重癥急性胰腺炎治

1、重癥急性胰腺炎治療中的幾重癥急性胰腺炎治療中的幾個問題個問題sap治療流程治療流程 診斷診斷ap ap找病因（去病因治療）找病因（去病因治療） 區(qū)分區(qū)分map和和sap(map走臨床路徑）走臨床路徑） 第一天第一天sap的常規(guī)治療（監(jiān)測、液體治療、的常規(guī)治療（監(jiān)測、液體治療、減少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痙止痛、減少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痙止痛、抗生素抗生素） 判斷判斷sap并發(fā)癥（并發(fā)癥（休克、休克、cls、ards、acs、arf、gid、液體積聚液體積聚、胰性腦病、胰性腦病、高血糖高血糖、心肌損害、心肌損害、 dic、消化道出血）、消化道出血）sap治療流程治療流程 第三天判斷病情（

2、特別是腸功能判斷）第三天判斷病情（特別是腸功能判斷） 第四天在原有治療基礎(chǔ)上加第四天在原有治療基礎(chǔ)上加營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 第七天判斷病情（特別是全身感染、消化第七天判斷病情（特別是全身感染、消化道瘺、胸導(dǎo)管瘺等判斷）道瘺、胸導(dǎo)管瘺等判斷）抗生素的使用、抗生素的使用、是否外科手術(shù)是否外科手術(shù) 兩周后判斷病情（特別是局部感染判斷）兩周后判斷病情（特別是局部感染判斷）是否是否穿刺引流穿刺引流或外科手術(shù)或外科手術(shù)休克休克 有意識異常有意識異常 脈搏超過脈搏超過100100次次minmin，細(xì)或不能觸及；，細(xì)或不能觸及； 四肢濕冷，皮膚指壓陽性，皮膚花紋，四肢濕冷，皮膚指壓陽性，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，

3、尿量小于粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h30ml/h或無尿或無尿 收縮壓小于收縮壓小于101064kpa64kpa（80mmhg80mmhg） 脈壓小于脈壓小于2 266kpa66kpa（20mmhg20mmhg） 高血壓者收縮壓較原水平下降高血壓者收縮壓較原水平下降3030以上以上凡符合凡符合、中的二項，和中的二項，和 、 、中的一項者，即可成立診斷。、中的一項者，即可成立診斷。 clsl以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征表現(xiàn)的臨床綜合征l分為兩期分為兩期: :l第第l l期為強制性血管外液體扣押期，又稱滲期為強制性血管外液體扣押期，

4、又稱滲漏期漏期l第第2 2期為血管再充盈期，又稱恢復(fù)期期為血管再充盈期，又稱恢復(fù)期tahirkheli nk,greipp prtreatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and terbutaline ：a case series.ann internmed1999130(11)：905-909毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏mc donald et al., microcirculation,1999 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織間液組織間液血漿血漿5%15%40% 晶體溶液晶體溶液5%gs5

5、%gs生理鹽水生理鹽水乳酸林格液乳酸林格液其它電解質(zhì)其它電解質(zhì) 溶液溶液 天然膠體天然膠體全血全血( (濃縮濃縮rbc)rbc)新鮮凍干血漿新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人白蛋白溶液 人工膠體人工膠體 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 706706代血漿代血漿 明膠明膠 右旋糖酐右旋糖酐用于維持循環(huán)容量的溶液用于維持循環(huán)容量的溶液 晶體晶體明膠明膠 白蛋白白蛋白 萬汶、賀斯萬汶、賀斯 分子量分子量容量效力容量效力各種液體的特性各種液體的特性 晶體晶體不會停留在血管內(nèi)不會停留在血管內(nèi) 80%80%的晶體快速進(jìn)入組織間隙而的晶體快速進(jìn)入組織間隙而達(dá)到平衡狀態(tài)達(dá)到平衡狀態(tài) 降低膠體滲透壓降低膠體滲透壓 液體進(jìn)一步液體

6、進(jìn)一步滲出血管外滲出血管外 組織水腫組織水腫, , 快速腎清除快速腎清除補充晶體液的結(jié)果補充晶體液的結(jié)果補充晶體液的結(jié)果補充晶體液的結(jié)果毛細(xì)血管收縮毛細(xì)血管收縮微循環(huán)血流量減少微循環(huán)血流量減少氧氧/ /養(yǎng)分的運輸減少養(yǎng)分的運輸減少呼吸治療的時間延長呼吸治療的時間延長全身器官功能障全身器官功能障礙礙組織水腫形成的結(jié)果組織水腫形成的結(jié)果 arieffarieff報道圍手術(shù)期報道圍手術(shù)期1313例致命性肺水腫的病例例致命性肺水腫的病例, ,并估計美國每年發(fā)生并估計美國每年發(fā)生800080007400074000例肺水腫的例肺水腫的病例病例frankel hl, j trauma, 1996大量輸注晶

7、體液導(dǎo)致肺水腫大量輸注晶體液導(dǎo)致肺水腫arieff ai: fatal postoperative pulmonary edema. chest 1999; 115: 1371-1377復(fù)蘇治療時液體種類的選擇復(fù)蘇治療時液體種類的選擇l晶膠比（晶膠比（1 1：1 1、 2 2： 1 1、3 3 ： 1 1 ）l休克病人補給含糖液體已視為禁忌休克病人補給含糖液體已視為禁忌霍正祿霍正祿. .液體復(fù)蘇與休克液體復(fù)蘇與休克. .世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志 .2005,2(6):999-1003.2005,2(6):999-1003.復(fù)蘇時液體輸入量的選擇復(fù)蘇時液體輸入量的選擇l當(dāng)日的生理

8、需要量當(dāng)日的生理需要量 ( (成年男性按成年男性按 303040 ml/kgd40 ml/kgd 供給供給) )l已喪失的液量已喪失的液量 應(yīng)補液量應(yīng)補液量 = (= (測得血鈉測得血鈉- -正常血鈉正常血鈉 ) /) /正常血鈉正常血鈉x x正常體液量正常體液量 l仍在繼續(xù)丟失的液量仍在繼續(xù)丟失的液量l限制性液體復(fù)蘇的提出限制性液體復(fù)蘇的提出限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇l限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇蘇或延遲液體復(fù)蘇l主要用于活動性出血或創(chuàng)傷性失血性主要用于活動性出血或創(chuàng)傷性失血性休克休克l用于用于sapsap的復(fù)蘇資料不多的復(fù)蘇資料不多ki

9、m sh,safar p,capone a,et al. hypothemia is and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemordtagic shock in rate. j trauma ,1997 ,42 (2) :213 - 222.其他復(fù)蘇藥物的應(yīng)用其他復(fù)蘇藥物的應(yīng)用l去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（8 830g/ min30g/ min）l多巴胺（多巴胺（5 520g/ (kg min) ,20g/ (kg min) ,超過超過 10g/ (kg min) 10g/ (kg min)

10、 引起內(nèi)臟灌注不足）引起內(nèi)臟灌注不足）l腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用l多巴酚丁胺多巴酚丁胺l納洛酮納洛酮液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)l血乳酸血乳酸l尿量尿量l紅細(xì)胞壓積數(shù)值紅細(xì)胞壓積數(shù)值l堿缺失堿缺失l休克指數(shù)休克指數(shù)l中心靜脈壓中心靜脈壓l 肺動脈楔壓肺動脈楔壓l胃腸粘膜的胃腸粘膜的phph值值液體治療的要點液體治療的要點 建立靜脈通道（鎖骨下靜脈）建立靜脈通道（鎖骨下靜脈） 注意監(jiān)測（中心靜脈壓、注意監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈楔壓肺動脈楔壓） 容量控制容量控制 保持正常心功能保持正常心

11、功能 防止防止cls（擴容的成分、藥物使用）（擴容的成分、藥物使用） 合適的血管活性藥物的使用合適的血管活性藥物的使用ali 和和ards ali診斷根據(jù)診斷根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的標(biāo)準(zhǔn)年歐美聯(lián)席會議提出的標(biāo)準(zhǔn):(1)有有sap(2)氧合指數(shù)氧合指數(shù)(pao2/fi02) 300mmhg (3)正位正位x線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影(4)肺動脈嵌頓壓肺動脈嵌頓壓18mmhg，或無左心房壓力增高，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。的臨床證據(jù)。 ards的氧合指數(shù)的氧合指數(shù)20mmhg20mmhg有臨床意義有臨床意義l檢測方法檢測方法( (直接腹腔測壓、間接腹腔測壓

12、）直接腹腔測壓、間接腹腔測壓）burchburch腹內(nèi)高壓分級體系腹內(nèi)高壓分級體系 分級分級 膀胱內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓(mmh2o ) 處理處理i 10-15 維持正常血容量維持正常血容量ii 16-25 維持正常血容量維持正常血容量+嚴(yán)密監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測iii 26-35 考慮行減壓術(shù)考慮行減壓術(shù)iv 35 手術(shù)開腹減壓手術(shù)開腹減壓burch jm ，moore ee, moore fa，et al. the abdominal compartmentsyndrome.surg clin north am,1996,76(4):833-842.acs腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓 20mmhg 20mmhg 、25 25

13、 mmh2o對器官功能產(chǎn)生了不良影響，如心排血量對器官功能產(chǎn)生了不良影響，如心排血量下降、少尿、低氧血癥、高碳酸血癥或酸下降、少尿、低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒等中毒等acsacs的治療的治療l早期識別早期識別acsacsl減少減少clsclsl胃腸道內(nèi)減壓（胃管、空腸管、肛管）胃腸道內(nèi)減壓（胃管、空腸管、肛管）l促動力藥的使用（包括中藥）促動力藥的使用（包括中藥）l腹腔內(nèi)引流腹腔內(nèi)引流l腹膜后引流腹膜后引流l手術(shù)開腹減壓手術(shù)開腹減壓arfl因因sap致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征綜合征l主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高

14、鉀血癥和代謝酸中毒血癥和代謝酸中毒l包括：少尿期、多尿期包括：少尿期、多尿期 、恢復(fù)期、恢復(fù)期 arf治療方法治療方法l治療原發(fā)病治療原發(fā)病l液體管理液體管理l糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂l血液凈化療法血液凈化療法 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療l方式：腸外和腸內(nèi)方式：腸外和腸內(nèi)l人體人體所需的三大供能營養(yǎng)素所需的三大供能營養(yǎng)素天天2 14 60含量含量碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)sap的代謝的代謝l患患sap負(fù)氮平衡每天超過負(fù)氮平衡每天超過40 g，影響預(yù)后，影響預(yù)后l健康的男性患健康的男性患sap后，給予無營養(yǎng)支持的后，給予無營養(yǎng)支持的治療僅治療僅5天天，會

15、導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良、水腫以，會導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良、水腫以及蛋白質(zhì)儲備降低所致的肌肉功能降低及蛋白質(zhì)儲備降低所致的肌肉功能降低lsap病人往往伴有高脂血癥和高血糖。病人往往伴有高脂血癥和高血糖。lsap病人營養(yǎng)支持應(yīng)以病人營養(yǎng)支持應(yīng)以脂肪占脂肪占30，糖類，糖類占占50，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)1.0-1.5g(kgd)標(biāo)準(zhǔn)供給標(biāo)準(zhǔn)供給2006年年 espen制定了關(guān)于制定了關(guān)于sap的的en治療指南治療指南 l共有共有11條，其中條，其中a級級3條，條， c級級7條，條，有有1條未列等級條未列等級l盡可能行盡可能行en（a級）級） l大多數(shù)患者可管飼大多數(shù)患者可管飼en，必要時需補充，必要時需補充pn（a級

16、）級） l肽類配方可安全使用（肽類配方可安全使用（a級）級） 2009年年 espen制定了關(guān)于制定了關(guān)于sap的的pn治療指南治療指南 （一）（一）l共有共有19條，其中條，其中a級級7條，條， 級級7條，條，c級級5條條 lsap的代謝有增加蛋白質(zhì)分解代謝，有外的代謝有增加蛋白質(zhì)分解代謝，有外源性葡萄糖無法抑制的糖異生，有增加能源性葡萄糖無法抑制的糖異生，有增加能量消耗，有增加胰島素抵抗和增加脂肪酸量消耗，有增加胰島素抵抗和增加脂肪酸氧化的特點（氧化的特點（a級）級） lsap的特點是大量蛋白質(zhì)分解代謝且增加的特點是大量蛋白質(zhì)分解代謝且增加能量需求（級）能量需求（級） 2009年年 esp

17、en制定了關(guān)于制定了關(guān)于sap的的pn治療指南（二）治療指南（二）l靜脈輸注氨基酸，不影響胰腺分泌及其功靜脈輸注氨基酸，不影響胰腺分泌及其功能（級）能（級）l糖是首選碳水化合物能量來源，它會抵消糖是首選碳水化合物能量來源，它會抵消糖異生，同時應(yīng)避免高血糖（級）糖異生，同時應(yīng)避免高血糖（級）l靜脈輸入碳水化合物不影響胰腺的分泌和靜脈輸入碳水化合物不影響胰腺的分泌和功能（級）功能（級） l在病情較輕時，患者如果不疼，就可以進(jìn)在病情較輕時，患者如果不疼，就可以進(jìn)食（級）食（級） 2009年年 espen制定了關(guān)于制定了關(guān)于sap的的pn治療指南（三）治療指南（三）l 在在3-7天內(nèi)，可以進(jìn)食，不需要

18、營養(yǎng)（無論是天內(nèi)，可以進(jìn)食，不需要營養(yǎng)（無論是pn還是還是en），除非患者在生病之前就營養(yǎng)不良，或），除非患者在生病之前就營養(yǎng)不良，或治療期間饑餓超過治療期間饑餓超過5-7天，在這種情況下，天，在這種情況下，en盡盡快開始（級）快開始（級）l 患者應(yīng)當(dāng)每天獲得患者應(yīng)當(dāng)每天獲得25al/kg的非蛋白熱量，每天的非蛋白熱量，每天熱量增加最大負(fù)荷不應(yīng)超過熱量增加最大負(fù)荷不應(yīng)超過30al/kg。當(dāng)患者出。當(dāng)患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征（現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）和多臟器功能衰竭）和多臟器功能衰竭（mods），或者患者有其它綜合征的風(fēng)險時，），或者患者有其它綜合征的風(fēng)險時，非蛋白熱量應(yīng)減少到每天非蛋白熱量應(yīng)

19、減少到每天15-20al/kg（級（級） 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)l 藥理營養(yǎng)素的進(jìn)展藥理營養(yǎng)素的進(jìn)展 魚油脂肪乳魚油脂肪乳 谷氨酰胺雙肽谷氨酰胺雙肽-3 脂肪乳（魚油）脂肪乳（魚油）脂肪乳的主要成分是-3 脂肪酸 -3 來源于魚油- 3/6脂肪酸的作用脂肪酸的作用谷氨酰胺雙肽概念，臨床營養(yǎng)的谷氨酰胺雙肽概念，臨床營養(yǎng)的里程碑里程碑谷氨酰胺谷氨酰胺和谷胱甘肽和谷胱甘肽手術(shù)和嚴(yán)重疾?。菏中g(shù)和嚴(yán)重疾病： 肌肉谷胱甘肽下降肌肉谷胱甘肽下降 40和和 60。 谷氨酰胺損耗，分別為谷氨酰胺損耗，分別為 50% 和和 70%。hammarqvist et al. 1997luo et al. 1996 困境：少了

20、一個氨基酸困境：少了一個氨基酸“谷氨谷氨酰胺酰胺”l弱水溶性弱水溶性 ( 3 ( 3 g/100 g/100 mlml) )l不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性 ( (分解為焦谷氨酸分解為焦谷氨酸 + + 氨氨) )l阻止了谷氨酰胺加入普通輸液中阻止了谷氨酰胺加入普通輸液中 危重病人接受谷氨酰胺雙肽的危重病人接受谷氨酰胺雙肽的6 6個月個月預(yù)后預(yù)后*icu infection & survival number of infectionsp=0.0002griffiths rd et al nutrition 2002; 18:546-552腸外營養(yǎng)的輸注方式腸外營養(yǎng)的輸注方式l外周血管途徑（營養(yǎng)支持不

21、足外周血管途徑（營養(yǎng)支持不足14天天） 更容易引起血栓性靜脈炎更容易引起血栓性靜脈炎 并發(fā)癥低于中央靜脈插管并發(fā)癥低于中央靜脈插管l中心靜脈途徑中心靜脈途徑 它有需要特殊方法它有需要特殊方法 足夠的液體復(fù)蘇、血流動完全穩(wěn)定以及炎足夠的液體復(fù)蘇、血流動完全穩(wěn)定以及炎癥反應(yīng)的高峰期過后（通常是入院癥反應(yīng)的高峰期過后（通常是入院24-48h后）提供后）提供pn更為明智更為明智en配方配方en配方分為配方分為3種：種：l要素或半要素配方（如短鏈肽）要素或半要素配方（如短鏈肽）l整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分）整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分）l特殊配方（免疫增強配方如：谷氨酰胺等特殊配方（免疫增

22、強配方如：谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進(jìn)劑）可以作為腸道免疫的促進(jìn)劑） 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式（一）l經(jīng)鼻空腸置管（短期應(yīng)用經(jīng)鼻空腸置管（短期應(yīng)用4-6周），周），l經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺(pej)l手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管 en開始的時間多應(yīng)在血流動力學(xué)、內(nèi)環(huán)境開始的時間多應(yīng)在血流動力學(xué)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；腸麻痹解除，腸道有功能時（通常穩(wěn)定；腸麻痹解除，腸道有功能時（通常是患病是患病72h后）。后）。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式（二）l從低濃度向高濃度過渡從低濃度向高濃度過渡l先容量后濃度先容量后濃度l在增加濃度時，不宜同時增加容量，在

23、增加濃度時，不宜同時增加容量，二者的增加可交錯進(jìn)行二者的增加可交錯進(jìn)行l(wèi)溫度可視病人實際情況和習(xí)慣而定溫度可視病人實際情況和習(xí)慣而定 ,一一般以接近體溫為宜般以接近體溫為宜 pn的并發(fā)癥的并發(fā)癥l腸外營養(yǎng)對病人有腸外營養(yǎng)對病人有過量過量的風(fēng)險，液體過量的風(fēng)險，液體過量導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征（導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征（acs）和急性呼）和急性呼吸窘迫綜合征（吸窘迫綜合征（ards），營養(yǎng)過量可導(dǎo)致），營養(yǎng)過量可導(dǎo)致高血糖和糖尿、高脂血癥、肝功能異常高血糖和糖尿、高脂血癥、肝功能異常l長期使用長期使用tpn可導(dǎo)致可導(dǎo)致腸黏膜萎縮腸黏膜萎縮l感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥：包括導(dǎo)管感染及：包括導(dǎo)管感染及“二次打擊二

24、次打擊”en的并發(fā)癥的并發(fā)癥l 胰腺炎胰腺炎“反跳反跳”現(xiàn)象現(xiàn)象l 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐l 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：高血糖和糖尿、高脂血癥、維生素、：高血糖和糖尿、高脂血癥、維生素、微量元素缺乏、水和電解質(zhì)平衡紊亂、肝酶譜異微量元素缺乏、水和電解質(zhì)平衡紊亂、肝酶譜異常等并發(fā)癥常等并發(fā)癥l 置管并發(fā)癥置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶：鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎及中耳炎啞、鼻竇炎及中耳炎l 造口并發(fā)癥造口并發(fā)癥：腹腔感染、造口處出血：腹腔感染、造口處出血l 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液或輸注管道污染、吸入性肺：營養(yǎng)液或輸注管道污染、吸入性肺炎炎en的優(yōu)勢的優(yōu)勢l 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合生符合生理狀態(tài)理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少，且有利于內(nèi)臟蛋白的生，對循環(huán)干擾少，且有利于內(nèi)臟蛋白的生成和調(diào)節(jié)，更快的促進(jìn)重癥患者成和調(diào)節(jié)，更快的促進(jìn)重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善營養(yǎng)狀態(tài)的改善l 而且而且en有助于有助于維護(hù)腸道的機械屏障、細(xì)菌屏障及維護(hù)腸道的機械屏障、細(xì)菌屏障及免疫屏障免疫屏障，避免由此引起的感染，導(dǎo)致，避免由此引起的感染，導(dǎo)致“二次打二次打擊擊”。l 能增加內(nèi)臟血流和肝臟的灌注，促進(jìn)能增加內(nèi)臟血流和肝臟的灌注，促進(jìn)iga 的分泌，的分泌，維持膽汁腸肝循環(huán)，維持膽汁腸