立體定向放療聯(lián)合吉西他濱治療胰腺癌例

1、立體定向放療聯(lián)合吉西他濱治療胰腺癌56例作者：陳慶豐，唐順國，高宏偉,朱義文作者單位:解放軍第455醫(yī)院腫瘤放療伽瑪?shù)吨行模虾！菊磕康目偨Y立體定向放射治療聯(lián)合吉西他濱同期化 療治療胰腺癌術后的近期療效。方法 對56例胰腺癌根治性切除術后 復發(fā)及姑息性手術患者，采用立體定向放射治療聯(lián)合吉西他濱方案治 療。根據(jù)病灶的三維形狀、大小及患者的身體狀況，確定靶點數(shù)目、 治療次數(shù)及分次劑量，腫瘤小于5 cm的單次周邊劑量3.0-4.0 gy, 腫瘤大于5 cm的單次周邊劑量2.836gy,重復擺位時x軸及z 軸方向不允許與定位值有誤差，y軸方向誤差小于2 mm,治療總劑 量為36.4-42 gy,治

2、療次數(shù)1014次，每周56次治療;吉西他 濱500 mg/m2,靜脈滴注，立體定向放射治療開始第1、8天。結果總 有效率達80.4%,腰背部疼痛止痛有效率達96.1%;6個月生存率 82.1%, 1年生存率51.8%0結論 胰腺癌立體定向放射治療聯(lián)合吉西 他濱化療的近期療效較明顯，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，可以迅速改善患 者的癥狀，提高生活質量?！娟P鍵詞】胰腺癌；定向放射治療；化療;吉西他濱立體定向放療可最大限度地將放射劑量集中在病變區(qū)，殺滅 腫瘤組織，由于病灶周圍止常組織受量極低，從而極大提高放療增益 比;而化療藥物吉西他濱對胰腺癌的療效肯定，又有放射增敏作用1。 我院2004年5月2007年5月

3、采用立體定向放射治療聯(lián)合吉西他濱 方案治療胰腺癌術后56例，現(xiàn)報告如下.1對象與方法1.1 一般資料 本組胰腺癌患者56例，男42例，女14例； 年齡4076歲。38例患者為根治性切除術后復發(fā)，局部復發(fā)17例, 腹膜后轉移21例；18例患者行姑息性手術，包括內(nèi)引流手術胃-空腸 和（或）膽空腸和（或）胰空腸吻合術和外引流手術（膽囊造痿或膽總管 引流術）。術后常規(guī)予以化療或放療。所有病例均經(jīng)手術病理、細針 穿刺病理或手術探查確診。原發(fā)腫瘤發(fā)生于胰頭部46例，胰體尾部 10例。合并肝轉移12例;伴腰背疼痛52例;梗阻性黃疸12例。1.2方法1.2.1放射治療方法 采用設備our qgd型立體定向伽

4、瑪射線放射治療系統(tǒng)。定位前患者口服2%3%造影劑250500 ml, 30 min后再行掃描定位;患者平臥于三維坐標的立體定向體架中，體 架內(nèi)置負壓袋，抽真空成型固定軀體;注射造影劑的速度為23 ml/s, 注射后1520 s后開始掃描，掃描層厚5mmo將獲得的圖像資料和 相關數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng)（卩tps）,進行靶點規(guī)劃，勾畫腫瘤區(qū) 及臨床靶區(qū)，根據(jù)患者治療目的、身體狀況，調(diào)整放射治療計劃及劑 量分布，用50%70%的等劑量曲線包繞靶區(qū)，劑量分布特點計劃靶 區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，高劑量區(qū)包括的胃腸道體積小，治療區(qū)與ptv 三維適形，單次劑量根據(jù)腫瘤直徑而定，小于5 cm的腫瘤周邊劑量 %3.04

5、.0gy,大于5 cm腫瘤的周邊劑量為2.83.6 gy。治療總 劑量為36.442 gy,治療次數(shù)1014次，每周56次治療。與靶 區(qū)相鄰的部分十二指腸受量在5.0%30.0%,脊髓受量5.0%20.0%o重復擺位時x軸及z軸方向不允許與定位值有誤差，y軸方 向誤差小于2 mtn。并通過劑量 體積直方圖進行定量評估、修改， 獲得最佳治療方案。1.2.2化療方法 吉西他濱(二氟脫氧胞昔，gemcitabine)500 mg/m2,靜脈滴注，立體定向放射治療開始第1、8天。立體定向放 射治療結束后2128天改為吉西他濱1000 mg/m2,靜脈滴注第1、8 天，21天為1周期，化療3個療程?；蚣?/p>

6、西他濱1000mg/m2區(qū)域性 動脈灌注化療，每68周行介入化療1次，行介入化療23次，若 患者在治療過程中出現(xiàn)明顯的副作用，則暫停或延緩治療。1.3觀察指標1.3.1臨床受益反應 腹部和腰背部疼痛是影響胰腺癌患者 手術后生活質量的主要因素，以疼痛程度的降級作為評估疼痛緩解的 標準。評判標準是通過數(shù)字化評估量表法2來測定分表示無痛;1 3分表示輕度疼痛，但不影響睡眠;46分表示中等疼痛，疼痛妨礙 睡眠且需服用止痛藥;710分表示疼痛嚴重干擾睡眠和伴植物神經(jīng) 功能或強迫體位，需耍服用止痛藥。1.3.2腫瘤大小的改變 治療后1.5、3、6月進行ct或mri 以了解腫塊有無縮小、穩(wěn)定或進展，同時進行

7、肝功能、血常規(guī)、腫瘤 標志物等檢查。隨訪時間為12個月以上。ct掃描圖像上用腫瘤兩個 最大互相垂直直徑的乘積代表腫瘤的大小，按who腫瘤治療后客觀 效果評價：腫瘤縮小50%為完全緩解(cr);腫瘤縮小w50%但10%部 分緩解(pr)；腫瘤縮小w10%為輕微緩解(mr);腫瘤大小不變?yōu)榧膊》€(wěn) 定狀態(tài)(sd);腫瘤增大或出現(xiàn)轉移為疾病進展(pd)。2結果2.1臨床受益反應52例患者有不同程度的疼痛表現(xiàn)，治療 前通過疼痛數(shù)字分級法評定輕、中、重度疼痛患者分別為6例、36 例和10例。其中36例(69.2%)在完成治療總劑量前即有疼痛程度的 降級，疼痛緩解，尤以腰背部位疼痛緩解為明顯;14例(26.

8、 9%)患者治 療結束后至治療1個月內(nèi)疼痛緩解;2例(3.9%)無效，止痛有效率為 96.1%o2.2腫瘤大小的改變56例患者照射病灶的完全緩解率 12.5%(7/56),部分緩解率67.9%(38/56),總有效率80.4%,腫瘤無明 顯變化12.5%(7/56),新病灶出現(xiàn)或原有病灶增大7.1%(4/56)o2.3副反應及死亡 治療期間最主要的毒副作用，白細胞下 降、血小板降低及食欲下降等，大多數(shù)為i、ii級，而iii級不良反應 者較少，無iv級不良反應，放射反應主要為急性胃腸道反應(rtog 12級)占18%,經(jīng)過對癥治療后緩解，部分患者治療結束1月內(nèi)出 現(xiàn)上腹部疼痛，經(jīng)過予以制酸、保護

9、胃腸道粘膜治療23月后消失, 4例岀現(xiàn)上消化道岀血，經(jīng)對癥治療緩解。治療后16個月內(nèi)死亡 10例，6個月生存率82.1%;612個月死亡17例,1年生存率51.8%; 治療后24個月有8例(14.3%)存活。3討論胰腺癌是惡性程度很高的腫瘤，生存時間很短，預后極差， 由于早期發(fā)現(xiàn)困難，手術切除率低，約為15%20%,即使能夠手術 切除，復發(fā)率高，國內(nèi)大宗臨床分析報告口達27.1%,但切除后5年 生存率仍在10%以下3。胰腺癌根治性手術患者術后復發(fā)大多發(fā)生 原腫瘤切除部位，andren sandberg等指出，胰腺癌主要是向腹腔、 區(qū)域淋巴結、肝臟以及腹膜轉移。胰腺癌對化療不敏感，大部分藥物 近

10、期療效為20%30%,且毒副作用大，臨床上不能達到滿意的療效。 因胰腺周圍器官如小腸、胃等對放射線較敏感，普通放療對胰腺癌治 療的靶區(qū)劑量受到限制，不能達到根治劑量，故療效亦較差，患者中 位生存期較短，約6個月左右。有學者5報道胰腺癌術后同步放化 療加吉西他濱治療可明顯改善胰腺癌的生存期。吉西他濱治療胰腺癌 優(yōu)于氟尿卩密喘，而且具有很強的放射增敏作用，li等6対34例胰腺 癌患者進行了吉西他濱與5 fu分別合并放療之間療效的前瞻性隨 機對照研究，結果表明中位生存期和生活質量的改善，吉西他濱組優(yōu) 于5fu組。同期放化療時吉西他濱的劑量仍存在爭議，thomas 7 等認為接受吉西他濱300 mg/

11、m2和ddp同步放化療放案的胰腺癌患 者是安全的方案，而高于該劑量的方案會岀現(xiàn)嚴重而頻繁的毒副反 應。本組將吉西他濱提高至500 mg/m2,治療期間最主要的毒副作用, 白細胞下降、血小板降低及食欲下降等，大多數(shù)為i、ii級，可能與 采用精確的立體定向放射治療降低腫瘤周圍敏感組織的放射性損傷 及采用單藥同期化療有關，目前資料表明吉西他濱仍是治療進展期胰 腺癌的標準方案，以吉西他濱為基礎的聯(lián)合化療在療效、牛存期方面 與單藥相比并無優(yōu)勢8。隨著放射治療技術迅速發(fā)展，立體定向放療技術進入臨床使 用，其通過30束伽瑪射線的錐面旋轉聚焦后，形成一個圍繞焦點的 高峰劑量區(qū)，其劑量強度從焦點中心逐步衰減。而

12、劑量分布的最大特 征是高劑量集中在靶區(qū)，靶外劑量遞減十分陡悄，可最大限度減少靶 區(qū)周圍正常組織照射量，是一種先進的放射治療方法9。胰腺癌容 易復發(fā)和向后腹膜轉移，使得許多患者出現(xiàn)腹痛和腰背痛癥狀，同時 胰腺癌有嗜神經(jīng)侵犯的特點，即使直徑v2 cm時就可以有神經(jīng)侵犯， 導致患者劇烈的腰背疼痛，影響患者的生活質量。即使能夠切除腫瘤, 隨著腫瘤的可能復發(fā)和轉移，也可出現(xiàn)腹痛和腰背痛癥狀。采用了旋 轉聚焦立體定向照射的原理，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量的伽馬射線聚焦 集中照射于胰腺復發(fā)病灶或淋巴轉移瘤上，使照射區(qū)內(nèi)細胞壞死，瘤 體縮小，減輕了對膽總管、腹膜后神經(jīng)的壓迫，而胰腺周圍敏感組織 的射線受量較低，損傷

13、較小，從而可以改善疼痛癥狀，提高生活質量。采用立體定向放射聯(lián)合吉西他濱方案治療胰腺癌，近期療效 比較明顯，全身反應輕，能迅速改善癥狀，減輕痛苦，提高生活質量, 延長了患者的生存期，由于本組是回顧性資料，病例較少，長期的療 效有待于進一步觀察?！緟⒖嘉墨I】1 blackstock aw, momex f, partensky c,et al. adjuvantgemcitabine and concurrent radiation for patients with resected pancreatic cancer a phase ii studyj.british j cancer, 20

14、06,95:260265.2 孫 燕內(nèi)科腫瘤學m北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:226227.3 張群華，倪泉興胰腺癌2340例臨床病例分析j中華醫(yī)學雜志,2004,84 (3):7375.4 andrerr sandberg a,westerdhal j,ihse i.recurrence after pancreatectomy for pancreatic carcinomaj.digestion, 1992,52(4):67 72.5 于會明，劉運芳，于金明.三維適形放療聯(lián)合者西他濱治療局部晚期胰腺癌的療效分析j中華放射肺病學雜志，2006, 15(1):5556.6 li cp,ch

15、ao y,chi kh,et al.concurrent chemoradiotherapytreament of locally advanced pancreatic cancer gemcitabine versus 5 fluorouracil a randomized controlled studyj.int j radi at oncol biolphys,2003,57(1):98104.7 thomas b brunner, gerhard g grabenbauer, peterklein,etal.phase i trial of strictly time scheduled gemcitabine a