耳鼻喉頭頸外復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、耳鼻咽喉一、鼻鼻中隔由鼻中隔軟骨、篩骨正中板，犁骨和上頜骨腭突組成。危險(xiǎn)三角區(qū)：臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域稱為危險(xiǎn)三角區(qū)。竇口鼻道復(fù)合體：以篩隱窩為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂，以及額竇、前組篩竇、上頜竇的自然開口等。鼻竇：共4對(duì)，上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇。上頜竇最大，竇口高，在中鼻道的位置最后、最低。前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇、額竇，竇口開口于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者開口于上鼻道，后者位于蝶篩隱窩。臭鼻癥：是一種發(fā)展緩慢的鼻腔萎縮性炎癥，其特征為鼻腔粘膜、骨膜和骨質(zhì)發(fā)生萎縮。嚴(yán)重而伴有典型惡臭者，稱臭鼻癥。腦脊液鼻漏常見于：先天性篩板、蝶竇骨缺損和顱中

2、窩底骨折或手術(shù)外傷。上頜竇穿刺進(jìn)針部位：下鼻道外側(cè)壁、距下鼻甲前端約11.5cm的下鼻甲附著處稍下的部位。鼻的生理功能：通氣、過濾、加濕、加溫、共鳴、反射、嗅覺、清潔。急性鼻竇炎好發(fā)于:上頜竇篩板位于鼻腔的：固有鼻腔頂壁中段水平蝶篩隱窩為蝶竇的開口鼻骨骨折復(fù)位時(shí)器械不應(yīng)不過超過：兩內(nèi)眥的連線。前組鼻竇炎的引流部位：中鼻道慢性鼻竇炎常用哪幾類藥物治療：抗生素、減充血?jiǎng)?、糖皮質(zhì)激素、分泌物化解或烯化藥、抗組胺藥慢性鼻竇炎的病程大于多少時(shí)間？功能性鼻內(nèi)窺鏡檢查時(shí)哪個(gè)部位最易出血：鼻中隔利特爾區(qū)內(nèi)窺鏡檢查常見并發(fā)癥：（1）顱內(nèi)并發(fā)癥：顱內(nèi)血腫、氣腦、腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦實(shí)質(zhì)損傷；（2）眶及眶周并發(fā)

3、癥：視力障礙、眶內(nèi)血腫或氣腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、淚道損傷；（3）鼻內(nèi)并發(fā)癥：術(shù)腔粘連閉塞、竇口閉鎖、出血、全身并發(fā)癥 萎縮性鼻炎滴鼻液：常用0.01復(fù)方薄荷樟腦液體石蠟、清魚肝油。上頜竇上壁外傷骨折臨床表現(xiàn)：功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)：生理性鼻甲周期：正常人體鼻阻力呈晝夜及左右有規(guī)律的和交替的變化，這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響，約隔27小時(shí)出現(xiàn)一個(gè)周期，稱之為生理性鼻甲周期噴嚏反射：鼻粘膜或鼻咽部受到刺激所引起的一種防御性呼吸反射。感受器存在于鼻粘膜，傳入神經(jīng)是三叉神經(jīng)。反射中樞主要是延髓呼吸中樞。臨床鼻出血的好發(fā)部位：鼻中隔前下方即鼻中隔利特爾區(qū)（利特爾動(dòng)脈從和克氏靜脈叢） 原因：1、局部：

4、外傷、炎癥、腫瘤 2、全身：急性發(fā)熱性傳染病、心血管疾病、血液病、營養(yǎng)障礙或維生素缺乏、肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等、中毒、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、內(nèi)分泌失調(diào)。老年人最常見的鼻出血部位：鼻腔后段兒童鼻出血常見于：鼻中隔前下方（利特爾動(dòng)脈從和克氏靜脈叢）鼻出血的治療方法：1、一般處理：患者取坐位或半臥位，勿咽下血液。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。休克者，應(yīng)取平臥低頭位，按休克急救。2、局部處理：燒灼法、填塞法、鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫、血管結(jié)扎法、血管栓塞法。3、最有效的為：過敏性鼻炎：鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病。屬于I型變態(tài)反應(yīng)。引起過敏性鼻炎的介質(zhì)：組胺 臨床表現(xiàn)：鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕、鼻塞和嗅

5、覺減退。 治療方法：階梯式的治療方法：1、避免接觸過敏原2、藥物治療：糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、減充血藥、抗膽堿藥3、免疫治療慢性鼻炎的臨床分型：I型：單純型慢性鼻竇炎 II型：慢性鼻竇炎伴鼻息肉 III型：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和（或）篩竇骨質(zhì)增生 鑒別要點(diǎn)： 慢性肥厚性鼻炎的臨床表現(xiàn)：癥狀：單側(cè)或雙側(cè)的持續(xù)性鼻塞，無交替性。鼻涕不多，黏液性或黏膿性不易 出，常有閉塞性鼻音、耳鳴和耳閉塞感以及有頭痛、頭昏、咽干、咽痛。少數(shù)患者有嗅覺減退。 檢查：下鼻甲年末黏膜肥厚，鼻甲骨肥大。結(jié)節(jié)狀或桑葚樣黏膜，下鼻甲硬實(shí)、無彈性，對(duì)減充血?jiǎng)┎幻舾小Ｂ苑屎裥员茄着c慢

6、性單純性鼻炎的鑒別：癥狀與體征 慢性單純性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎鼻塞 間隙性，交替性 持續(xù)性鼻涕 略多，粘液性 多，粘液或粘膿性，不易擤出嗅覺減退 不明顯 可有閉塞性鼻音 無 有頭痛，頭昏 可有 常有咽干，咽痛 可有 常有耳鳴，耳閉 無 可有下鼻甲形態(tài) 粘膜腫脹，暗紅色，表面光滑 粘膜肥厚，暗紅色，表面不平，呈 結(jié)節(jié)狀或桑椹樣，鼻甲骨大 下鼻甲彈性 柔軟，有彈性 硬實(shí)，無彈性對(duì)麻黃堿反應(yīng) 有明顯反應(yīng) 小反應(yīng)或無反應(yīng)治療 非手術(shù) 以手術(shù)為主 急性鼻炎：是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎癥性疾病，俗稱“傷風(fēng)”“感冒”，有傳染性，司機(jī)均可發(fā)病，但冬季更多見。急性鼻竇炎頭疼的特點(diǎn)：前組鼻竇炎引起

7、的頭痛多在額部和頜面部，后組鼻竇炎引起的頭痛多位于顱底或枕部。急性上頜竇炎頭疼的特點(diǎn)：眶上額部痛，可能伴有同側(cè)頜面部痛或上頜磨牙痛。晨起輕，午后重。急性篩竇炎頭疼的特點(diǎn)：一般頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可放射至頭頂部。前組篩竇炎的頭痛同急性額竇炎，后組篩竇炎與急性蝶竇炎相似。急性額竇炎頭疼的特點(diǎn)：前額部周期性疼痛。晨起即感頭痛，逐漸加重，至午后開始減輕，晚間則完全消失，次日又重復(fù)發(fā)作。（真空性頭痛）急性蝶竇炎頭疼的特點(diǎn)：顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂和耳后，亦可引起枕部痛。早晨輕，午后重。二、喉、咽支配喉的主要感覺神經(jīng)：喉上神經(jīng)的內(nèi)支構(gòu)成喉的四組軟骨：甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨、勺狀軟

8、骨。食道異物最常見的并發(fā)癥：食管內(nèi)并發(fā)癥，主要包括食管炎、Zenker憩室、食管瘢痕性狹窄等，以食管炎最多見腺樣體肥大發(fā)生于35歲年齡兒童。腺樣體面容：長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。急性會(huì)厭炎最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)：呼吸困難咽淋巴環(huán)：咽黏膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱咽淋巴環(huán)（Waldeyer淋巴環(huán)）。內(nèi)環(huán)：主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成。喉咽與食道相連接的平面：會(huì)厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面之間。咽隱窩位于：咽鼓管圓枕后上方與咽后壁之間喉外傷急救藥物：糖皮質(zhì)激素、抗生素霧化吸入鼻咽

9、部血管瘤常規(guī)診斷:禁用活檢喉的生理功能：呼吸、發(fā)聲、保護(hù)下呼吸道、屏氣氣管切開術(shù)： 位置：縱切口：頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩上一橫指處 橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，沿頸前皮膚橫紋作45cm切口 適應(yīng)癥：喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留阻塞、某些手術(shù)的前置手術(shù) 并發(fā)癥：皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、出血、拔管困難 術(shù)后護(hù)理：保持套管內(nèi)管通暢、室內(nèi)保持適宜的溫度和濕度、維持下呼吸道通暢、保持頸部切口清潔、防止套管阻塞或脫出安全三角：以胸骨上窩為頂，兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣為邊的三角形區(qū)域。關(guān)閉聲門的喉內(nèi)?。涵h(huán)杓側(cè)肌和杓肌，甲杓肌。咽峽：系由上方的腭垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓共同構(gòu)成的

10、一個(gè)環(huán)形狹窄部分喉前庭：咽部生理功能：呼吸、言語形成、吞咽功能、防御保護(hù)作用、調(diào)節(jié)中耳氣壓功能、扁桃體的免疫功能。腭扁桃體的血液供應(yīng)：腭降動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈、面動(dòng)脈扁桃體支、咽升動(dòng)脈扁桃體支、舌背動(dòng)脈鼻咽癌的早期表現(xiàn)：1、鼻部癥狀：早期可出現(xiàn)回縮涕中帶血或 鼻涕中帶血，時(shí)有時(shí)無，瘤體增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始為單側(cè)，繼而雙側(cè)。 2、耳部癥狀：發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引起該側(cè)耳鳴、耳閉塞感及聽力下降。 3、頸部淋巴結(jié)腫大 4、腦神經(jīng)癥狀阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)：定義：是指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生

11、血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。病因：任何可導(dǎo)致上氣道解剖性狹窄和局部軟組織塌陷性增強(qiáng)的因素。（1）上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄（2）上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常（3）呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常治療方法：（1）、手術(shù)： 懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP） （2）、非手術(shù)：持續(xù)正壓通氣治療、口腔矯治器治療、藥物治療扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證：慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫；扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能；慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶，或與臨近器官的病變有關(guān)聯(lián)；白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時(shí)；各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重。喉阻塞： 病因：炎癥、

12、外傷、水腫、異物、腫瘤、畸形、聲帶癱瘓。 分度： 一度：安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難。        二度：安靜時(shí)也有輕度呼吸困難，但不影響睡眠和進(jìn)食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。        三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀。        四度：呼吸極度困難。病人坐臥不安，出冷汗

13、，心律不齊，昏迷等。若不及時(shí)搶救可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。臨床表現(xiàn)：1吸氣性呼吸困難: 是喉阻塞的主要癥狀。呼氣困難并不顯著。2吸氣性喉喘鳴: 喘鳴聲的大小與阻塞程度呈正相關(guān)。3吸氣性軟組織凹陷: 胸骨上窩、鎖骨上下窩、胸骨劍突下或上腹部、肋間隙于吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷，此為四凹征。4聲嘶: 如病變位于聲帶可出現(xiàn)聲嘶甚至失聲。5發(fā)紺: 因缺氧而面色青紫，煩躁不能入睡，晚期可出現(xiàn)脈搏微弱、心律不齊、心力衰竭，最終發(fā)生昏迷而死亡。治療原則：一度：明確病因，積極進(jìn)行病因治療。二度：因炎癥引起，用足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素。若為異物，應(yīng)迅速取出。如為喉腫瘤、喉外傷、雙側(cè)聲帶麻痹等一時(shí)不能去除病因者，應(yīng)

14、考慮作氣管切開。三度： 由炎癥引起，喉阻塞時(shí)間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物治療，并作好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若未見好轉(zhuǎn)，及早行氣管切開術(shù)。若為腫瘤，則應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。 四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，或先氣管插管，再行氣管切開術(shù)。 病因治療在一定情況下可先采用，如喉異物取出、咽后膿腫切開等，可立即解除喉阻塞。而對(duì)危重病人，應(yīng)先行氣管切開，待呼吸困難解除后，再根據(jù)病因給予相應(yīng)治療。喉癌：分型及臨床表現(xiàn)：聲門上型：早期僅有喉部不適感或異物感，后出現(xiàn)咽喉腫痛，吞咽時(shí)疼痛加重。侵蝕血管可致痰中帶血，常有臭味；侵及聲帶可出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難。由于該區(qū)淋巴管豐富

15、，易向頸深上組位于頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 聲門型：聲嘶。由于該區(qū)淋巴管少，不易向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 聲門下型：早期不易發(fā)現(xiàn)，腫瘤破潰則可出現(xiàn)痰中帶血，侵及聲帶出現(xiàn)聲嘶，腫物增大可致呼吸困難，也可穿破環(huán)甲膜至頸前肌肉和甲狀腺，亦可侵犯食管前壁。常有氣管前和氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 聲門旁型：也稱貫聲門癌或跨聲門癌。以廣泛侵潤聲門旁間隙為特點(diǎn)，癌在黏膜下浸潤擴(kuò)散。早期無癥狀，出現(xiàn)聲嘶時(shí)，常已現(xiàn)有聲帶固定。癌腫向聲門旁間隙擴(kuò)展，侵及甲狀軟骨。診斷原則：診斷依靠癥狀、檢查和活檢等。凡年齡超過40歲，有聲嘶或咽喉部不適、異物感者，必須用喉鏡仔細(xì)檢查，一面漏診。對(duì)可疑病變，應(yīng)在喉鏡下進(jìn)行活檢，確定診斷。鑒別診斷

16、：喉結(jié)核、喉乳頭狀瘤、喉梅毒、治療原則：手術(shù)治療原則：在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存質(zhì)量。三、耳中耳的結(jié)構(gòu)：鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突。耳廓的解剖：內(nèi)含彈力軟骨支架，外覆皮膚。一般與頭顱約成30度角，左右對(duì)稱。分前后面。主要的表面標(biāo)志有：耳輪、耳輪腳、耳輪結(jié)節(jié)、三角窩、舟狀窩、耳甲艇、耳甲腔，耳屏、對(duì)耳屏、耳屏間切跡等。耳前切跡無軟骨連接，切口可直達(dá)外耳道和乳突的骨膜。耳廓后面較平整而稍隆起，其附著處稱耳廓后溝，為外科手術(shù)的重要標(biāo)志。聲音傳入內(nèi)耳經(jīng)過的途徑：空氣傳導(dǎo)和骨傳導(dǎo)人體感知聲音的過程：聲波-耳廓-外耳道-鼓膜-錘骨-砧骨-鐙骨-前庭窗-外、內(nèi)淋巴液-螺

17、旋器-聽神經(jīng)-聽覺中樞咽鼓管的生理功能：保持中耳內(nèi)外壓平衡、引流作用、防聲作用、防止逆行感染的功能。與顱中窩相鄰的為鼓室的（上）壁，與頸靜脈相鄰的為鼓室（下）壁。哪一種疾病最易出現(xiàn)眩暈：梅尼埃病？突發(fā)性耳聾多為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性、或功能性耳聾。膜迷路和骨迷路之間充滿淋巴液液人體維持平衡依靠（前庭感受）器傳導(dǎo)性耳聾：經(jīng)空氣路徑傳到的聲波，受到外耳道、中耳病變的阻礙，到達(dá)內(nèi)耳的聲能減弱，致使不同程度聽力減退者稱為傳導(dǎo)性聾。感音神經(jīng)性耳聾：內(nèi)耳、聽神經(jīng)或聽覺中樞器質(zhì)性病變均可阻礙聲音的感受與分析或影響聲音信息傳到，由此而引起的耳聾。耳聾的分級(jí)：<25db正常25-40db輕度聾40-55db中

18、度聾55-70db中重度聾70-90db重度聾>90db極度聾慢性化膿性中耳炎：分類：1、單純型 最多見。臨床特點(diǎn)：間歇性耳流膿，量多少不等。上感時(shí)，流膿發(fā)作或膿量增多，膿液呈黏液性或黏膿性，一般不臭。鼓膜穿孔位于緊張部，多呈中央性穿孔，大小不一。聽覺減退一般為輕度傳導(dǎo)性聾。 2、骨瘍型 臨床特點(diǎn)：耳持續(xù)性流黏液稠膿，常有臭味。鼓膜邊緣性穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失?；颊叨嘤休^重的傳導(dǎo)性聾。 3、膽脂瘤型 臨床特點(diǎn)：長期耳流膿，膿量多少不等，又是帶血絲，有特殊惡臭。鼓膜松弛部穿孔或緊張部后上方有邊緣性穿孔，有時(shí)從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或都扎樣物，惡臭。有不同程度的傳導(dǎo)性聾。常引起顱內(nèi)并發(fā)癥。 膽脂瘤型中耳炎袋狀內(nèi)陷學(xué)說：p331鼓膜外傷如何治療：1、清除外耳道內(nèi)存留的異物、泥土、血凝塊等，用乙醇溶液消毒外耳道及耳廓，外耳道口可用消毒棉球堵塞。2、避免感冒，切勿用力 鼻涕，以防來自鼻咽的感染。如無感染，不必應(yīng)用抗生素。3、禁用外耳道沖洗或滴藥。穿孔愈合前，禁止游泳或任何水液入耳。絕大多少的外傷性穿孔可于34周內(nèi)愈合。較大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。