糖尿病管理REACH策略（可編輯）

1、糖尿病管理reach策略1. r （risk factors management）多重危險因素的綜合十預(yù)：interheart 研究通過對29972例初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn),隨著患者所存在的心血管危險因素（吸 煙、糖尿病、高血壓、血脂異常）數(shù)量的增加，其心肌梗死的危險性呈現(xiàn)指數(shù)級遞增。因此, 對于糖尿病患者不應(yīng)僅僅關(guān)注血糖水平，應(yīng)在積極穩(wěn)妥的控制高血糖的同吋，認(rèn)真篩查患者 可能存在的其他危險因素并予以積極干預(yù)。大量研究表明，嚴(yán)格控制糖尿病患者的血壓（h 標(biāo)值130/80mmhg以下）、應(yīng)川他汀類藥物降低膽固醇水平（ldlc<70mg/dl）、服川 小劑量阿司匹林抗血小板治療

2、均可顯著降低患者心血管事件的發(fā)生率。新近報道的 steno-2研究13年隨訪結(jié)果顯示，為2型糖尿病患者進行綜合干預(yù)（合理飲食、增強運 動、降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等）可以顯苦減少微血管事件、大血管事件的發(fā)牛:并顯苦 降低患者金因死亡率。本研究為2型糖尿病患者多種危險因素的綜合防治策略提供了有力 的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2. e （early intervention）早期血糖干預(yù)：如前所述，accord、advance 以及vadt研究發(fā)現(xiàn)，強化降糖治療未能顯著降低2型糖球病患者人血管事件危險性。其 確切原因尚不清楚，但上述研究中所入選患者均已有多年糖尿病史，因此t預(yù)時機過晩可能 是其重要原因2。v

3、adt研究也發(fā)現(xiàn)，強化降糖治療組患者糖尿病病程與其心血管事件危 險性呈現(xiàn)性相關(guān)關(guān)系，糖尿病病程越長，患者發(fā)生心血管事件的危險性就越大。這些證據(jù)提 示，糖尿病病程可能是影響人血管預(yù)后的重要因素。啟研究顯示，2型糖尿病患者微血管并 發(fā)癥的發(fā)住始于糖冰病階段，而其人血管病變的病理住理過程早在糖耐量受損階段即己啟 動。許多糖丿永病患者確診以后已經(jīng)存在臨床型或亞臨床型心腦血管病變，即便嚴(yán)格控制血糖 也難以有效阻止或逆轉(zhuǎn)其病變進展。因此，應(yīng)大力提侶在心血管病患者中常規(guī)篩查糖代謝界 常，力爭及早檢出糖尿病前期（糖耐量減低與空腹血糖受損）患者，并予以冇效十預(yù)，以期 在疾病早期階段阻遏心血管并發(fā)癥的發(fā)生。對于心

4、血管疾病的住院患者，空腹血糖已經(jīng)成為 現(xiàn)行臨床實踐屮常規(guī)檢測的項目，但對餐后血糖的監(jiān)測仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。若僅檢測空腹血糖，將 漏診至少三分之二的糖尿病或糖冰病而期患者。因此在心內(nèi)科住院患者中，應(yīng)將負(fù)荷后2 小時血糖作為常規(guī)檢測內(nèi)容。對于心內(nèi)科門診患者，應(yīng)用快速血糖儀進行糖代謝界常的篩查 簡便易行，值得大力推廣。另一方面，新近報道的ukpds研究三十年隨訪結(jié)果顯示，對于2型糖尿病患者實施 積極的降糖治療，其大血管獲益可能需要更長的時間后方能顯現(xiàn)。這一研究也提示我們應(yīng)該 及早控制患者血糖水平。fl漸積累的證據(jù)提示，血糖干預(yù)的時機與2型糖尿病患者大血管結(jié)局密切相關(guān)。早期 干預(yù)高血糖冇助于降低其心腦血管事件

5、危險性，而干預(yù)時機過晚則難以使患者獲益，甚至?xí)?增加不良終點事件的危險性。因此在心血管病患者屮積極篩查、早期干預(yù)糖代謝異常是改 善患者預(yù)后的重要措施。剛剛啟動的以我國人群為基礎(chǔ)的ace研究邙可卡波糖心血管評估), 應(yīng)用阿卡波糖在糖耐量減低階段對患者進行干預(yù)，旨在觀察其對心血管終點事件的影響。本 研究結(jié)果將為早期干預(yù)鬲血糖是否對以降低患者心血管危險性提供重耍依據(jù)。3. a (all-aspect glucose control)全面血糖控制：糖化血紅蛋a(hba1 c)是反映過去數(shù)周內(nèi)人體血糊平均水平的可靠指標(biāo)。自ukpds與dcct研究以來，hba1c自 被視為監(jiān)測血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)，并在糖尿病

6、的診斷、特別是療效評估中廣泛應(yīng)用。然而， hba1c并不能取代其他血糖檢測數(shù)值而作為唯一的反映血糖水平的指標(biāo)?？崭寡?、餐后 血糖以及血糖水平波動(血糖變界性)均與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)。decoda研究顯示, 餐后高血糖是心血管死亡的獨立危險因素。stop-niddm研究以及meri a薈萃分析則表 明，應(yīng)用a糖廿酶抑制劑阿卡波糖降低餐后血糖水平可顯著降低心肌梗死等心血管事件的 發(fā)住率。因此在糖丿求病患者的降糖治療小，應(yīng)重視血糖的全面控制。4. c (combination rationality) 合理的聯(lián)合用藥：在accord研究中，強化 降糖治療組患者死亡率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組，本研

7、究因此而提前終止。強化降糖組患者 死亡率增加的原因尚冇待于進一步探討，但本組患者體重顯著增加被認(rèn)為是其死亡率增加的 重要機制之一。該研究受試者平均體重指數(shù)30kg/m2,研究結(jié)束時強化降糖組近30%患 者體重增加10kg以上。本研究中許多患者聯(lián)合應(yīng)用了可能增加體重的降糖藥物(磺腺類或 非磺豚類胰島素促泌劑、喙啤烷二酮類藥物以及胰島素)，可能是導(dǎo)致患者體重顯著增加的 重耍原因。新近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)(diabetes care 2008;31,1 672-1 678),磺腺類 與雙脈類藥物聯(lián)合應(yīng)用可能增加不良心血管事件的危險性，這一結(jié)果很值得關(guān)注與進一步論 證。由于2型糖尿病患者常常并存心血管疾病

8、，因此在選擇治療藥物時亦應(yīng)注意降糖藥物 與心血管活性藥物zi'可的相互影響。5. h (hypoglycemia prevention)預(yù)防低血糖：高血糖固然有害，但對于心血管病及其高?；颊叨?，低血糖町能具有更大的潛在危害，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此 誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。accord研究中強 化降糖治療組患者低血糖事件的發(fā)生率顯苦高于標(biāo)準(zhǔn)降糖組，被認(rèn)為與其死亡率增加有重要 關(guān)聯(lián)。vadt研究也發(fā)現(xiàn)，低血糖是受試者心血管死亡的重要危險因素。因此，對于伴有心 血管疾病的2型糖尿病患者應(yīng)采取積極而乂不失穩(wěn)妥的降糖治療策略，避免因低血糖增加 患者心血管危險。新近，針對2008年度先后揭嘵的accord. advance與vadt三項強化降糖治療 試驗結(jié)果，美國三家權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)(ada/accf/aha)聯(lián)合發(fā)表意見書，強調(diào)在臨床實踐 屮應(yīng)更加注重2型糖床病患者的個體化治療，靈活掌握降糖治療的目標(biāo)值。對于病程較短、 預(yù)期壽命較長11無明顯心血管疾病者的患者，如果不發(fā)牛:低血糖與其它治療相關(guān)性的不良反 應(yīng)，將hba1c控制于較7%更低的水平是合理的。相