腸膀胱擴大術(shù)

1、腸膀胱擴大術(shù)腸膀胱擴大術(shù)包括回腸、結(jié)腸和回盲腸膀胱擴大術(shù)，其中以回腸和乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)較為常用?；啬c膀胱擴大術(shù)游離回腸 腸管端端吻合，縫合關(guān)閉游離腸袢近端 咽腸遠端與膀胱后壁吻合 縫合吻合口前壁 乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)切口及選擇乙狀結(jié)腸袢 游離乙狀結(jié)腸袢與恢復腸道連續(xù)性 切斷輸尿管、腸袢遠端后壁與膀胱進行吻合 在腸袢前壁結(jié)腸帶上切開，做成隧道 輸尿管與腸袢吻合，將輸尿管導管插入腸袢腔內(nèi) 縫合隧道及膀胱乙狀結(jié)腸前壁，縫合腸袢近端 將輸尿管導管和恥骨上香煙引流在恥骨上引出體外，導尿管經(jīng)尿道引出體外 回腸膀胱擴大術(shù)的方式 環(huán)形吻合 扇形吻合 t形吻合 帽形吻合 貓尾形吻合適應證1.泌尿系結(jié)核，病腎已切

2、除，膀胱已經(jīng)瘢痕化，膀胱容量不足100ml，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療半年以上，尿內(nèi)已無膿球、結(jié)核菌，體內(nèi)其他部位結(jié)核已穩(wěn)定者。2.非炎癥性尿頻，膀胱容量在50ml以內(nèi)者。3.女性間質(zhì)性膀胱炎久治不愈者。4.膀胱腫瘤行膀胱部分切除術(shù)膀胱容量太小，或膀胱全切除者。5.輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后有嚴重并發(fā)癥，不能控制，而下尿路已恢復正常者。禁忌證1.嚴重尿道狹窄，短期內(nèi)不能治愈者。2.膀胱尿道括約肌功能不良者。3.回腸或結(jié)腸有病變者（如結(jié)核性病變或多發(fā)性憩室等）。4.全身或泌尿系統(tǒng)仍有進行性結(jié)核者。術(shù)前準備除與輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)相同外，還需注意術(shù)前先行驅(qū)蛔。麻醉連續(xù)硬膜外麻醉或連續(xù)腰麻。手術(shù)步驟（一）回腸膀胱

3、擴大術(shù)1.切口自恥骨聯(lián)合起到恥骨聯(lián)合和臍部中點，然后折向右上到臍和髂前上棘的中點圖1 。2.游離回腸開腹后，在距回盲瓣15cm處選擇一段血運良好、長約15cm的回腸予以切斷游離圖1 。游離腸袢以生理鹽水與1%新霉素溶液反復沖洗，直至回液清晰。將游離腸袢近端縫合關(guān)閉，內(nèi)層用2-0腸線作全層連續(xù)縫合，外層用絲線作漿肌層間斷縫合。3.回腸膀胱吻合將彎縮膀胱壁不健康的部分切除，剩余部分與游離回腸袢的遠端吻合，內(nèi)層用2-0鉻制腸線作粘膜層連續(xù)縫合，外層用細絲線間斷縫合圖1 。吻合口外放香煙引流，自切口下端引出。并從尿道插入留置導尿管，引流膀胱。4.關(guān)閉后腹膜將游離腸袢置于腹膜外，游離腸袢系膜緣與后腹膜縫

4、合，以免形成內(nèi)疝。然后，逐層縫合腹壁切口。（二）乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)1.切口下腹正中切口，腹膜外分離膀胱；如膀胱太小，不易辨認，可將一金屬尿道探子由尿道放入膀胱以助識別。分離范圍應超過膀胱上半部。2.分離輸尿管分離時注意保留其供應血管，以備以后切斷并與乙狀結(jié)腸腸袢吻合。3.選擇與游離乙狀結(jié)腸腸袢于中線切開腹膜，提出乙狀結(jié)腸，選擇適當?shù)囊覡罱Y(jié)腸腸袢，估計該腸袢游離后必須與膀胱吻合時沒有張力，而且游離系膜中保存的乙狀結(jié)腸動、靜脈分支應能維持腸袢足夠的血運。游離腸袢的長度約15cm，切斷腸管，向游離腸腔內(nèi)注入1%新霉素溶液和生理鹽水，反復沖洗，直至回流液清晰為止圖2 。4.恢復腸道連續(xù)性于游離腸袢的左

5、側(cè)，將乙狀結(jié)腸的近端與遠端吻合，以恢復其連續(xù)性圖2 。吻合前，應將兩斷端附近的脂肪垂剝離，以免嵌入吻合口影響愈合，形成糞瘺。5.切除病變膀胱將輸尿管在近膀胱處切斷，用8號輸尿管導管自斷端插入腎盂，引開尿流，術(shù)后還可作為輸尿管結(jié)腸吻合處的支架引流。切除膀胱的后上部，盡可能切除病變組織，使剩余的膀胱呈一碟形，以減少術(shù)后吻合口狹窄的機會圖2 。6.吻合游離乙狀結(jié)腸袢和膀胱后壁將游離乙狀結(jié)腸腸袢遠端與膀胱作對端吻合，先用細絲線間斷縫合吻合口的后壁外層，然后用2-0鉻制腸連續(xù)縫合后壁的粘膜層。前壁留待輸尿管與游離乙狀結(jié)腸腸袢吻合后縫合。7.吻合輸尿管和游離乙狀結(jié)腸將輸尿管與乙狀結(jié)腸腸袢作粘膜下隧道法吻合

6、。在結(jié)腸帶上作長約34cm的粘膜外縱切口，形成隧道圖2 ，將輸尿管從隧道遠端的粘膜小切口放入腸腔，由乙狀結(jié)腸腸袢與膀胱吻合口未縫合的前壁拉出，然后作輸尿管斷端與腸粘膜切口的端側(cè)吻合圖2 。再縫合隧道壁以包埋輸尿管于隧道內(nèi)。在膀胱前壁或腸袢前壁另作一小切口，將輸尿管導管經(jīng)此切口拉出并引流到腹壁外，小切口周圍用腸線縫合并固定導管圖2 。另外，再從尿道插入留置導尿管，引流膀胱。8.吻合游離乙狀結(jié)腸腸袢和膀胱前壁將乙狀結(jié)腸袢與膀胱吻合口的前壁縫合，粘膜層用2-0鉻制腸線連續(xù)縫合，外層用細絲線間斷縫合圖2 。9.關(guān)閉游離乙狀結(jié)腸腸袢近端用2-0鉻制腸線將游離乙狀結(jié)腸腸袢近端作全層連續(xù)縫合。從留置導尿管注

7、入生理鹽水，檢查各縫合口有無漏水。10.固定腸袢、引流、縫合用細絲線縫合乙狀結(jié)腸系膜上的缺口，將結(jié)腸袢固定于后腹壁，以防腸袢扭轉(zhuǎn)。然后，縫合后腹膜，將乙狀結(jié)腸腸袢膀胱的吻合口置于腹膜外。沖洗創(chuàng)面，恥骨后間隙放香煙引流，與輸尿管導管同自切口下端引出。最后，逐層縫合腹壁切口圖2 。術(shù)中注意事項以上兩種手術(shù)均需注意下列事項：1.腸膀胱擴大術(shù)最適用于良性的膀胱病變，如結(jié)核性攣縮膀胱等。術(shù)中應將病變的和無收縮能力的膀胱壁切除，以防尿漏及吻合口破裂。2.游離腸管不宜過長，其長度應不超過15cm，過長可使尿液郁積，腸管膨脹，腸管與尿液的接觸面過大，以致發(fā)生血液化學改變。3.如輸尿管原有狹窄，引起回流和腎盂、輸尿管積水，應移植狹窄部近端的輸尿管，輸尿管不宜分離過長，以免壞死、扭轉(zhuǎn)。4.腸膀胱吻合口宜大，以防術(shù)后收縮狹窄。5.采用回腸時，在小兒應在恥骨上“膀胱”放蕈狀導管引流，以免大量粘液將導尿管堵塞；采用結(jié)腸時，應放輸尿管導管引流腎盂，經(jīng)結(jié)腸腸袢或膀胱前壁引出。6.全部吻合口應盡量置于腹膜外，以減少腹膜炎并發(fā)癥的機會。7.腸膀胱吻合方式很多圖3。其中，t形吻合者，排尿時遠端有殘余尿；環(huán)形吻合者，也有大量殘余尿；貓尾形吻合者，排尿作用較好；扇形吻合者，效果最好。術(shù)后處理1.禁食12日。腸蠕動恢復后進流質(zhì)飲食