病案書寫講義

1、病案書寫的規(guī)范 主講人:奚偉強(qiáng) 1.病案首頁的填寫。2.死亡報(bào)告的填寫。3.居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（又稱 死亡三聯(lián)單）的填寫。4.傳染病報(bào)告卡填寫。5.惡性腫瘤報(bào)告卡填寫。6.死亡病例報(bào)告卡填寫。(急診)科室考評：千分制 政治思想100，行政70，臨床600，護(hù)理230好的病例：病案號、姓名任職期內(nèi)考核，職稱晉升等學(xué)生：二份大病歷，三份小病歷（畢業(yè)）病案定義病案作用病案書寫總的要求 病案書寫總的要求病案書寫要求病案書寫扣分標(biāo)準(zhǔn)病案書寫扣分標(biāo)準(zhǔn)病案書寫扣分標(biāo)準(zhǔn)我院的病案首頁格式引自中國人民解放軍總后衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)第三版為適合我院使用,稍有改動一.病案首頁填寫病案首頁填寫要求首頁填寫

2、的扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁填寫的扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁填寫的扣分標(biāo)準(zhǔn)二:死亡報(bào)告填寫三:居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫四:傳染病報(bào)告卡填寫卡片編號：保健室填聯(lián)系電話：肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎不能空） 再填轉(zhuǎn)診三聯(lián)單病例分類：疑似病例（確診后再補(bǔ)填一張）確診日期：當(dāng)天確診，當(dāng)天報(bào)， 不能到出院后再報(bào)出院日期：慢乙肝入院

3、報(bào)1張，出院再報(bào)1張三類傳染病傳報(bào)時(shí)限甲類：確診后2小時(shí)，打電話通知科室、 院醫(yī)療值班、 院保健室乙類：確診后6小時(shí)丙類：確診后12小時(shí)乙類傳染病按甲類報(bào)：四類 傳染性非典型型肺炎 人感染高致病性禽流感（包括甲型H1N1） 肺炭疽 脊髓灰質(zhì)炎疑似結(jié)核?。涸趺磮?bào) 臨床上用抗癆藥治療了，按結(jié)核病報(bào) 利福平 、異煙肼（雷米封） 、鏈霉素 等其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病 非淋球菌性尿道炎 肺外結(jié)核訂正病名：例子 急性乙肝 慢乙肝報(bào)告單位: 醫(yī)院 科備注: 如果是性?。?注明婚姻：已婚、未婚、其他 學(xué)歷： 傳染源情況：非配偶為非婚，別的為不詳性病關(guān)系到病人隱私，可以按病人所述填寫，不管其姓名，地址等個(gè)人信息是否真實(shí)，但病例一定要報(bào)五:惡性腫瘤報(bào)告卡填寫上報(bào)病種哪些人要求上報(bào)n凡具有凡具有本市戶口本市戶口，經(jīng)臨床和病理等確診的報(bào)告，經(jīng)臨床和病理等確診的報(bào)告病種病例病種病例 本單位本單位首次確診首次確診( (以往沒有報(bào)告以往沒有報(bào)告)的病例，均應(yīng)填寫報(bào)告的病例，均應(yīng)填寫報(bào)告卡卡 兩種及以上原發(fā)惡性腫瘤，則需分別報(bào)告兩種及以上原發(fā)惡性腫瘤，則需分別報(bào)告n外省、市惡性腫瘤病人不上報(bào)外省、市惡性腫瘤病人不上報(bào)n疑似惡性腫瘤病人不