西醫(yī)診斷學(xué)重點(diǎn)

1、緒論名解體征：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的可覺(jué)察的改變。癥狀：患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。第二章一、問(wèn)診的內(nèi)容（8個(gè)）1、一般項(xiàng)目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、系統(tǒng)回顧6、個(gè)人史7、婚姻史8、月經(jīng)史： 一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通信地址，電話號(hào)碼，病史陳述者及可靠程度等。 現(xiàn)病史：1、起病情況與患病時(shí)間2、主要癥狀的特點(diǎn)3、病因與誘因4、病情的發(fā)展和演變5、伴隨病狀6、診治經(jīng)過(guò)7、病情中的一般情況。二、主訴的名解：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。第四章發(fā)熱一、正常體溫的值3637二、病因和分類 （1）感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒 （2）非感

2、染性發(fā)熱 如1、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收 2、抗原抗體反應(yīng)3、內(nèi)分泌與代謝疾病4、皮膚散熱減少5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 6、自主神經(jīng)功能紊亂三、發(fā)熱的分度分為三度 低熱：37.338 中等度熱：38.139 高熱：39.141 超高熱41度以上四、熱型和臨床意義其中特別要注意看稽留熱，馳張熱，波狀熱熱型：1稽留熱2、弛張熱3、間歇熱4、波狀熱5、回歸熱6、不規(guī)則熱1、稽留熱：體溫恒定的維持在3940度以上的高水平，達(dá)數(shù)周或數(shù)天，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1度。見(jiàn)于大葉性肺炎 斑疹傷寒 2、弛張熱：體溫在39以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)溫差2度但都在正常水平以上。見(jiàn)于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿

3、性炎癥3、間歇熱：高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎4、回歸熱：體溫驟然升至39以上，后又驟然下降至正常見(jiàn)于回歸熱，霍奇金病，周期熱5、波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39以上、，數(shù)天后又逐漸下降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸身高，如此反復(fù)多次。見(jiàn)于布魯菌病6、不規(guī)則熱：見(jiàn)于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎水腫一、病因全身性水腫：心源性，肝源性，腎源性，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，其他和局部性水腫二、分類其中特別要注意心源性，肝源性，腎源性的原因和特點(diǎn)1、心源性水腫見(jiàn)于右心衰。原因：體靜脈壓和毛細(xì)血管流體靜壓升高；鈉水潴留。 特點(diǎn)：身體下垂部位如踝內(nèi)側(cè)最先出現(xiàn)；水腫部位對(duì)稱性，凹陷性；

4、頸靜脈怒張，肝大 ，靜脈壓升高；胸水和腹水2、腎源性見(jiàn)于腎炎和腎病綜合癥 原因：鈉水潴留 特點(diǎn)：由眼瞼和顏面水腫發(fā)展為全身水腫；尿常規(guī)改變 高血壓和腎功能損壞等表現(xiàn)3、肝源性 原因：門(mén)脈高壓癥，低蛋白血癥，肝淋巴回流障礙，繼發(fā)性醛固酮增高 特點(diǎn)：腹水，脾大，肝功能減退和門(mén)脈高壓咳嗽和咳痰【臨床表現(xiàn)】 咳嗽的性質(zhì)：咳嗽無(wú)痰或少痰為干性咳嗽；咳嗽伴有咳痰為濕性咳嗽 咳嗽的音色：咳嗽聲音嘶啞為炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；雞鳴樣咳嗽見(jiàn)于百日咳；金屬音見(jiàn)于縱膈腫瘤和主動(dòng)脈瘤和支氣管癌;咳嗽聲音低微或無(wú)力見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫,聲帶麻痹,及極度衰弱者。 痰的性質(zhì)：惡臭痰 厭氧菌感染；鐵銹談為肺炎球菌肺炎；黃綠色或翠綠

5、色痰 為銅綠假單細(xì)胞；痰白粘稠且牽拉成絲為真菌；稀薄漿液中含粉皮樣物為刺球幼??；粉紅色泡沫痰為肺水腫【伴隨癥狀】 1、咳嗽伴發(fā)熱為呼吸道感染，肺結(jié)核，胸膜炎2、伴胸痛為肺炎，胸膜炎，支氣管哮喘，肺栓塞等3、伴呼吸困難為喉水腫，氣胸和肺淤血等4、伴咳血為支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，支氣管癌5、杵指狀為支氣管擴(kuò)張，慢性肺膿腫和支氣管肺癌和膿胸咯血咯血量的大小500ml為小量，100500ml為中等量，500ml以上或一次咳血100500ml為大量。呼吸困難一、類型有哪些如肺源性呼吸困難等類型：肺源性呼吸困難，心源性呼吸困難，中毒性 ，神經(jīng)精神性 ，血源性二、特別注意肺源性和心源性呼吸困難 肺源性呼吸困難：

6、 1、吸氣性呼吸困難特點(diǎn)吸氣費(fèi)力，可出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙明顯凹陷）見(jiàn)于喉部，氣管，支氣管的狹窄與諸塞 2、呼氣性呼吸困難特點(diǎn)吸氣費(fèi)力，吸氣緩慢，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。原因是肺泡彈性減弱或小支氣管痙攣 見(jiàn)于慢性支氣管炎和慢性堵塞性氣腫支氣管哮喘 3、混合性呼吸困難 原因肺和胸膜病變 特點(diǎn)吸氣和呼氣均感到呼吸費(fèi)力，呼吸頻率增快，深度變淺伴呼吸音異?；虿±硇院粑?。見(jiàn)于重癥肺炎，重癥肺結(jié)核，大面積肺栓塞，氣胸，廣泛性胸膜增厚等。心源性呼吸困難 見(jiàn)于左心衰 原因肺淤血和肺泡彈性降低 機(jī)制：1、肺淤血2、肺泡張力增高，刺激牽拉感受器 3、肺泡彈性減低4 、肺循環(huán)壓力增高 黃 疸一、1正常值總膽

7、紅素(TB)1.717.1molL,CB 03.42umol/L UCB 1.713.68umol/L二、分類(1)溶血性黃疸 （2）肝細(xì)胞性黃疸（3）堵塞性黃疸（4）先天性非溶血性黃疸意識(shí)障礙一、二、臨床表現(xiàn)有五種（1） 嗜睡:能被喚醒能做出回答和反應(yīng)但刺激去除后很快又入睡（2） 意識(shí)模糊:對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物的定向發(fā)生障礙（3） 昏睡:不易被喚醒在強(qiáng)刺激下可被喚醒但很快又入睡。（4） 昏迷:1、輕度昏迷無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)疼痛可作出防御。2、中度昏迷對(duì)劇烈刺激可作出防御反應(yīng)，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。3、深度昏迷對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。（5） 譫妄:以興奮性增高為主的失調(diào)狀態(tài)。體格檢查第一章觸診的方

8、法大分為淺部觸診法和深部觸診法， 特別是深部觸診的方法深部觸診法有深部滑行法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法叩診的方法直接叩診、間接叩診叩診音 正常人的叩診音有四種：清音、濁音、鼓音、實(shí)音 ；過(guò)清音是病變的第二章生命征的名解 評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。 體溫 （3637）呼吸（1220次/min） 脈搏(60100次/min) 血壓(收縮壓：90140mmhg/舒張壓6090mmHg)的正常值營(yíng)養(yǎng)的狀態(tài) 1、營(yíng)養(yǎng)的分級(jí)良好、中等、不良2、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常的情況有營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦）、營(yíng)養(yǎng)過(guò)度（肥胖）面容的種類1、急性面容2、慢性3、貧血4、肝病5、腎病6、甲亢7

9、、粘液性水腫8、二尖瓣9、肢端肥大10、傷寒11、苦笑12、滿月13、面具一、體位的種類 1、自主體位2、被動(dòng)體位3、強(qiáng)迫體位二、皮下出血多少是瘀點(diǎn) 紫癜 瘀斑小于2mm為瘀點(diǎn)，35mm為紫癜，大于5mm為瘀斑。三、蜘蛛痣與肝掌的含義和病種 皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣；病種，急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚(yú)際處常發(fā)紅，加壓后褪色；病種：慢性肝病四、淋巴結(jié)的檢查方法：視診和觸診順序：頭頸部是耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前，頸后，鎖骨上淋巴結(jié)。上肢：腋窩、滑車(chē)上淋巴結(jié)。下肢：腹股溝部，腘窩部淋巴結(jié)。 第三章一、頭顱異常的現(xiàn)象和原因小顱：囟門(mén)

10、過(guò)早閉合伴智力發(fā)育障礙尖顱：由于矢狀縫與冠狀縫過(guò)早閉合所致方顱：見(jiàn)于小兒佝僂病和先天性梅毒巨顱：稱為落日現(xiàn)象，見(jiàn)于腦積水長(zhǎng)顱：見(jiàn)于manfan綜合征及肢端肥大變形顱：見(jiàn)于變形性骨炎二、眼檢查的內(nèi)容 有四部分：視力、視野、色覺(jué)和立體視1、眼瞼（1）眼內(nèi)翻見(jiàn)于沙眼（2）上瞼下垂見(jiàn)于先天性上瞼下垂、重癥肌無(wú)力、單側(cè)眼瞼下垂，可見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉等引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（3）眼瞼閉合障礙見(jiàn)于甲亢?jiǎn)蝹?cè)則見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹。（4）眼瞼水腫見(jiàn)于腎炎、營(yíng)養(yǎng)不良、血管神經(jīng)水腫等。2、眼球（1）突出見(jiàn)于甲亢患者除突眼外還有stellwag征即瞬目眨眼減少 Graefe征即眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂mobius征集合

11、運(yùn)動(dòng)減弱 joffroy即上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)。（2）下陷見(jiàn)于嚴(yán)重脫水單側(cè)見(jiàn)于horner綜合癥和匡尖骨折（3）內(nèi)壓減低見(jiàn)于眼球萎縮或脫水（4）內(nèi)壓增高見(jiàn)于青光眼、三、瞳孔大小正常的直徑是34mm,正常為圓形，雙側(cè)等大。常見(jiàn)疾?。?） 瞳孔大小不等提示有顱內(nèi)病變?nèi)缒X外傷、腦腫瘤等。（2） 對(duì)光反射消失或遲鈍見(jiàn)于昏迷的病人。（3） 集合反射：動(dòng)眼神經(jīng)功能損壞時(shí)，睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹，集合反射和調(diào)節(jié)放射均消失。四、扁桃體增大的分度分為三度：不超過(guò)咽鄂弓者為1度，超過(guò)咽鄂弓者為2度，達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為3度。第四章頸部 頸靜脈異常及情況頸靜脈明顯充盈、怒張、或搏動(dòng)為異常情況，提示頸靜脈高壓，見(jiàn)于右

12、心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈堵塞綜合征以及胸腔、腹腔壓力增加等。 甲狀腺腫大的分度分三度：不能看出腫大但能觸及著為1度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)為2度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為三度。 常見(jiàn)疾?。杭卓海瑔渭冃约谞钕倌[大，甲狀腺癌，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀旁腺腺癌。第五章骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡，胸骨柄，腹上角（為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，正常為70110度），劍突，肋骨，肋間隙，肩胛骨，脊柱棘突，肋脊角。 胸壁檢查的內(nèi)容除營(yíng)養(yǎng)狀況，皮膚，淋巴結(jié)，骨骼肌發(fā)育外還應(yīng)注意靜脈，皮下水腫，胸壁壓痛，肋間隙。胸廓（1）正常的胸廓 前后徑較左右徑為短，兩者比例約

13、為1:1.5（2）異常的胸廓 1扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半見(jiàn)于搜長(zhǎng)人和結(jié)核病 2桶狀胸前后徑增加有時(shí)幾乎與左右徑相等，甚至超過(guò)左右徑，呈圓狀。見(jiàn)于肺氣腫患者或老年人和矮胖體型。 3佝僂病胸為佝僂病所致見(jiàn)于兒童。 4漏斗胸為胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗。 5一側(cè)變形見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)肺氣腫。 6胸廓局部隆起見(jiàn)于心臟明顯腫大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤、或胸壁腫瘤肺和胸膜一、視診：三凹征為胸骨上窩、鎖骨毆窩及肋間隙向內(nèi)凹陷。 正常的呼吸頻率1220次/分。正常的呼吸節(jié)律是均勻而整齊的。病理有（1）潮式呼吸是由淺慢變?yōu)樯羁煸儆缮羁熳儨\慢。（2）間停呼吸為有規(guī)律呼吸幾次后

14、，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸即周而復(fù)始的間停呼吸。（3）抑制性呼吸為腦部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫的突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨折斷等（4）嘆氣樣呼吸表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆氣樣。見(jiàn)于精神緊張、神經(jīng)衰弱或抑郁癥。二、觸診：語(yǔ)音震顫強(qiáng)弱的影響因素取決于氣管、支氣管是否通暢、胸壁傳導(dǎo)是否良好 減弱和消失常見(jiàn)于那些疾?。?）肺泡內(nèi)含氣過(guò)多如肺氣腫（2）支氣管堵塞如堵塞性肺不張（3）大量胸腔積液或氣胸（4）胸膜高度增厚或粘連（5）胸壁皮下氣腫 增強(qiáng)見(jiàn)于（1）肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)如大葉性肺炎（2）接近胸膜的肺

15、內(nèi)有巨大空腔如空洞性肺結(jié)核三、聽(tīng)診：（1）四種正常呼吸音的比較 特征器官呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低呼：吸1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽(tīng)證區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野（2）異常呼吸音 1、異常肺泡呼吸音2、異常支氣管呼吸音3、異常支氣管肺泡呼吸音（3）濕啰音由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn)斷續(xù)而短暫。常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)。分類1、按強(qiáng)度分為響亮型和非響亮型 響亮型是啰音響亮由于周?chē)哂辛己玫膫鲗?dǎo)介質(zhì)如肺實(shí)變 ：非響亮型的是聲音較低是由于周?chē)休^多的正常肺泡組織

16、。 2、按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為粗中細(xì)濕羅音。粗羅音發(fā)生于氣管，主支氣管或空洞部位出現(xiàn)在吸氣早期，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺水腫、肺結(jié)核；中啰音發(fā)生于中等大小的支氣管出現(xiàn)在吸氣的中期，見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎。細(xì)啰音發(fā)生于細(xì)支氣管見(jiàn)于吸氣的后期見(jiàn)于細(xì)支氣管炎。捻發(fā)音是一種極細(xì)而均勻的啰音。見(jiàn)于細(xì)支氣管和肺泡炎。（4）干啰音是由于氣管、支氣管、細(xì)支氣管狹窄或部分堵塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的帶樂(lè)性的呼吸附加音，音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。分類按音調(diào)高低分為高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。高調(diào)干啰音是音調(diào)較高，帶樂(lè)性見(jiàn)于較小的支氣管或細(xì)支氣管。 低調(diào)干啰音又稱鼾音音

17、調(diào)低見(jiàn)于氣管或主支氣管。心臟檢查一、視診的內(nèi)容： （心尖搏動(dòng)、心前區(qū)搏動(dòng)）及各自的類型和位置和疾病胸廓畸形1、心前區(qū)隆起多為先天性心臟病造成心臟肥大。2、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形。見(jiàn)前面的內(nèi)容。心尖搏動(dòng)1、正常人的心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51cm，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2.02.5cm.2、心尖搏動(dòng)移位病理性因素心間搏動(dòng)位移常見(jiàn)疾病心臟因素左心室增大向左下移位主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等右心室增大向左側(cè)移位二尖瓣狹窄等左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大擴(kuò)張型心肌病等右位心心間搏動(dòng)位于右側(cè)胸壁先天性右位心心外因素縱隔移位心間搏動(dòng)向患側(cè)移位一側(cè)胸膜增厚或肺不張等移向病變對(duì)側(cè)一側(cè)胸腔積液

18、或氣胸等橫膈移位向左外側(cè)移位大量腹水等，橫膈抬高使心臟橫位移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間嚴(yán)重肺氣腫等，橫膈下移使心臟垂位3、負(fù)性心尖搏動(dòng)為心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。二、觸診 1、震顫部位時(shí)相常見(jiàn)病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第34肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)期動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全2、心包摩察感可在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦音，以收縮期、前傾體位和呼氣末更為明顯。三、叩診：叩診的順序先扣左界后叩右界。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm處開(kāi)始，有外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至

19、第二肋間。右側(cè)線叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間。 中心濁音界改變的因素和常見(jiàn)的疾病因素心濁音界常見(jiàn)疾病左心室增大心界似靴型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心室增大肺源性心臟病或房間隔缺損等左、右心室增大擴(kuò)張型心肌病左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大心界似梨形二尖瓣狹窄主動(dòng)脈擴(kuò)大升主動(dòng)脈瘤心包積液心界呈三角形燒瓶樣心包積液四、聽(tīng)診1、五個(gè)聽(tīng)診區(qū)（1）二尖瓣聽(tīng)診區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨左緣第二肋間。（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋間。（4）主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第三肋間。（5）三尖瓣區(qū)胸骨左緣第四、五肋間 2、聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心

20、音、雜音、和心包摩擦音。3、心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)是心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)度不等和脈率少于心律后者稱為脈搏短絀；產(chǎn)生原因?yàn)檫^(guò)早的心室收縮；常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、高血壓病、甲亢。4、第一心音（S1）和第二心音(S2)地 聽(tīng)診特點(diǎn)s1音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。S2音調(diào)較高，強(qiáng)度較s1弱，歷時(shí)較短，不與心尖搏動(dòng)同步，在心底部最響。 5、心音分裂產(chǎn)生條件，心室收縮與舒張時(shí)兩個(gè)房室瓣與兩個(gè)半月瓣的關(guān)閉并非絕對(duì)同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.020.03s,肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣約0.03s.第一心音分裂：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，S1的兩個(gè)成分相距0.03S以上時(shí)，出

21、現(xiàn)s1分裂，在心尖或胸骨下緣可聞及。第二心音（1）生理性分裂為正常的情況，見(jiàn)于青少年。（2）通常分裂受呼吸影響，見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄。（3）固定分裂不受呼吸影響，見(jiàn)于先天性心臟病房間隔缺損。（4）逆分裂吸氣時(shí)變窄，呼氣時(shí)變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯6、奔馬律的含義是一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)存在的心律增快，額外心音與原有的s1、s2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲。和常見(jiàn)于那些疾病 1早期見(jiàn)于嚴(yán)重性器質(zhì)性心臟病如心衰，急性心梗，重癥心肌炎，擴(kuò)張性心肌病。晚期多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起的心室肥厚的心臟病。如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄。 7、開(kāi)瓣音又稱二尖瓣開(kāi)

22、放拍擊聲，常見(jiàn)于第二心音后0.050.06s。見(jiàn)于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時(shí)。第六章腹部一、視診：（1）內(nèi)容：腹部外形，呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壁皮膚，腹壁靜脈，胃腸型和蠕動(dòng)波及疝氣 （2）腹部外型中的腹水 蛙腹 腹部凹陷 舟狀腹 的含義和病種 1、腹水是腹腔內(nèi)有大量積液。常見(jiàn)于肝硬化門(mén)靜脈高壓癥。 2、蛙腹平臥時(shí)腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致側(cè)腹部明顯膨出扁而寬。見(jiàn)于心衰，腎病綜合征。 3、腹部凹陷仰臥時(shí)腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。見(jiàn)于消瘦和脫水者。 4、舟狀腹嚴(yán)重時(shí)腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂脊和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形如舟狀。見(jiàn)于惡病質(zhì)、如結(jié)核、惡性腫瘤等。二、觸診（重點(diǎn)）：（1）內(nèi)容：腹壁緊

23、張度，壓痛及反跳痛，臟器觸診，腹部腫塊，液波震顫，振水聲。 （2）板狀腹因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。 膽囊點(diǎn)壓痛位于右鎖骨中線與肋緣交界處。 麥?zhǔn)宵c(diǎn)位于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處。 （3）臟器觸診注意肝 膽囊 腎肝臟觸診一、方法：?jiǎn)问钟|診、雙手觸診、鉤指觸診。二、內(nèi)容：1、大小，2、質(zhì)地，3、邊緣和表面狀態(tài)，4、壓痛，5、搏動(dòng)，6、肝區(qū)摩擦感，7、肝震顫三、大?。焊闻K下垂見(jiàn)于內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔積液導(dǎo)致的膈肌下降。 肝大有彌漫性和局限性。彌漫性見(jiàn)于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病、血吸蟲(chóng)病。局限性

24、見(jiàn)于肝膿腫和肝腫瘤。四、邊緣和表面狀態(tài)：邊緣圓頓見(jiàn)于脂肪肝或肝淤血。邊緣銳利，表面捫及細(xì)小結(jié)節(jié)為肝硬化。邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，見(jiàn)于肝癌、多囊肝、肝包蟲(chóng)病。肝表面呈大塊狀隆起者見(jiàn)于巨型肝癌或肝膿腫。呈明顯分葉狀見(jiàn)于肝梅毒。五、壓痛：肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝大受牽拉則有壓痛，見(jiàn)于肝炎或肝淤血。局限性劇烈疼痛見(jiàn)于肝膿腫，六、搏動(dòng)：擴(kuò)張性搏動(dòng)見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。七、肝區(qū)摩擦感：見(jiàn)于肝周?chē)装?、肝震顫?jiàn)于肝包蟲(chóng)病。膽囊觸診一、方法：?jiǎn)问只泻豌^指觸診法二、腫大膽囊呈囊性感，并有明顯壓痛見(jiàn)于急性膽囊炎。腫大膽囊呈囊性感，無(wú)壓痛者見(jiàn)于壺腹周?chē)?。腫大膽囊呈囊性感，有實(shí)性感見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊

25、癌。因劇烈疼痛而致呼吸中止稱Murphy征。由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道堵塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也明顯腫大，但無(wú)壓痛稱為Courvoisier征。腎臟觸診一、方法為雙手觸診法二、腎臟腫大見(jiàn)于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎腹部腫塊 一、正?？捎|到的結(jié)構(gòu)：腹直肌肌腹及鍵劃；腰椎椎體及骶骨岬；乙狀結(jié)腸糞塊；橫結(jié)腸；盲腸。二、異常腫塊觸診的內(nèi)容有八個(gè)：1）部位，2）大小，3）形態(tài)，4）質(zhì)地，5）壓痛，6）搏動(dòng)，7）移動(dòng)度，8）腫塊與腹壁和皮膚的關(guān)系。三、叩診（略）四、聽(tīng)診：腸鳴音的次數(shù)和意義1）正常為45次/分，2）大于6次每分為活躍，3）大于10次每分為亢進(jìn)，但音調(diào)不高亢 ，4）一分鐘35次為減弱

26、，5）35分鐘以上未聽(tīng)到為消失。第九章神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查1肌力的分級(jí)：0級(jí) 完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮 1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng) 2級(jí) 機(jī)體在床上能水平移動(dòng)，但是不能抵抗自身重力，即不能抬離床面 3級(jí) 機(jī)體能抬離床面，但是不能抗阻力 4級(jí) 能作抗阻力動(dòng)作，但不完全 5級(jí) 正常肌力2 單癱：?jiǎn)我恢w癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎 偏癱：為一側(cè)肢體（上、先肢）癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或腦卒中 截癱：為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見(jiàn)于脊髓外傷、炎癥等3肌張力增高和降低表現(xiàn)為哪些肌張力增高：痙攣狀態(tài)：在被動(dòng)伸屈其機(jī)體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，也成折刀現(xiàn)象，為

27、椎體束損害現(xiàn)象；鉛管樣強(qiáng)直：即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)各個(gè)方向的阻力增加時(shí)一致的，為椎體外系損害現(xiàn)象肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其機(jī)體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（如周?chē)窠?jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等）、小腦病變和肌源性病變等感覺(jué)功能檢查1淺和深感覺(jué)檢查的內(nèi)容 記住大標(biāo)題 淺感覺(jué)檢查、深感覺(jué)檢查、復(fù)合感覺(jué)檢查神經(jīng)反射檢查1， 淺反射的內(nèi)容 記住大標(biāo)題 角膜反射、腹壁反射、提睪反射、趾反射、肛門(mén)反射2， 深反射：（1） 反射的分級(jí) 0：反射消失 1+：肌肉收縮存在，但無(wú)相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，為反射減弱 2+：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)，為正常反射 3+：反射增強(qiáng)，可為正?；虿±頎顩r

28、 4+：反射亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況（2） 深反射內(nèi)容 記住大標(biāo)題 肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射、陣攣（3） 病理反射: babinski征 ：取位與檢查趾反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi) Oppenheim征：檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同babinski征 Gordon征：檢查時(shí)用手義一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同babinski征Hoffmann征：檢查者左手持患者腕部，然后以右手中指與示指夾住患者中指并稍微向上提，使腕部處于過(guò)度過(guò)伸位。以拇指迅速?gòu)椆位颊叩闹兄钢?/p>

29、甲，引起其余四指掌屈反應(yīng)則為陽(yáng)性 （4） 腦膜刺激征 頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者以一手托患者枕部，另一手置于胸前作屈頸運(yùn)動(dòng)。如這一被動(dòng)屈頸檢查時(shí)感覺(jué)到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直 kerning征：患者仰臥，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。正常人可達(dá)135° brudzinski征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托著患者枕部，另一手按于其胸前。當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性第四篇第二章臨床血液檢查一、健康人的血紅蛋白及紅細(xì)胞的參考值、人群血紅蛋白（參考值）紅細(xì)胞數(shù)（參考值）成年男性120160g/L4.

30、05.5×1012/L成年女性110150g/L3.55.0×1012/L新生兒170200g/L6.07.0×1012/L二、 紅細(xì)胞和血紅蛋白增多的標(biāo)準(zhǔn)和類型 成年男性紅細(xì)胞6.0×1012/L，血紅蛋白170G/L；成年女性紅細(xì)胞5.5×1012/L，血紅蛋白160g/L 相對(duì)增多；絕對(duì)增多（繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥）白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 正常值 成人（410）×109/L；新生兒（1520）×109/L；6個(gè)月2歲（1112）×109/L中性粒細(xì)胞增多的類型和原因急性感染：化膿性球菌感染（金黃色葡萄球菌

31、、溶血性鏈球肺炎鏈球菌等）最為常見(jiàn)。嚴(yán)重的組織損傷及大量血細(xì)胞破壞：嚴(yán)重外傷，較大手術(shù)后，大面積燒傷，急性心肌梗死及嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血后1236h，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增多急性大出血：在急性大出血后12h內(nèi)，周?chē)械难t蛋白的含量及紅細(xì)胞數(shù)尚未下降，而白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞卻明顯增多，特別是內(nèi)出血時(shí)，白細(xì)胞可高達(dá)20×109/L急性中毒：代謝紊亂所致的代謝性中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥和妊娠中毒癥；急性化學(xué)藥物中毒，如急性鉛、汞中毒及安眠藥中毒等；生物性中毒如昆蟲(chóng)毒、蛇毒、毒蕈中毒等白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均可增多白血病、骨髓增值性疾病及惡性腫瘤：大多數(shù)白血病患者外周血中白細(xì)胞數(shù)量呈

32、不同程度的增多，可達(dá)數(shù)萬(wàn)甚至數(shù)十萬(wàn)。急性或慢性粒細(xì)胞白血病時(shí)，還出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，并伴外中血中細(xì)胞質(zhì)量改變。真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥和脊髓纖維化等骨髓增值性疾病均可有中性粒細(xì)胞增多。各類惡性腫瘤，特別是消化道惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等可引起白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多第四章記住尿量：1正常值 10002000ml/24h（成人）2尿多和尿少的類型和原因、暫時(shí)性多尿：可見(jiàn)于水?dāng)z入過(guò)多、應(yīng)用利尿劑和某些藥物。內(nèi)分泌疾病如糖尿病，尿糖增多引起的溶質(zhì)性利尿；尿崩癥，由于垂體分泌的抗利尿激素不足或腎小管對(duì)抗利尿激素反應(yīng)性降低，影響尿液濃縮導(dǎo)致多尿。腎臟疾?。耗I盂腎炎、慢性腎間質(zhì)腎炎、慢性腎早衰期，

33、急性腎衰多尿期等，均可出現(xiàn)多尿。腎前性少尿：休克、心衰、脫水及其他引起有效血容量減少病癥可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)不足而出現(xiàn)少尿。腎性少尿：各種腎臟實(shí)質(zhì)性改變而導(dǎo)致的少尿。腎后性少尿：因結(jié)石、尿路狹窄、腫瘤壓迫引起尿路梗阻或排尿功能障礙所致。第五章腎臟的檢查全血肌酐的參考值：88.4176.8umol/L血尿素氮測(cè)定的參考值：成人3.27.1mmol/L；嬰兒、兒童1.86.5mmol/L第六章肝臟檢查正常人血清總蛋白（6080g/L）清蛋白（4055g/L）和球蛋白（2030g/L）的參考值血清前清蛋白的參考值 1歲：100mg/L；13歲：168281mg/L；成人：280360g/L總膽紅素的參考

34、值 成人：3.417.1umol/L丙氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的參考值終點(diǎn)法（賴氏法）速率法37ALT525卡門(mén)單位1040U/LAST828卡門(mén)單位1040U/LALT/AST1第七章血鉀的參考值：3.55.5mmol/L高鉀血癥和低鉀血癥的對(duì)比高鉀血癥低鉀血癥機(jī)制原因機(jī)制攝入過(guò)多高鉀飲食、靜脈輸注大量鉀鹽、輸入大量庫(kù)存血液等 細(xì)胞外鉀內(nèi)移 細(xì)胞外液稀釋分布異常排出減少 急性腎功能衰竭少尿期、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，導(dǎo)致腎小球排鉀減少 長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等潴鉀利尿劑 遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞泌鉀障礙 頻繁嘔吐、長(zhǎng)期腹瀉、腸胃引流等 腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

35、癥、醛固酮增多癥使鉀丟失過(guò)多 長(zhǎng)期應(yīng)用速尿、利尿酸和噻嗪類利尿劑等排鉀利尿劑丟失過(guò)多細(xì)胞內(nèi)鉀外移增多 細(xì)胞損傷和血細(xì)胞破壞 缺氧和酸中毒 b-受體阻滯劑、洋地黃類藥物可抑制Na+，K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)鉀外移 家族性高血鉀性麻痹 血漿晶體滲透壓增高 長(zhǎng)期低鉀飲食、禁食和厭食等 饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙等攝入不足假性高鉀 采血時(shí)上臂壓迫時(shí)間過(guò)久（幾分鐘）、間歇性握拳產(chǎn)生的酸中毒，引起細(xì)胞內(nèi)鉀外放 血管外溶血 白細(xì)胞增多癥：WBC500×109/L，若標(biāo)本放置過(guò)久后可因凝集而釋放鉀 血小板增多癥，PLT600×109/L血標(biāo)本未能在1h內(nèi)處理，WBC100×109/

36、L，白細(xì)胞可從血漿中攝取鉀假性低鉀血鈉的參考值：135145mmol/L高鈉血癥與低鈉血癥的對(duì)比高血鉀癥低血鉀癥機(jī)制原因機(jī)制水分?jǐn)z入不足水源斷絕、進(jìn)食困難、昏迷等 腎性丟失 皮膚黏膜性丟失 醫(yī)源性丟失 腸胃道丟失丟失過(guò)多水分丟失過(guò)多大量出汗、燒傷、長(zhǎng)期腹瀉、嘔吐、糖尿病性多尿、腸胃引流等常見(jiàn)于水鈉潴留 飲水過(guò)多而導(dǎo)致血液稀釋 慢性腎衰竭、肝硬化失代償期、急性或慢性腎衰竭少尿期 尿崩癥、劇烈疼痛、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等的抗利尿激素分泌過(guò)多 高血糖或使用甘露醇，細(xì)胞外液高滲，使細(xì)胞內(nèi)液低滲，導(dǎo)致血鈉減低細(xì)胞外液稀釋內(nèi)分泌病變抗利尿激素分泌增加，排尿困難；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增

37、多癥，腎小管排鉀保鈉，使血鈉增高 肺結(jié)核、腫瘤、肝硬化等慢性消耗性疾病，由于細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗，細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低，水分從細(xì)胞內(nèi)滲透到細(xì)胞外，導(dǎo)致血鈉減低 饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期低鈉飲食及不恰當(dāng)?shù)妮斠旱认男缘外c或攝入不足攝食過(guò)多進(jìn)食過(guò)量鈉鹽或大量高滲鹽水；心臟復(fù)蘇時(shí)輸入過(guò)多的碳酸氫鈉等第五篇心電圖一、電圖各波段的組成和命名竇房結(jié)、結(jié)間術(shù)（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束（起自前結(jié)間束）、房室交界區(qū)（房室結(jié)、希氏束）、術(shù)支（分為左、右術(shù)支，左術(shù)支又分為前分支、后分支）以及普肯耶纖維最早出現(xiàn)的幅度較小的P波，反映心房的除極過(guò)程；PR段（實(shí)為PQ段，傳統(tǒng)稱為PR段）反映心房復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)、希氏束、

38、束支的電活動(dòng)；P段與PR段合計(jì)PR時(shí)期，反映自心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過(guò)程除極完畢后，心室的緩慢和快速?gòu)?fù)極過(guò)程分別形成了ST段和T波；Qt間期為心室開(kāi)始除極至心室復(fù)極完畢全過(guò)程的時(shí)間二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值P波（1） 形態(tài)：鈍圓形，方向在、avf、v4v6導(dǎo)聯(lián)向上，avr導(dǎo)聯(lián)向下。其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或地平均可。（2） 時(shí)間小于0.12s（3） 振幅：在肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mvPR PR間期為0.120.20s,一般不超過(guò)0.22sQRS(1) 時(shí)間小于0.12s ，多數(shù)在0.060.10s(2) 形態(tài)和振幅：正常人v1

39、,v2呈rs型，v1的r波 振幅不超1.0mv，v5,v6的R波一般不超2.5mv,v1的R/S小于1，v5的R/S大于1。(3) 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅一般不應(yīng)都小于0.5mv, 6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅一般不應(yīng)都小于0.8mv，否則稱為低電壓。(4) Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時(shí)間小于0.04s，振幅小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4。正常人v1,v2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波。ST段1：st段下移不超過(guò)0.05mv,上抬在v1v2導(dǎo)聯(lián)一般不超過(guò)0.3mv，v3不超過(guò)0.5mv,在v4v6導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mv. T波（1）形態(tài)：方向多與QRS主波的方向一致。方向在、v4v6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下。（2）振幅：除、avl、avf、v1v3外，其他導(dǎo)聯(lián)的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。QT間期（1）時(shí)間：0.320.44s.U波方向與t波一致，明顯增高見(jiàn)于低血鉀。三、左右心房 心室