第十講 非典型肺炎-林桂淼

1、 非典型肺炎（非典型肺炎（SARS)SARS)主講人：林桂淼主講人：林桂淼 病原與人類健康探秘病原與人類健康探秘非典非典(SARS)(SARS)的流行歷史的流行歷史“全球第一位非典病人”河源市人民醫(yī)院葉鈞強2002年12月10日廣東省河源市紫金縣黃杏初-廚師SARS的發(fā)現(xiàn)全球疫情概況全球疫情概況 WHO網(wǎng)站網(wǎng)站(2004年年4月月21)：2002.11.12003.7.31全全球球SARS累計發(fā)病、死亡數(shù)累計發(fā)病、死亡數(shù)發(fā)病數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)死亡數(shù)病死率病死率80967749.56%=1000=1000100-999100-9990 01-91-9Global distribution of SA

2、RS probable cases（2002.11.12003.7.31） n=8096, 774 deaths in 29 countriesCanada 251USA 27Mainland China 5327Hongkong 1755Taiwan 346Vietnam 63Singapore 23810-9910-99大陸疫情概況大陸疫情概況中國大陸中國大陸2003、2004年年SARS疫情統(tǒng)計疫情統(tǒng)計年份年份發(fā)病數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)死亡數(shù)病死率病死率200353273496.55%200410110.00%合計合計53373506.56%時間分布人群分布人群分布o 年齡分布特點n各年齡組都有

3、發(fā)病n兒童低發(fā)發(fā)病數(shù)、發(fā)病率均低，有待于進一步研究n全國報告臨床診斷病例主要集中在15-59歲年齡組，占85.29中青年發(fā)病構(gòu)成多老年人發(fā)病數(shù)少，但發(fā)病率并不低人群分布人群分布o職業(yè)分布特點全國報告臨床診斷病例中：n醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位n其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)、公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學生(8.21%)SARS的危害的危害o 對健康和生命的威脅o 對社會穩(wěn)定的影響引起公眾的恐慌影響正常工作和生活秩序o 對經(jīng)濟、貿(mào)易的影響對中國經(jīng)濟損失約為2100億元什么是非典型肺炎？什么是非典型肺炎？肺：最主要的呼吸器

4、官肺炎：肺炎是一個或兩個肺通常是由細菌，病毒或真菌引起的感染；什么是非典型肺炎？什么是非典型肺炎？1.典型肺炎：肺炎鏈球菌感染而引起的肺炎；2.非典型肺炎：是指除肺炎鏈球菌感染以外的其他病原體引起的肺炎；14什么是什么是SARS？SARSSARS病毒病毒SARS病毒是一種新型冠狀病毒，而非某種已知的冠狀病毒的近期變種，該病毒還有別于以往測序的所有冠狀病毒。有人將SARS病毒稱為第4組冠狀病毒。病毒結(jié)構(gòu)病毒結(jié)構(gòu)o SARS冠狀病毒（SARS-CoV）n 直徑80-140nm，外周有釘突樣冠狀突起在血液中可存活15天在塑料、玻璃、金屬、布料等多種物體表面可存活2-3d37可存活4d，室溫24下，在

5、腹瀉患者痰液和糞便中存活5天，病毒排泄物在空氣中存活6小時滅活病毒：56，90min；75，30min；紫外線照射60min；75%乙醇，5min；含氯消毒劑，5min病毒特點病毒特點SARSSARS定義定義- -總結(jié)總結(jié)o 由新型冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）n 急性呼吸道傳染病n 發(fā)現(xiàn)者：意大利籍傳染病專家n 列為乙類傳染病n 實行甲類管理 問題問題2 2：SARSSARS是如何傳播的？是如何傳播的？ -SRAS -SRAS流行病學流行病學傳染源傳染源 1.人類最初感染來源：可能為動物n 某些攜帶或感染SAR

6、S冠狀病毒的動物廣東早期病例部分為廚師，動物中分離到病毒銷售野生動物人員抗體陽性率13；銷售果子貍者72（16/22)；銷售山豬者57（16/28）.健康人2.1%主要傳染源：癥狀期患者癥狀期患者癥狀明顯的患者傳染性較強持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、呼吸困難、出現(xiàn)ARDS時極少數(shù)剛出現(xiàn)癥狀時即有傳染性退熱后傳染性迅速下降傳染源傳染源廣東傳染源-廚師黃某傳染源傳染源香港傳染源-教授劉某（來自廣州）北京傳染源-珠寶商于某（來自廣州） -李某（香港探親回來） -教授曹某 醫(yī)護人員Health-care workers(HCW) 除了G及K之外,其他所有病人皆待在酒店九樓, G病人待在14樓，K病人待在11樓。

7、 L及M病人(一對夫婦)並非與指標病例A病人於同一時間點待在M酒店，而是與已經(jīng)有癥狀的G、H及I客人同一時期處於酒店中2003年3月11日香港某醫(yī)院(醫(yī)院一)醫(yī)護人員之間爆發(fā)了SARS疫情，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)感染源自於病人J。而病人J曾於二月底至M酒店拜訪朋友。接著於3月25日，發(fā)現(xiàn)了M酒店的13位客人(病人A-M)為疑似SARS病例。偵查其傳染源，結(jié)果指向於自廣東省到香港探親的病人A，其於2月15日開始有癥狀，2月21日住進M酒店9樓，到了22日就送醫(yī)救治（醫(yī)院二），但隔日就死亡。照顧病人A的4位醫(yī)護人員及兩位病人家屬亦染上SARS，其中一位家屬亦死亡。而其他12位酒店中的發(fā)病病人則各自回家，最後成

8、為其他各醫(yī)院、家庭、社區(qū)、國家(包括：加拿大、愛爾蘭、美國、德國、新加坡、越南、泰國)之傳染源。調(diào)查資料來源: 美國疾病管制局MMWR圖二、2003美國疑似SARS個案數(shù)(依其暴露方式及開始發(fā)病日期區(qū)分之)至香港、中國廣東省及越南河內(nèi)旅行至新加坡旅行親密接觸醫(yī)護人員開始發(fā)病日期個案數(shù)下圖我們可以發(fā)現(xiàn)：美國的SARS病人主要感染方式是 “”第一位傳染源（北京）-于某2 2月月1515日珠寶商日珠寶商于某于某在廣東進貨感染在廣東進貨感染回太原后，感染家人回太原后，感染家人隨即轉(zhuǎn)院至隨即轉(zhuǎn)院至302302醫(yī)院醫(yī)院3 3月月1 1日于某等進京就醫(yī)日于某等進京就醫(yī) 301301醫(yī)院醫(yī)院3 3月月7 7日

9、于某的父親不治身亡日于某的父親不治身亡3 3月月1111日于某的母不治身亡日于某的母不治身亡3 3月月1111日，剛從搶救病房出來的日，剛從搶救病房出來的傳染病傳染病一科主任一科主任趙敏高熱，證實感染趙敏高熱，證實感染在收治北京第一例非典病人期間，在收治北京第一例非典病人期間，302302醫(yī)院前后共醫(yī)院前后共1515位位工作人員被感染工作人員被感染3 3月月3030日，于某康復出院日，于某康復出院 此后一個月之內(nèi)，此后一個月之內(nèi)，302302醫(yī)院傳染病醫(yī)院傳染病SARSSARS病區(qū)病區(qū)4040余名醫(yī)護人員中，余名醫(yī)護人員中，3030多位感染或疑似感染多位感染或疑似感染2 2月月2727日家人入

10、住日家人入住山西省人民醫(yī)院山西省人民醫(yī)院2003.3.15 北大附屬人民醫(yī)院北大附屬人民醫(yī)院急診急診科收治李某（香港探親回京科收治李某（香港探親回京）截止截止4 4月月2323日北大附屬人民醫(yī)院醫(yī)護人日北大附屬人民醫(yī)院醫(yī)護人員感染人數(shù)達到員感染人數(shù)達到8080個個4 4月月2424日，北大附屬人民醫(yī)院醫(yī)日，北大附屬人民醫(yī)院醫(yī)院被隔離院被隔離5 5月月1313日，北大附屬人民醫(yī)院急診日，北大附屬人民醫(yī)院急診科科副主任副主任丁秀蘭丁秀蘭不幸殉職不幸殉職第二位傳染源（北京）-李某2003.3.172003.3.17轉(zhuǎn)院至轉(zhuǎn)院至北京中醫(yī)藥大北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院，學附屬東直門醫(yī)院，3.203.2

11、0身亡身亡一周之內(nèi)，感染東直門一周之內(nèi)，感染東直門醫(yī)院醫(yī)院1111位醫(yī)護人員位醫(yī)護人員急診科醫(yī)生段力軍和急診科醫(yī)生段力軍和另一名護士另一名護士不幸殉職不幸殉職4 4月中旬曹教授月中旬曹教授前往就醫(yī)感染前往就醫(yī)感染4.9-5.64.9-5.6感染親感染親屬、鄰居及大屬、鄰居及大學同事學同事1919人人就醫(yī)于就醫(yī)于北大附屬第三北大附屬第三醫(yī)院，不治身亡醫(yī)院，不治身亡多名多名醫(yī)務(wù)人員感染醫(yī)務(wù)人員感染傳播途徑傳播途徑- -密切接觸密切接觸o 空氣傳播n 近距離呼吸道飛沫傳播，最主要傳播方式n 氣溶膠傳播,被高度懷疑的傳播方式o 手接觸傳播n分泌物或污染物，但難以證實進入人體的途徑o 腸道傳播n有懷疑的

12、線索，但尚未證實，不能排除o 其它途徑：均無證據(jù)職業(yè)暴露302醫(yī)院姜素椿醫(yī)院姜素椿廣州中醫(yī)學護士長葉欣廣州中醫(yī)學護士長葉欣0.260.891.692.15.938.0557.57010203040506070農(nóng)民學生商業(yè)人員家務(wù)待業(yè)干部職員離退人員醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)病率（1/100萬）SARS病例的職業(yè)別發(fā)病率（病例的職業(yè)別發(fā)病率（1/1001/100萬）萬）人群易感性人群易感性o 普遍易感，但不均衡n 各年齡組都有發(fā)病、青壯年高發(fā)n 相同條件下老人和慢性病患者更易感n 兒童相對不敏感。o 病后獲得較持久免疫力（特異IgG抗體）o 流行后很難形成免疫屏障o 癥狀期患者的密切接觸者n 醫(yī)護人員、患者

13、家屬和親友等（方渤一家）n 接觸次數(shù)、時間、環(huán)境、防護措施o 其他人員，在一定條件下n 從事SARS-CoV相關(guān)實驗室操作n 從事果子貍等野生動物飼養(yǎng)銷售者 高危險人群高危險人群臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期進展期恢復期病程的1-7d病程的8-14d進展期后1-2周SARSSARS臨床表現(xiàn)-早期病程的1-7d發(fā)熱及相關(guān)癥狀n常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀nT38，持續(xù)高熱n可伴畏寒、肌肉/關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力臨床表現(xiàn)-進展期o 病程8-14d 中毒癥狀加重-呼吸系統(tǒng)癥狀n咳嗽，無痰或少痰，少數(shù)有咽痛n可有胸悶，嚴重者呼吸加速、氣促、甚至呼吸窘迫n呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病612天后n常無呼吸道卡他癥狀o X

14、線胸片顯示病情進展迅速3/8/200308/03/200310/03/200313/03/2003肺部影像學檢查臨床表現(xiàn)-恢復期進展期過后，熱退，中毒癥狀漸消失，肺部病變開始吸收病情逐漸減輕。多于1-2周恢復正常。少數(shù)病人恢復期較長，多數(shù)預(yù)后良好。n 臥床休息，避免用力和劇烈咳嗽臥床休息，避免用力和劇烈咳嗽n 密切觀察病情變化密切觀察病情變化n 注意維持水、電解質(zhì)平衡注意維持水、電解質(zhì)平衡n 發(fā)熱超過發(fā)熱超過38.538.5者，或全身酸痛明顯者，可使者，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。降溫毯等物理降溫措

15、施。n 咳嗽、咳痰者，腹瀉患者，有心、肝、腎等器咳嗽、咳痰者，腹瀉患者，有心、肝、腎等器官功能損害者，給予相應(yīng)治療處理官功能損害者，給予相應(yīng)治療處理n 定期復查定期復查一般治療、病情監(jiān)測、對癥治療一般治療、病情監(jiān)測、對癥治療o 具備以下指征之一者即可應(yīng)用n 有嚴重中毒癥狀，高熱3日不退n 肺部陰影進展迅速（48小時內(nèi)進展超過50）n 有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素-雙刃劍激素的副作用導致部分患者股骨頭壞死和肺部纖維化，被稱為SARS后遺癥。SARSSARS的預(yù)后的預(yù)后o 多數(shù)病人完全康復o 病死率相關(guān)的危險因素：o重癥患者、患有其他嚴重基礎(chǔ)疾病、50歲以

16、上年齡組的患者o 部分患者出院后留有不同程度肺纖維化o 后遺癥：骨頭壞死-“非典后遺癥”患者六、非典型肺炎的預(yù)防六、非典型肺炎的預(yù)防1.控制傳染源2.切斷傳播途徑3.保護易感人群n 1.疫情報告：早發(fā)現(xiàn)、早報告n 2.隔離治療患者：早隔離、早治療 就地隔離、就地治療 病人隔離期：隔離至體溫恢復正常、病情顯著改善后7天n 3.隔離觀察密切接觸者（1 1）控制傳染源）控制傳染源 致病微生物一般只有在空氣中積聚到一定的濃度時才會有傳染的危險，所以保持空氣的流通是相當重要的。經(jīng)常打開所有窗戶，使空氣流通。生活和工作環(huán)境也同樣。另外要避免長時間呆在密閉的空間內(nèi)，尤其是空調(diào)房間和巴士。如果難以避免在空調(diào)環(huán)

17、境中工作和生活，則要經(jīng)常維持設(shè)備的良好性能，并經(jīng)常清洗隔塵網(wǎng)。 要保持良好的個人衛(wèi)生習慣：經(jīng)常有肥皂和流動水洗手，減少通過手接觸眼、口、鼻而感染的幾率。不要共用毛巾和碗筷。捂住口咳嗽、打噴嚏，咳嗽、打噴嚏和清潔鼻子后要用消毒液洗手，并用一次性紙巾抹干。 家具、玩具應(yīng)清洗妥當。家具應(yīng)定期用浸透1:99的的稀釋家用漂白水的毛巾拭抹，再用清水清潔。玩具應(yīng)定期清洗，先把玩具放入1:99的稀釋家用漂白水浸泡30分鐘，再用清水清洗。（3 3）保護易感人群）保護易感人群o 疫苗：n 目前只有動物的冠狀病毒疫苗(如：狗及鳥類)n 仍無針對人類冠狀病毒的疫苗，滅活疫苗正在研制中，已進入臨床試驗階段。p 醫(yī)務(wù)人員切實做好個人防護：進入病區(qū)：基礎(chǔ)防護-N95口罩，工作服，工作帽，手套進入病房：加強防護-加穿隔離衣，鞋套、手套、口罩、帽子、防護鏡 注意增沽衣服，防寒保暖。保證充足的睡眠，避免過度疲勞，減輕壓力和避免吸煙。加強戶外鍛煉，增強體質(zhì)，如跑步、爬山、打球、武術(shù)等，預(yù)防感冒的