第十章護(hù)理病歷書寫

1、 及時、動態(tài)、全面及時、動態(tài)、全面地提供病人的信息資料，利于醫(yī)護(hù)間的合作及協(xié)調(diào)。 為護(hù)理教學(xué)及科研護(hù)理教學(xué)及科研提供重要的資料。 體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平專業(yè)水平。 作為法律證明文件法律證明文件，在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時，提供法律依據(jù)。u 護(hù)理病歷的內(nèi)容與格式護(hù)理病歷的內(nèi)容與格式 u 護(hù)理病歷的書寫要求護(hù)理病歷的書寫要求內(nèi)容內(nèi)容 入院評估單入院評估單 護(hù)理計劃單護(hù)理計劃單 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 出院評估單出院評估單第一節(jié)第一節(jié) 護(hù)理病歷的內(nèi)容與格式護(hù)理病歷的內(nèi)容與格式 入院評估單入院評估單u入院評估單是對病人入院后首次首次進(jìn)行的系統(tǒng)健康評估的記錄，一般要求在病人入院

2、后24h24h內(nèi)內(nèi)完成。u指導(dǎo)格式設(shè)計的理論框架指導(dǎo)格式設(shè)計的理論框架 馬斯洛的需要層次理論； 戈登的功能性健康型態(tài)； 人的生理-心理-社會模式； 人類健康反應(yīng)型態(tài)； 奧瑞姆的自理模式。護(hù)理計劃單護(hù)理計劃單u護(hù)理計劃單護(hù)理計劃單u護(hù)理診斷項目單護(hù)理診斷項目單 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單u一般的病人一般的病人u某些專科病人：某些?？撇∪耍翰捎米≡涸u估單。 u危重病人：危重病人：采用危重病人護(hù)理記錄單。 一般病人一般病人護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單u書寫格式：書寫格式：采用采用PIOPIO的記錄格式的記錄格式一般護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄 P P：病人的健康問題：病人的健康問題I I：措施：措施O O：結(jié)果：結(jié)果 記

3、錄的次數(shù)記錄的次數(shù)一級護(hù)理：一級護(hù)理：至少每日記錄1次二級護(hù)理：二級護(hù)理：至少每周記錄2次三級護(hù)理：三級護(hù)理：至少每周記錄1次特殊情況特殊情況應(yīng)隨時進(jìn)行記錄。出院評估單出院評估單 出院小結(jié)出院小結(jié)出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 第二節(jié)第二節(jié) 護(hù)理病歷的書寫要求護(hù)理病歷的書寫要求 及時及時 真實(shí)、準(zhǔn)確真實(shí)、準(zhǔn)確 簡明扼要簡明扼要 完整完整 清晰清晰 u測試測試AD一、一、A A型題型題1 1入院評估單最晚應(yīng)完成的時間在病人入院后入院評估單最晚應(yīng)完成的時間在病人入院后 A4h內(nèi) B8h內(nèi) C12h內(nèi) D24h內(nèi) E48h內(nèi)二、二、B B型題型題 A每日記錄1次 B每日記錄2次 C每周記錄1次 D每周記錄2次 E每月記錄1次2 2護(hù)理記錄的次數(shù)要求一級護(hù)理的病人至少護(hù)理記錄的次數(shù)要求一級護(hù)理的病人至少 3 3護(hù)理記錄的次數(shù)要求二級護(hù)理的病人至少護(hù)理記錄的次數(shù)要求二級護(hù)理的病人至少 Du測試測試ABCEACDE三、三、X X型題型題4 4關(guān)于護(hù)理病歷描述正確的是關(guān)于護(hù)理病歷描述正確的是 A體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)水平 B發(fā)生醫(yī)療糾紛時不能提供法律依據(jù) C是最原始的文件記錄 D提供動態(tài)信息資料，利于醫(yī)護(hù)間的合作及協(xié)調(diào) E為護(hù)理教學(xué)及科研提供重要的資料5 5可作為入院評估單格式設(shè)計的理論框架是可作為入院評估單格式設(shè)計的