999年年5 5月月2121日上午日上午1010時(shí)時(shí)入院。入院。3 3年前每勞累時(shí)出現(xiàn)心悸、氣促，休

5、息后可年前每勞累時(shí)出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解。半年前因體力勞動(dòng)后加重，切感右季肋部緩解。半年前因體力勞動(dòng)后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮腫，尿少，不能平臥，住某院診斷疼痛，下肢浮腫，尿少，不能平臥，住某院診斷為為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全”經(jīng)用經(jīng)用“地高辛地高辛”治療，癥狀緩解。出院后每日服治療，癥狀緩解。出院后每日服“地高辛地高辛”0 0、25mg25mg維持，維持，3 3個(gè)月前停服。個(gè)月前停服。1 1周前因周前因受涼發(fā)熱、咽痛、咳嗽，且心悸，氣促。受涼發(fā)熱、咽痛、咳嗽，且心悸，氣促。3 3天來腹天來腹脹，尿少脹，尿少, ,下肢浮腫，下肢

6、浮腫， 11/20/2021病歷摘要7體檢：體溫39，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半臥位呼吸急促，面頰及口唇發(fā)紺，咽充血，兩側(cè)扁桃體度腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞小水泡音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線外0.5cm，心尖部可觸及舒張期震顫，心左界第五肋間鎖骨中線外0.5cm，心律齊，心率110次/min，11/20/2021病歷摘要8心尖部可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音4/6級(jí)，向左腋下傳導(dǎo)。隆隆樣舒張期雜音中等度，P2亢進(jìn)。肝右鎖骨中線肋下6cm，劍突下10cm，質(zhì)中等，邊緣鈍，輕度壓痛，雙下肢明顯凹陷性水腫。白細(xì)胞12x109/L，中性粒細(xì)胞0.8，桿狀核0.06，淋巴細(xì)胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰飽滿，食管左房段壓跡明顯。心電圖：二尖瓣型P波，雙側(cè)心室肥大11/20/2021病歷摘要9入院診斷：風(fēng)濕性心臟病 二尖辯狹窄及關(guān)閉不全 心功能不全 度， 上呼吸道感染。 入院后立即給予吸氧；青霉素480萬單位加入10 %葡萄糖液500靜脈