醫(yī)療成本核算的現(xiàn)狀、實踐與發(fā)展研究

1、    醫(yī)療成本核算的現(xiàn)狀、實踐與發(fā)展研究    摘要：實行醫(yī)療成本核算，是提高醫(yī)院管理水平、加強醫(yī)院預算和收支管理、加強成本核算與控制、降低管理成本、提高醫(yī)療質(zhì)量、科學考評醫(yī)療服務效率、調(diào)動職工積極性、獲取好的社會及經(jīng)濟效益、保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要手段。在實踐過程中，醫(yī)院應正確認識、處理成本核算上的相關問題，使成本核算能順利運行并取得預期效果。關鍵詞：醫(yī)療成本核算;現(xiàn)狀;實踐;發(fā)展一、醫(yī)療成本核算存在的相關問題1.醫(yī)院信息系統(tǒng)持續(xù)建設升級存在的問題意見明確提出要建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院運營的重要基礎設施 , 它用來收集、處理病

2、人醫(yī)療、病人費用、統(tǒng)計查詢、財務核算和決策分析信息，它的持續(xù)建設升級是提高和完善醫(yī)院信息化管理的必要措施，也是開展醫(yī)療成本核算的重要基礎條件。目前，我國尚沒有權威性、規(guī)范化的成本核算軟件，使醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)建設及升級存在較大問題?？陀^環(huán)境下，醫(yī)院計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)無法適應因管理需求多變而開展的成本核算的需要，進而影響了醫(yī)院成本核算的效率和效果，也就無法真正實現(xiàn)醫(yī)院成本核算的標準化、自動化、網(wǎng)絡化和實時化。2.職能管理成本歸集與分攤不科學問題在全成本核算的具體運行中，很多醫(yī)院會遭遇一些較難解決的問題，即如何科學合理地歸集與分攤行政后勤部門等的職能管理成本，如何計提和分攤醫(yī)院大型設備和房屋的折舊費

3、。目前，管理成本的分攤方法較多，很多醫(yī)院也都有一套實施辦法，如以上繳任務、上繳管理基金、上繳發(fā)展基金等方式來間接分攤行政管理成本及后勤服務成本，各科室或各核算單元上繳的總金額一般按醫(yī)院行政后勤服務成本的實際或預計發(fā)生數(shù)來進行歸集和劃分；或精確測算出總的管理服務成本,然后按人或病床數(shù)量進行分攤。但一種既準確又具可操作性的分攤辦法至今尚未出現(xiàn)。所以把管理服務成本分攤好,把大型設備和房屋的折舊費分攤準，才能把醫(yī)院的全成本核算工作搞好。3.績效工資分配方案不僅合理的問題醫(yī)院實行成本核算是增強職工成本管理意識的有效方式，其利用激勵機制的經(jīng)濟管理手段打破績效工資分配大鍋飯和平均主義的現(xiàn)象，并盡可能根據(jù)“按

4、勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”及“體現(xiàn)公益性、調(diào)動積極性”的原則進行績效分配。但在具體實施過程中，如果單以成本核算的結果作為績效工資分配的依據(jù)，則極易造成科室重收入、輕服務、輕質(zhì)量，帶來不合理檢查和用藥、不規(guī)范收費等不良現(xiàn)象，甚至有些科室在減少或降低成本的利益驅(qū)使下，不引進先進儀器設備或新技術，而影響正常業(yè)務的開展和新技術的進步，或者在實施醫(yī)療活動中減工減料、減質(zhì)減量而損害患者利益。醫(yī)院工作性質(zhì)特別，各個科室間的工作內(nèi)容也不相同，在國家收費定價等因素影響下，科室的收入與結余并不能完全準確反映其所承擔的工作量、工作責任風險、服務質(zhì)量及服務效率，此種狀況下，完全依照統(tǒng)一的成本核算模式對所有科室進行核

5、算，并以此制定績效工資分配方案，則極易發(fā)生分配上不合理、不公平、責任風險體現(xiàn)不到位、安全績效掛鉤不靠實、服務效率難體現(xiàn)等諸多問題。醫(yī)院要發(fā)展，就必須處理好積累、投入、分配與科學發(fā)展的良性關系。二、醫(yī)療成本核算應在會計實務上尋求的突破與發(fā)展醫(yī)療成本核算包括對資產(chǎn)、管理費用、現(xiàn)金流量等內(nèi)容的核算，其中資產(chǎn)的核算又包括固定資產(chǎn)的核算、衛(wèi)生材料的核算、資產(chǎn)減值的核算等。在醫(yī)療機構持續(xù)經(jīng)營的前提下，醫(yī)院會計實務應采取一系列的會計處理方法，保證會計記錄和會計報表真實可靠，并將對資產(chǎn)減值的核算作為一個重點內(nèi)容。1.醫(yī)院資產(chǎn)可能減值的核算現(xiàn)行醫(yī)院會計制度對醫(yī)院的各項藥品、物資、材料均按歷史成本計價，而不確認存

6、貨跌價損失和資產(chǎn)減值損失，這使得各種原因造成的資產(chǎn)減值無法在會計核算中得到確認和計量。為了臨床急救和日常業(yè)務的需要，醫(yī)院往往會庫存大量藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品、化驗試劑等物資，每到年底盤存，存在部分材料過期失效或材料是完好的但因技術進步而沒有使用價值，導致醫(yī)院存貨的減值風險增大，醫(yī)院的固定資產(chǎn)和對外投資也存在減值風險。在成本核算的系統(tǒng)中，為解決資產(chǎn)可能減值問題，應增設存貨跌價準備科目，會計期末，存貨可變現(xiàn)凈值與存貨成本比較，若發(fā)生減值還應計提減值準備；增設固定資產(chǎn)減值準備科目，若醫(yī)院固定資產(chǎn)發(fā)生實體損壞、技術陳舊等原因，造成其可回收金額低于其賬面價值，則應考慮計提固定資產(chǎn)減值準備，計入當期損

7、益，從而確保會計核算的謹慎性原則和客觀性原則。2.會計實務在醫(yī)療成本核算中的引證與運用在正常情況下，醫(yī)院依循既定的經(jīng)營方針和預定的經(jīng)營目標一直持續(xù)經(jīng)營下去，而不會出現(xiàn)破產(chǎn)和停業(yè)清算的情況。在持續(xù)經(jīng)營的環(huán)境中，醫(yī)院可正常使用其所擁有的資產(chǎn)，進行會計記錄、據(jù)成本記賬、確定折舊方法計提折舊費用或修購基金等。作為我國會計制度的有機組成部分，醫(yī)院會計制度在規(guī)范醫(yī)療成本核算具體內(nèi)容、加強醫(yī)院資金管理與提升醫(yī)院服務水平上，應發(fā)揮更為積極、重要的作用。如取消固定基金、專用基金、事業(yè)基金等科目，增設資本公積、盈利公積、事業(yè)公積、公益金、醫(yī)療風險防范基金、科研準備金等科目，且醫(yī)療風險防范基金與科研準備金按醫(yī)療收入

8、的一定比例提取，專款專用，至于收支結余和結余分配則保持不變。同時，根據(jù)會計確認和計量的原則，將固定資產(chǎn)價值在取得時按成本入賬、折舊按使用年限或按工作量分期攤銷，無形資產(chǎn)的攤銷、預提和待攤費用的分配等均依據(jù)相應的會計原則進行。三、醫(yī)療成本核算的發(fā)展及研究方向近十年來，我國醫(yī)院將衛(wèi)生經(jīng)濟學理論和方法逐步應用于醫(yī)院經(jīng)濟管理中，其中藥品成本構成的核算、不同病種醫(yī)療成本的核算、大型醫(yī)療設備成本控制的核算成為多數(shù)專家和醫(yī)院管理者眼中的重點醫(yī)療成本核算控制的內(nèi)容。1.醫(yī)院藥品成本構成的核算醫(yī)院零售藥品成本是由藥廠材料人工成本、藥商銷售推廣宣傳成本及醫(yī)院差價讓利成本組成的；藥品成本的構成一直是物價主管部門多年

9、來開展藥價調(diào)查、指導藥品定價、開展藥品招標等諸項工作的重點；醫(yī)院藥品成本的核算也是醫(yī)療成本核算的重要組成部分，當前多數(shù)醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療業(yè)務總收入的一半以上，以藥養(yǎng)醫(yī)導致藥品費用上漲，嚴重脫離藥品成本構成的虛定藥價、高額回扣又推波助瀾，造成藥品費用增長居高不下、患者看病費用高昂。為此，我國醫(yī)藥體制改革將重點放在實行醫(yī)藥分開核算、加強藥品監(jiān)督管理、實行基本藥品招標配送制度、規(guī)范藥品流通領域競爭秩序等內(nèi)容上，變以藥養(yǎng)醫(yī)為以技養(yǎng)醫(yī)。目前，醫(yī)院的藥品成本核算主要有差價率法和藥品加成指數(shù)法，其中差價率法更適合醫(yī)院財務工作程序，將差價率分為購批差價和批零差價分別處理，或以購進發(fā)票價減折扣價，再核算批零價

10、，能清晰地看出政策調(diào)整對藥品成本的影響及藥品折扣對藥品成本及零售藥價的影響。近年來，還有研究者應用藥物經(jīng)濟學的成本效益、成本效用和成本效能等分析方法引導醫(yī)患雙方合理用藥，引導藥商合理銷藥，引導藥廠合理制藥，藥物經(jīng)濟學評價有望在確定基本用藥目錄、建立諸如增設藥事服務費等新的補償機制中擔任更重要的角色。2.單病種及混合病種醫(yī)療成本的研究及核算drg制度是按疾病診斷相關分組預付款制度的簡稱，其指的是對疾病診斷相關分組進行組織、研究，并建立按疾病診斷相關分組預付款制度。 drg這個概念是由美國耶魯大學組織和管理系統(tǒng)學院的湯普森和費特兩人發(fā)明的。其基本原理就是建立一種確定醫(yī)院各種病例類型的方法，以便對醫(yī)

11、療服務的投入和產(chǎn)出做出全面和準確的評估，隨后美國首先推行的疾病診斷分類定額預期支付制度，它對美國醫(yī)療市場誘導需求和醫(yī)療費用的過度增長起到了很好的抑制作用。從內(nèi)容上看，drg主要考慮反映病例特征的一些因素，并根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療服務的強度對每個drg分別指定價格，病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價格的費用，并把傳統(tǒng)的實報實銷的后付款制度改為依據(jù)病種的預付款制度。我國一貫實行的醫(yī)療項目收費制度尚不能完全適應醫(yī)療制度改革的要求，drg制度在我國仍處于調(diào)研階段，一套成熟、公認的方法體系仍有待商討，但作為醫(yī)療收費制度改革的發(fā)展方向，drg制度仍將突顯其指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、

12、控制醫(yī)療服務中的不合理消費等積極作用，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療中部分病種實行的“單病種”定額付費報銷制度就是drg制度在我國控制醫(yī)療費用中的應用和實踐。帶有幾種病癥的混合病種的成本研究、成本核算及費用水平控制仍處于探索測算階段。3.醫(yī)院大型醫(yī)療設備及器械成本控制的核算醫(yī)院業(yè)務收入的一項重要來源便是大型醫(yī)療設備及器械的檢查費用，因而大型醫(yī)療設備的引進和利用情況關乎醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展狀況，但對此類設備的引進屬于醫(yī)院內(nèi)部長期投資，其投資大、變現(xiàn)能力差，若提前不經(jīng)過科學的成本及效益測算和論證而盲目引進，便極易導致很大的浪費。目前，b超、ct、心血管造影機、彩色多普勒和伽馬刀等是多數(shù)醫(yī)院的重點引進設備，在對這些設

13、備進行成本核算時，其成本測算模型主要由以下幾個要素構成，即每單位（一個檢查病歷）成本=分類系數(shù)×（固定資產(chǎn)原值×年折舊率）（變動成本×分類指數(shù)），此外參考折舊年限、折舊年工作量、人員配備、日檢查例數(shù)等要素，制定出科學合理的配置標準予以成本控制。所以，成本管理須從測算水平提高到成本預測、成本控制、成本評價和成本規(guī)劃的水平，即經(jīng)過測算預算決策控制評價規(guī)劃等一系列控制、反饋、再控制活動，并將投資回收期、回報率、現(xiàn)金流量及凈流量、凈現(xiàn)值、內(nèi)部收益率、折舊率等大型醫(yī)療設備的成本評價指標和成本預測值，參考初始投資成本及追加投資成本并與其對比分析，用以考查投資效益，即使是“醫(yī)改

14、”后政府負責投資大型醫(yī)療設備，進行成本核算、控制及投資分析也是必不可少的。四、結語醫(yī)院實施成本核算，最初目的是通過有效管理、控制成本、增加收入，鼓勵科室在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量、提供優(yōu)質(zhì)服務的前提下節(jié)約成本，提高科室和醫(yī)院的經(jīng)濟效益。但因初始時衛(wèi)生部門未制定統(tǒng)一的成本管理方法，使得成本核算只局限于醫(yī)院會計制定規(guī)定的會計核算范疇內(nèi)，造成我國開展成本核算的大多數(shù)醫(yī)院也未能建立起相應規(guī)范、合理、有效的成本核算體系；核算方法和績效工資分配隨意性強，則不利于調(diào)動科室人員的積極性和整合資源，有些醫(yī)生用大處方追逐個人高收益，則招致患者強烈不滿，都會使成本核算這一先進管理機制的實施受到極大阻力。為解決現(xiàn)有難題，意

15、見最新提出在醫(yī)院中定期開展服務成本測算，加強成本核算與控制，科學考評醫(yī)療服務效率，探索建立全成本核算系統(tǒng)的思路，把看似醫(yī)院管理方面的技術性問題，延伸發(fā)展應用到考評醫(yī)療衛(wèi)生資源的運行效率并以此作為行業(yè)監(jiān)管和政府補償?shù)幕A。即使是建立了全成本核算體系，也不能解決所有問題，仍然要配套政府的績效考評和監(jiān)管，仍然要在實施科室全成本核算的基礎上探索實施并推廣全部醫(yī)療收費項目的全成本核算、病種的全成本核算，并以此來揭示并制定醫(yī)療系統(tǒng)人、財、物等資源的配比及分配關系，以達到用最少的衛(wèi)生資源來解決人民群眾最關心、最重要的看病貴、看病難的問題。參考文獻：1李信春 蘇元福 王曉鐘:醫(yī)院成本核算的思考與實踐. 中華醫(yī)院管理雜志，2000，16（4）.2刑 斌:醫(yī)院成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的實踐和作用. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2