兒童使用阿奇霉素導(dǎo)致血管神經(jīng)性水腫的病例分析

1、兒童使用阿奇霉素導(dǎo)致血管神經(jīng)性水腫的病例分析李 穎*（山西省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科，山西太原雙塔寺街29號(hào)，030012）摘要目的：通過(guò)對(duì)1例急性扁桃體炎患兒在使用阿奇霉素過(guò)程中出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫的臨床癥狀的病例進(jìn)行藥學(xué)實(shí)踐，探討了臨床藥師在兒童患者的臨床藥物治療中如何更好的發(fā)揮作用。方法：臨床藥師從患兒入院時(shí)現(xiàn)病史及用藥史采集，到處理不良反應(yīng)、分析不良反應(yīng)與藥物的相關(guān)性，一路跟蹤病例，根據(jù)患兒生理特點(diǎn)謹(jǐn)慎選擇抗感染藥物，根據(jù)體重調(diào)整用藥劑量，檢索相關(guān)指南與文獻(xiàn)，分析了阿奇霉素導(dǎo)致血管神經(jīng)性水腫的依據(jù)以及阿奇霉素抗感染治療方案是否不合理導(dǎo)致出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等幾個(gè)方面，最后與臨床醫(yī)生共同討論，

2、最終將抗感染藥物更換為頭孢呋辛繼續(xù)治療，最后患兒體溫、血象正常，病情穩(wěn)定，出院后改為口服抗菌藥物繼續(xù)序貫治療3天。結(jié)果：經(jīng)過(guò)臨床藥師與臨床醫(yī)師共同制定合理、有效、安全的抗感染治療方案，最終未再次出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫的臨床癥狀，保證抗感染治療的順利完成，有效控制了患兒的臨床癥狀，使得患兒治愈轉(zhuǎn)歸。結(jié)論：目前兒童劑型藥物品種較少，選擇成人治療藥物的依據(jù)及劑量尚不明確，臨床藥師參與臨床實(shí)踐，與臨床醫(yī)生共同把握藥物適應(yīng)證、使用原則及兒童劑量，謹(jǐn)慎為患兒制定合理、安全、有效的給藥方案，并向患兒家屬進(jìn)行用藥教育的藥學(xué)實(shí)踐顯得尤為重要。關(guān)鍵詞 阿奇霉素；血管神經(jīng)性頭痛；臨床藥師；兒童近年來(lái)，急性上呼吸道感染是

3、小兒最常見的疾病，肺炎衣原體和肺炎支原體逐漸成為兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要致病原。在國(guó)外，對(duì)于非典型病原菌肺炎如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌肺炎常以阿奇霉素等為首選藥物，而阿奇霉素屬新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其抗菌譜與紅霉素相似，在國(guó)內(nèi)其療效已經(jīng)被肯定，但在兒童患者用藥的安全性臨床研究卻很少，尤其是靜脈滴注方面?；純喝绾芜x擇和使用既有效又安全的抗菌藥物成為大家日益關(guān)注的問(wèn)題。下面以我在臨床遇到的一例病例為例，和大家探討一下我對(duì)這個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。1 病例摘要 1.1 病史資料患兒男性，3歲，身高97cm，體重15.5kg，主因咳嗽咳痰2天，發(fā)熱，體溫最高可至39，于2013年11月5日在兒科門診就診，診斷為

4、急性扁桃體炎，給予靜脈滴注阿奇霉素（商品名其仙，批準(zhǔn)文號(hào)H2000026，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批號(hào)130729）0.15g qd，合并使用痰熱清10ml qd，1天后出現(xiàn)眼臉腫脹，停用阿奇霉素并予以氟美松4mg后略好轉(zhuǎn)。2天后再次靜脈點(diǎn)滴阿奇霉素后再次出現(xiàn)眼臉腫脹，無(wú)呼吸困難及聲嘶，診斷為血管神經(jīng)性水腫。為求進(jìn)一步診治，收入我院兒科。1.2 治療過(guò)程入院后考慮系阿奇霉素導(dǎo)致血管神經(jīng)性水腫，停用阿奇霉素，更換為頭孢呋辛0.5g bid的抗感染治療，氯苯那敏片4mg bid 抗過(guò)敏治療，以及孟魯斯特和霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨止咳平喘、痰熱清祛痰治療。2天后眼臉腫脹明顯好轉(zhuǎn)，入院6

5、天后患兒體溫正常，咳嗽及咳痰明顯好轉(zhuǎn)，出院。出院后繼續(xù)口服頭孢克肟50mg bid*3天，孟魯斯特片4mg qn，匹多莫德片0.4g qd*8周。2 臨床藥師分析與討論2.1該患者考慮為阿奇霉素導(dǎo)致血管神經(jīng)性水腫的依據(jù)阿奇霉素是15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機(jī)制與紅霉素相似，但具有半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥；感染部位組織及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，明顯高于血藥濃度；抗菌譜廣，它不僅對(duì)呼吸道細(xì)菌，如流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等感染有效，而且對(duì)肺炎支原、衣原體、軍團(tuán)菌所致的感染以及鳥分枝桿菌復(fù)合體病亦有顯著的療效1。每日給藥一次的用法用量使得阿奇霉素不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于紅霉素。查閱阿奇霉素（其仙）說(shuō)明書

6、，常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心、腹痛、稀便、嘔吐以及消化不良、胃腸脹氣、口腔念株菌病、胃炎等）；局部反應(yīng)（注射部位疼痛、局部炎癥等）；神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛、嗜睡等）；過(guò)敏反應(yīng)（支氣管痙攣、皮疹、瘙癢）；實(shí)驗(yàn)室檢查（血清ALT、AST、血肌酐、LDS、膽紅素及堿性磷酸酶升高，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少）。說(shuō)明書未明確說(shuō)明阿奇霉素導(dǎo)致血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng)，但文獻(xiàn)表明2有患兒使用阿奇霉素干混懸劑導(dǎo)致血管神經(jīng)性水腫的臨床病例。血管神經(jīng)性水腫亦稱巨型蕁麻疹，是變態(tài)反應(yīng)的一種，以發(fā)作性局限性皮膚或黏膜水腫無(wú)疼痛亦無(wú)瘙癢及皮色改變?yōu)橹饕R床特征，特點(diǎn)是突然發(fā)作自限性水腫，消退可快可慢，數(shù)小時(shí)到

7、數(shù)天不等，多發(fā)于面部疏松組織，唇部好發(fā)，反復(fù)發(fā)作則可形成巨唇，也可發(fā)生于眼瞼耳垂陰囊舌咽等組織疏松部位，手足也可發(fā)生。普遍認(rèn)為本病的發(fā)病基礎(chǔ)是自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定所致，常因食物或藥物過(guò)敏引起急性局限性水腫。本例患者既往無(wú)不良反應(yīng)史，此次在門診藥物治療過(guò)程中，靜滴阿奇霉素后第2日出現(xiàn)眼臉腫脹，停用阿奇霉素并給與氟美松后眼臉?biāo)[好轉(zhuǎn)，再次使用后又出現(xiàn)眼臉?biāo)[現(xiàn)象，發(fā)生水腫與給藥時(shí)間順序合理，可確定為阿奇霉素導(dǎo)致血管神經(jīng)性水腫。2.2 患者治療方案分析及調(diào)整2.2.1 該患者不良反應(yīng)的出現(xiàn)是否與阿奇霉素不合理使用有關(guān)？根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南3急性上呼吸道感染的主要致病菌有：A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C

8、組或G組溶血性鏈球菌，偶有白喉棒狀桿菌。在治療時(shí)，首先應(yīng)針對(duì)A組鏈球菌選擇抗菌藥物。根據(jù)指南可選擇青霉素類、紅霉素類或口服一代或二代頭孢，因此患兒選擇阿奇霉素藥物種類合理。目前市場(chǎng)上尚無(wú)注射用阿奇霉素的兒童專用劑型，也無(wú)統(tǒng)一的用法用量，本患者使用的阿奇霉素說(shuō)明書（其仙）未明確提及兒童靜脈滴注的使用劑量，一般臨床上4以10mg/kg 劑量靜脈滴注給藥。本例患兒體重15.5kg，給予0.15g qd靜脈滴注的給藥方案合理。故患者出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，是與阿奇霉素藥物引起患者個(gè)人不穩(wěn)定自主神經(jīng)功能有關(guān)，而與阿奇霉素的藥品質(zhì)量及醫(yī)院的給藥方案無(wú)關(guān)。2.2.2該患者后續(xù)抗感染治療方案的調(diào)整患者明確診斷為阿

9、奇霉素導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時(shí)停用引起不良反應(yīng)的藥物并給與相應(yīng)處理，并密切觀察患者病情變化情況，以免引起嚴(yán)重后果。但由于患者主因急性扁桃體炎入院，現(xiàn)在體溫較高，感染未得到有效控制，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則5 及抗菌藥物臨床應(yīng)用指南，抗感染治療療程應(yīng)至少7到10天，所以患者需更換抗菌藥物繼續(xù)治療。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南急性上呼吸道感染的主要致病菌有：A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌，偶有白喉棒狀桿菌，且考慮患者為幼兒特殊人群，且既往無(wú)藥物不良反應(yīng)史，查閱頭孢呋辛說(shuō)明書并無(wú)類似血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，故更換抗菌藥物種類選擇頭孢呋辛繼續(xù)治療，6天患兒體溫正常，血象正常，咳嗽

10、及咳痰明顯好轉(zhuǎn)，出院后選擇頭孢克肟口服序貫治療3天，在院治療療程為9天符合指南規(guī)定。住院期間也未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，患者最后轉(zhuǎn)歸說(shuō)明整個(gè)藥物治療過(guò)程安全、合理、有效。3 臨床藥師體會(huì)及建議我國(guó)0-14歲的兒童人口數(shù)量已達(dá) 2.2億（2010年），占全國(guó)總?cè)丝诘?16.60%。從患病人口的總量上來(lái)看，每年患病兒童數(shù)約占總患病人數(shù)的20左右6，兒童用藥市場(chǎng)有較大的需求，但兒童專用藥品非常缺乏。若使用成人規(guī)格藥品，常常沒(méi)有標(biāo)明兒童相應(yīng)的藥效或安全性或用法用量，如果根據(jù)患兒體重計(jì)算所需劑量，將藥物分為幾份使用，會(huì)難以保證藥量準(zhǔn)確，容易出現(xiàn)藥物不足或者藥物過(guò)量，導(dǎo)致藥效降低、毒副作用增加及藥品的浪費(fèi)。

11、阿奇霉素在臨床上廣泛應(yīng)用于治療兒童肺炎支原體呼吸道細(xì)菌感染，但目前尚無(wú)兒童專用劑型，也無(wú)統(tǒng)一的用法用量。以本例患者的治療使用阿奇霉素使用說(shuō)明書（其仙）為例，并未標(biāo)示明確的兒童用法用量，【兒童用藥】項(xiàng)下注釋“尚不明確”，在【注意事項(xiàng)】項(xiàng)下注釋“兒童或18歲以下患者使用本品的安全性尚不清楚。而臨床一般采用小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南推薦的用法用量7：阿奇霉素口服，適用于6個(gè)月以上的兒童，餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)服用。對(duì)于呼吸道感染的患兒，每次10mg/kg（每日最大量為500mg），每天一次，連用3天，但指南對(duì)靜脈用藥劑量沒(méi)有提及，只能依據(jù)有關(guān)參考書籍及文獻(xiàn)4依據(jù)體重計(jì)算患兒劑量，其中也并未

12、涉及兒童的用藥安全性相關(guān)研究。由于兒童在體格和器官功能方面處于不斷發(fā)育時(shí)期，臨床藥師與臨床醫(yī)生在為患兒制定給藥方案時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握藥物適應(yīng)證和使用原則，謹(jǐn)慎選藥。臨床藥師應(yīng)熟悉各種兒童用藥說(shuō)明書以及兒童用藥指南，牢牢掌握兒童劑量及劑量范圍，多向患兒家屬講解用藥注意事項(xiàng)，減少不正確的用藥習(xí)慣，以保證兒童患者用藥的合理、有效與安全。隨著全社會(huì)越來(lái)越關(guān)注兒童用藥及安全問(wèn)題，希望兒童合理用藥這個(gè)領(lǐng)域會(huì)得到越來(lái)越快速的發(fā)展。參考文獻(xiàn)1中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）（兒童版）M.人民軍醫(yī)出版社，2013，401-402.2蓋梅香，薛越.阿奇霉素干混懸劑致血管神經(jīng)性水腫1例J.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，3（5）：344.3汪復(fù)，張嬰元.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（第二版）M.人民衛(wèi)生出版社，2012年，226-227.4張永信，龍豐.阿奇霉素應(yīng)用中的相關(guān)問(wèn)題J.中華全科醫(yī)師雜志，2005,