視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫

1、視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫 李厚剛 趙霞 李冬育 陳芳 【摘要】 目的觀(guān)察視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德(TA)治療糖尿病引起的彌漫性黃斑水腫的臨床療效。方法選用糖尿病性黃斑水腫患者25例(36只眼)，隨機(jī)選18只眼行玻璃體腔注射TA聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療，稱(chēng)聯(lián)合組；另18眼行單純視網(wǎng)膜光凝治療，稱(chēng)單純組。兩組治療后(1、3、6)月觀(guān)察最佳矯正視力，黃斑水腫情況。結(jié)果聯(lián)合組在1、3、6月最佳矯正視力高于單純組，黃斑水腫吸收好且快于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)。結(jié)論視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合玻璃體腔注射TA可促進(jìn)糖尿病性黃斑水腫吸收并改善視力。 【關(guān)鍵詞】糖尿病性

2、黃斑水腫；曲安奈德；玻璃體腔注射；視網(wǎng)膜光凝在糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)中，糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是引起視力減退的重要原因之一。盡管激光治療局限性黃斑水腫有確切療效，但對(duì)于彌漫性黃斑水腫患者則療效欠佳，甚至部分患者在治療后黃斑水腫加重BI。曲安奈德(TA)是人工合成的一種非水溶性的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，用于玻璃體腔注射的安全性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)，并已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床，但其提高視 力不能持久12-：；1。本研究將主要評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合玻璃體腔注射TA治療DR引起的彌漫性黃斑水腫的臨床療效。 對(duì)象和方法I一般資料：選用2006年3月至2008年3

3、月我院眼科就診的按照1985年美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯拷M(ETDRs)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為臨床有意義的糖尿病性黃斑水腫的2型糖尿病患者25例(36只晌。其中12例為雙眼，12例為單眼。男性15例口1只晌，女性10侈!J(15只晌；糖尿病病程310年，平均病程(54-1五5)年，患者年齡5l一68(5 32±67)歲。所有患者均行眼科常規(guī)檢查(裂隙燈與眼底鏡)、眼底照相、熒 光素眼底血管造影(FFA)及光學(xué)相干眼底斷層掃描儀 (OCT)檢查，并排除E斤刁事啪巳影響研究結(jié)果的全身或眼部疾病，無(wú)黃斑光凝史及眼內(nèi)手術(shù)史。隨機(jī)選12例雙眼中1只眼及12例單眼中6只眼共18只眼行玻璃體腔注射

4、曲安奈德聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療，稱(chēng)聯(lián)合組；另18只眼行單純視網(wǎng)膜光凝治療，稱(chēng)單純組。兩組糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫分期構(gòu)成比無(wú)顯著性差異。本研究已向所有研究對(duì)象告知本研究的各相關(guān)事宜，并獲得其知情同意。同時(shí)要求患者盡量控制血糖、血壓和血脂至接近正常水平。2方法：(1)視網(wǎng)膜光凝方法：術(shù)前復(fù)方托品酰胺充分散瞳，O4鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，安放三面鏡，應(yīng)用科以人公司的多波長(zhǎng)激光機(jī)，采用氪黃激光。行C形格柵或環(huán)形格柵光凝，光斑直徑50lOOnm，曝光時(shí)間01一O2 s，產(chǎn)生I一級(jí)光斑的功率，光斑間隔1個(gè)光斑，內(nèi)圈距中心凹300恤111。(2)玻璃體腔注藥方法：聯(lián)合組光凝3d后(光 凝后抗生素眼藥水

5、連續(xù)點(diǎn)眼3d)，患眼用04鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，于術(shù)眼顳上方角鞏膜緣后4mm處，剪開(kāi)球結(jié)膜，向玻璃體腔垂直進(jìn)針，注人曲安奈德O'A)，劑量為4mg01ml，同時(shí)于顳上角膜緣行前房穿刺釋放適量房水至眼壓正常。以上操作均由同一熟練的醫(yī)師完成。3隨訪(fǎng)：兩組治療后(1、3、6)月觀(guān)察最佳矯正視力，黃斑水腫、眼底照相、眼壓變化。4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，由SPSSIO0軟件包進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<O05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié) 果1視力：術(shù)前單純組視力為(011±043)，聯(lián)合組為(1l±012)；術(shù)后1月單純組視力為(12±02

6、3)，聯(lián)合組為(15±017)；術(shù)后3月，單純組視力為(o3±014)，聯(lián)合組為(025 4-025)；術(shù)后6月，單純組視力為(o14±013)，聯(lián)合組為(025±01 2)。兩組治療后視力情況詳見(jiàn)表1。2黃斑水腫變化：術(shù)前單純組黃斑厚度為(42398±15626)汕m，聯(lián)合組為(53111±17830) IX m；術(shù)后1月，單純組黃斑厚度為(43010 4-16506) IXm，聯(lián)合組為(36431 4-11895)IXm；術(shù)后3月，單純組黃斑厚度為(36215 4-11917)斗m，聯(lián)合組為(29813 4-10330)IX m；

7、術(shù)后6月，單純組黃斑厚度為(35125 4-10798)斗m，聯(lián)合組為(31112 4-11260) 斗m。兩組治療后黃斑水腫變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。36只眼經(jīng)OCT檢查后發(fā)現(xiàn)10只眼黃斑囊樣水腫，8只眼黃斑區(qū)水腫伴雙側(cè)神經(jīng)上皮層明顯水腫脫離，13只眼黃斑中心凹形態(tài)消失，3只眼神經(jīng)上皮層水腫增厚，2只眼一側(cè)視神經(jīng)上皮水腫伴色素上皮脫離。表1 兩組治療前及治療后視力比較(；+s)表2兩組治療前及治療后黃斑厚度比較(王+s，tt m)3并發(fā)癥：未見(jiàn)玻璃體腔出血、眼內(nèi)炎、高眼壓及白內(nèi)障等并發(fā)癥。討 論糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要并發(fā)癥為黃斑水腫，嚴(yán)重或長(zhǎng)期的黃斑水腫會(huì)造成永久的視力損害。目前一般

8、將糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)分為黃斑局部水腫、彌漫水腫、囊樣水 腫。黃斑局部水腫一般由黃斑微血管瘤，局限性毛細(xì)血管滲漏或局限的滲漏引起；彌漫水腫則由廣泛擴(kuò)張的毛細(xì)血管滲漏或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏而來(lái)，常同時(shí)存在黃斑囊樣水腫。激光光凝是DME傳統(tǒng)的治療方法。激光治療黃斑水腫的機(jī)制在于視網(wǎng)膜光凝封閉滲漏的微血管瘤和毛細(xì)血管。但臨床研究已證實(shí)：早期激光光凝可以減輕黃斑局部的水腫【4】，但是彌漫性黃斑水腫有約2 4的患眼對(duì)激光光凝治療不敏感151；即使激光光凝治療預(yù)后視力仍較差16。本組病例經(jīng)單純激光治療后視力有所提高，但較聯(lián)合組視力提高緩慢且程度低；黃斑水腫

9、吸收速度及程度也較聯(lián)合組慢，差異具有顯著性。曲安奈德(T A)是人工合成的一種非水溶性的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，能夠減少血一視網(wǎng)膜屏障的破壞，非特異性的抑制花生四烯酸的途徑，以及下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，起到減輕黃斑水腫、抑制新生血管生長(zhǎng)的作用171。曾用于球周注射治療白內(nèi)障手術(shù)后黃斑囊樣水腫、葡萄膜炎等。曲安奈德用于玻璃體腔注射的安全性和有效性在很多動(dòng)物模型已經(jīng)得到證實(shí)，并已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床2-3。近年來(lái)，臨床采用曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射，治療各種病變所致的黃斑水腫，并取得良好的效果s-gl，但其只是在短期內(nèi)能夠有效地提高患者視力不能持久【螂。我們將曲安奈 德玻璃體腔注射和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光凝結(jié)合起來(lái)，

10、從觀(guān)察結(jié)果來(lái)看，曲安奈德聯(lián)合光凝治療組的視力恢復(fù)優(yōu)于單純光凝組，黃斑水腫吸收好且快于單純光凝組(P<005 o聯(lián)合組患者在術(shù)后6月隨訪(fǎng)期間，視力及黃斑部厚度逐步好轉(zhuǎn)，在術(shù)后3月視力提高及黃斑水腫減退達(dá)高峰，至6月趨于平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯回退。目前，臨床醫(yī)師在越來(lái)越多應(yīng)用中，逐漸認(rèn)識(shí)到T A玻璃體內(nèi)注射的并發(fā)癥，包括暫時(shí)陛高眼壓或繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼，誘發(fā)或加重白內(nèi)障，感染性或非感染性眼內(nèi)炎等。在我們的研究中，未見(jiàn)上述并發(fā)癥的發(fā)生，這可能與我們的研究病例較少有關(guān)；另外我們?cè)谛胁Ａw內(nèi)注藥時(shí)，同時(shí)行前房穿刺，以保持眼壓正常，減少高眼壓的發(fā)生；在行玻璃體內(nèi)注藥前3d，抗生素眼藥水點(diǎn)眼，并且在相應(yīng)注藥部

11、位打開(kāi)球結(jié)膜，以減少感染機(jī)會(huì)?？傊?，曲安奈德玻璃體腔注射和視網(wǎng)膜光凝結(jié)合起來(lái)治療DME有一定的療效。但應(yīng)擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以觀(guān)其遠(yuǎn)期療效。本文讀者也讀過(guò)(10條) 1. 劉馳.莊曉彤.徐麗.LIU Chi.ZHUANG Xiao-tong.XU Li 后Tenon囊下注射曲安奈德治療彌漫性糖尿病黃斑水腫的臨床觀(guān)察期刊論文-中國(guó)實(shí)用眼科雜志2009,27(9) 2. 安明.王又 曲安奈德球后注射聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘口服治療黃斑水腫療效觀(guān)察期刊論文-山東醫(yī)藥2009,49(42) 3. 劉巨平.李筱榮 曲安奈德玻璃體腔注射的并發(fā)癥期刊論文-中國(guó)實(shí)用眼科雜志2006,24(11) 4. 朱毓英.

12、王馨.李榮華.于俊云.張繼超 眼玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德治療黃斑水腫效果觀(guān)察期刊論文-中國(guó)地方病學(xué)雜志2009,28(4) 5. 錢(qián)彤.黎曉新.QIAN Tong.LI Xiao-xin 玻璃體腔注射曲氨奈德與bevacizumab 治療糖尿病性黃斑水腫療效比較 期刊論文-中國(guó)實(shí)用眼科雜志2010,28(12) 6. 徐海峰.董曉光.王偉.陳焓 玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療黃斑水腫期刊論文-中華眼底病雜志2005,21(4)7. 李雙農(nóng).樊華 后Tenon囊下注射曲安奈德治療黃斑水腫臨床觀(guān)察期刊論文-中國(guó)實(shí)用眼科雜志2008,26(10) 8. 柴艷霞.靳勝利.柴宏俠.趙寧.苑亞貞.姚一民 曲安奈德球旁注射治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞療效觀(guān)察期刊論文-河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2008,29(4) 9. 陳悅.張金嵩.CHEN Yue.ZHANG Jinsong 球后注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療糖尿病彌漫性黃斑水腫的臨