2010心肺復(fù)蘇指南的解讀與思考

1、2010 國(guó)際心肺復(fù)蘇新指南的解讀與思考2010年10月18日美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA頒布了2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血 管急救指南（簡(jiǎn)稱 2010CPR旨南）。下面，就新指南進(jìn)行解讀并談幾點(diǎn)展望與思考：一、成人生存鏈的新闡述在2010CPR新指南中，心血管急救成人生存鏈由2005CPR指南的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)： 立即識(shí)別 心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng) 施救者發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查患者是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（嘆息樣呼吸），首先立即撥打急救電話， 大聲求救，啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS，要求取帶除顫器（AED）; 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇， 著重于按壓 只有 1 名現(xiàn)場(chǎng)施救者時(shí)，先撥打急救

2、電話后立即CPR 2名以上，1人打電話求救，1人即開始CPR首先作30次單純CPR（無口對(duì)口人工 呼吸），而后周而復(fù)始 CPR（按壓/通氣比30: 2, 5組/2min ）,直至自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC 或復(fù)蘇無效; 快速除顫 取來除顫器，立即分析心律，如需要電除顫，即給電擊一次（雙相波 200J，單相波360J），隨后作CPR 2min,再評(píng)價(jià)除顫后心律，判斷是否需要再行除顫； 有效 的高級(jí)生命支持 盡快建立人工氣道、液體通道、使用復(fù)蘇及抗心律失常藥 物等高級(jí)生命支持方法。 完整的心臟驟停后治療：“心臟驟停后治療”是2010CPR指南中的新增部分。為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存

3、活率,應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、 結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系。程序化心臟驟停后治療強(qiáng)調(diào)采用多學(xué)科的程序, 主要包括優(yōu)化血流動(dòng)力、 神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能 （包括低溫治療）, 可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi) 或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)的患者的出院存活率。 雖然還無法確定上述集束化多項(xiàng)治 療的單獨(dú)療效, 但通過將這些治療組合為一個(gè)整體系統(tǒng), 則可以達(dá)到提高出院存活率的目的。該變化更加強(qiáng)調(diào) ROSC后只是CPRM雜的臨床病理過程和救治的開始。二、基本生命支持（ BLS）中的主要改變1心肺復(fù)蘇程序用 C-A-B代替A-B-C2010 CPF旨旨南中，將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命

4、支持程序從 2005CPR 指南的 A-B-C （開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B （胸外按壓、開放氣道、人 工呼吸）。即在通氣之前開始胸外按壓。2取消“看、聽和感覺呼吸”2005CPR 指南：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評(píng)估呼吸。2010CPR 指南：取消 CPR 程序中的“看、聽和感覺呼吸” 。在進(jìn)行 30 次按壓后,單人 施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。3胸外按壓速率：每分鐘至少100次。2005CPR指南：以每分鐘大約 100次的速率按壓。2010CPR指南：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。4胸外按壓幅度

5、：成人至少5厘米。2005CPR 指南：應(yīng)將成人胸骨按下大約4 至 5 厘米。2010CPR 指南：應(yīng)將成人胸骨按下至少5 厘米。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）。5. 單純胸外按壓 CPR 2010CPR 指南鼓勵(lì)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者只做單純胸外按壓的心肺 復(fù)蘇，即僅為突然倒下的成人患者進(jìn)行胸外按壓并強(qiáng)調(diào)在胸部中央“用力快速按壓” ，直至 AED 到達(dá)且可供使用， 或者急救人員或其他相關(guān)施救者已接管患者。 所有經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè) 施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓。6. 強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇2010CPR 指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇

6、 （以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度通氣） 。7. 按壓 /通氣比率 （30:2） 未改，人工呼吸頻率未變 對(duì)于成人、兒童和嬰兒（不包括新 生兒），單人施救者的按壓 /通氣比率 （30:2） 并未更改。在 2010 CPR 指南中，仍然建議以大 約每秒鐘 1 次的速率進(jìn)行人工呼吸。 實(shí)施高級(jí)氣道管理后， 可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓 （速率為 每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。 之后， 可按照大約每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速 率進(jìn)行人工呼吸（每分鐘大約 8 至 10 次呼吸）。應(yīng)避免過度通氣。8. 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 胸外按壓、氣道管理、人工呼

7、吸、心律檢測(cè)，電除顫和藥物使用多數(shù) 由專業(yè)急救人員或訓(xùn)練有素的救援團(tuán)隊(duì)完成。 復(fù)蘇開始時(shí)只有一個(gè)施救者， 應(yīng)立即求救團(tuán)隊(duì) 其他成員到達(dá)。 對(duì)急救者的培訓(xùn)也應(yīng)注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)， 當(dāng)多個(gè)急救人員到場(chǎng)時(shí)， 每個(gè)成員要盡 快被委派任務(wù)角色。隨著更多人員到達(dá)，便可能按復(fù)蘇任務(wù)由團(tuán)隊(duì)同時(shí)實(shí)施。9.2010CPR指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn) 早期識(shí)別：成人突發(fā)心臟驟停是根據(jù)有無反應(yīng)和呼吸來判斷的。心臟驟停病人最初 可能是嘆息樣呼吸， 甚至疑似癲癇。 急救人員可能會(huì)混淆這些非典型表現(xiàn)， 而造成求救或開 始 CPR 的延誤。培訓(xùn)時(shí)應(yīng)注意提醒參與急救人員可能出現(xiàn)的不典型心臟驟停表現(xiàn)。 減少按壓中斷：有效胸外按壓是做到直至ROS

8、C或復(fù)蘇終止，盡可能減少按壓中斷。任何不必要的胸外按壓中斷（包括超過暫停按壓行人工呼吸所需的時(shí)間）都會(huì)使CPR 的成功率降低。 脈搏檢查并不重要：弱化施救者檢查脈搏的重要性。檢查脈搏很困難，無血壓或過低時(shí)，甚至對(duì)訓(xùn)練有素的急救人員常會(huì)出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤，即使有脈搏，急救者檢查不應(yīng)超過 10秒。假定發(fā)現(xiàn)一個(gè)人突然倒地，無反應(yīng)、無呼吸或異常呼吸（嘆息樣呼吸），現(xiàn)場(chǎng)急救者不應(yīng)去試著檢查脈搏，應(yīng)立即啟動(dòng) EMS 系統(tǒng)，并盡早胸外按壓。10. 建立了簡(jiǎn)化的成人基礎(chǔ)生命支持流程三、高級(jí)生命支持（ACLS）中的主要改變1 .建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析 ，以確認(rèn)并監(jiān)測(cè)氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。 理 由：持續(xù)二

9、氧化碳波形圖是確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管位置是否正確的最可靠方法。雖然可選擇其他確認(rèn)氣管插管位置的方法， 但其可靠性都無法與持續(xù)二氧化碳波形圖相比。由于患者氣管插管在轉(zhuǎn)移過程中移位的風(fēng)險(xiǎn)日益增加； 操作者應(yīng)在通氣時(shí)觀察連續(xù)的二氧化碳波形， 以確 認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管的位置。 由于血液必須通過肺部循環(huán)， 二氧化碳才能被呼出并對(duì)其進(jìn)行測(cè) 量，所以二氧化碳波形圖也可以用作胸外按壓有效性的生理指標(biāo)并用于檢測(cè)是否恢復(fù)自主循 環(huán)。無效胸外按壓 （可由患者特殊情況或施救者操作造成） 的呼氣末二氧化碳 （PETCO2） 較 低。心輸出量降低或已恢復(fù)自主循環(huán)但再次心臟驟?；颊叩腜ETCO2 也會(huì)降低。與此相對(duì)應(yīng)，恢復(fù)自主循

10、環(huán)可能導(dǎo)致 PETCO2 突然增加。2. 簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)心臟驟停流程 ，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓， 保證每次按壓后胸廓回彈， 盡可能減少按壓中斷并避 免過度通氣） 的重要性， 并強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級(jí)生命支持操作。見圖 3。3. 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測(cè)以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。4. 不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)（PEA）/ 心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品 。5. 建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物 ，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。6. 建議使用腺苷 ，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的、單型性、寬 Q

11、RS 波群心動(dòng)過速的早期處理中， 對(duì)于治療和診斷都有幫助。 必須注意， 腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。7. 恢復(fù)自主循環(huán)后， 在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的 心臟驟停后治療 ，同時(shí)由專家對(duì) 患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。這通常包括使用 低溫治療 。8在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度，恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度 。如果有適當(dāng)?shù)难b置， 應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和 度> 94%假設(shè)有適當(dāng)?shù)难b置， 在恢復(fù)自主循環(huán)后， 應(yīng)該將吸氧濃度（FI02）調(diào)整到需要的 最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白

12、飽和度> 94%目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為 100% 可能對(duì)應(yīng)可能的對(duì)應(yīng)肺泡 - 動(dòng)脈氧分壓差 （Pa02） 為大約 80 至 500 mm Hg 之間的任意值，所以飽和度為 100% 時(shí)通?？梢匀∠o予 FI02， 前提是飽和度可以保持為 > 94%四、啟示與展望1. CPR是一個(gè)需全社會(huì)參與的系統(tǒng)工程2010指南，更多地是強(qiáng)調(diào)CPR從基礎(chǔ)到臨床，從社區(qū)到醫(yī)院，從現(xiàn)場(chǎng)目擊者到 EMSS 到醫(yī)院急診科、 ICU ，乃至出院存活這一環(huán)環(huán)相扣的 系統(tǒng)問題。貫徹實(shí)施好這一技術(shù)，需要多個(gè)層面的參與協(xié)作、協(xié)調(diào)，齊心協(xié)力，共同完成， 因此是一個(gè)系統(tǒng)問題。

13、并且， 2/3 的 CA 發(fā)生在院外，因此就需要對(duì)每一個(gè)社會(huì)公眾普及并 要求掌握這一技術(shù)， 且能及時(shí)呼叫 1 20急救。需要政府、 全社會(huì)包括媒體等共同參與， 在社 區(qū)形成一個(gè)自救、互救的網(wǎng)絡(luò)，要求公民不但要懂CPR，會(huì)CPR，重視CPR,并要在全社會(huì)營(yíng)造一個(gè)普及 CPR術(shù)的氛圍，從而提高 CA早期發(fā)現(xiàn)，早期 CPR及早除顫、及早高級(jí)生 命支持和轉(zhuǎn)運(yùn)，并在醫(yī)院急診及早實(shí)施 CA 后治療的救命鏈或系統(tǒng)救命工程。2. CPR的優(yōu)先順序：先除顫還是先 CPR?通過分析室顫波形來確定除顫的時(shí)機(jī)，該技 術(shù)稱為振幅譜面積（AMSA）技術(shù)。是通過計(jì)算 AED上記錄的除顫前幾秒鐘的室顫波的加 權(quán)頻譜值總和來預(yù)測(cè)除顫成功的可能性。 AMSA 值越大， 除顫成功的可能性也越高。 AMSA 技術(shù)能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)室顫波形，提示最佳除顫時(shí)機(jī)，減少無效或有害的電除顫次數(shù)，保護(hù)心肌， 且不受胸部按壓影響，使用時(shí)無需中斷按壓。將該技術(shù)與 AED 或除顫儀整合，可擺脫 CPR 和除顫的優(yōu)先順序的困擾。3機(jī)械CPR裝置機(jī)械CPR裝置可以保證始終如一的按壓深度、頻率，以及按壓后胸廓的回彈，并有可能減少 CPR過程中無按壓的時(shí)間。使用環(huán)胸