子宮輸卵管造影術(shù)

1、子宮輸卵管造影術(shù)子宮輸卵管造影術(shù) 溫嶺市婦幼保健院 吳小兵原理 子宮輸卵管碘油造影對(duì)診斷婦科的多種疾病極有幫助，應(yīng)用范圍較為廣泛，但其技術(shù)要求較高，廣泛開展受到一定限制。 子宮輸卵管碘油造影主要是通過(guò)子宮頸管向子宮腔內(nèi)注入碘劑，在x線攝片下與周圍組織形成明顯對(duì)比，使管腔顯影，從而了解子宮及輸卵管腔道的情況。適應(yīng)癥 1不孕癥 用以了解原發(fā)性或繼發(fā)性不孕癥的原因，它不但能了解子宮及輸卵管有無(wú)先天性畸形或病理情況存在，還能了解輸卵管是否通暢，從而找到不孕原因。有些病例經(jīng)子宮輸卵管碘油造影后，可促使不通暢的輸卵管變得通暢而受孕。 2子宮異常出血 尋找子宮異常出血原因，了解子宮粘膜及宮腔情況，判斷不正常

2、出血是否由于內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤所致。 3輸卵管再通 對(duì)輸卵管結(jié)扎后欲再通，須了解子宮輸卵管情況，以決定是否能作手術(shù)。 適應(yīng)癥 4盆腔炎癥 觀察碘油或泛影葡胺在盆腔內(nèi)的分布情況，以診斷盆腔內(nèi)炎癥及有無(wú)嚴(yán)重粘連，但可靠性差。 5腫瘤 觀察子宮肌瘤，附件腫瘤及其他盆腔臟器對(duì)子宮輸卵管的影響。 6畸形診斷 子宮畸形如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮畸形等。 7異物診斷 金屬宮內(nèi)節(jié)育器異位。 8粘連診斷 宮腔粘連、宮頸粘連等。 9、多次中孕期自然流產(chǎn)懷疑有子宮頸內(nèi)口機(jī)能不全者,于非孕時(shí)觀察子宮頸內(nèi)口有無(wú)松弛。禁忌癥 1、嚴(yán)重心、肺疾患及正常妊娠期。 2、急性、亞急性生殖系統(tǒng)炎癥（如滴蟲性、霉菌性、

3、老年性陰道炎等），重度宮頸糜爛，子宮內(nèi)膜炎，附件炎等。 3、碘劑過(guò)敏者。 4、正常分娩、流產(chǎn)、刮宮或產(chǎn)后6周內(nèi)，刮取子宮內(nèi)膜4周內(nèi)。 5、月經(jīng)期、子宮或?qū)m頸有大量或淋漓不凈的出血時(shí)。 6、體溫超過(guò)37.5攝氐度。 7、不能排除妊娠者。造影劑 1、油劑：40%碘化油最常用，顯影清晰，刺激性小，但吸收較慢，極少數(shù)可引起油栓和異物反應(yīng)性肉芽腫，常用量為10ml。 2、水劑：顯示粘膜和腺體較好，流動(dòng)快，操作須迅速，因刺激性大，進(jìn)入腹腔可引起腹痛。 離子碘：76%泛影葡胺，副作用大，過(guò)敏反應(yīng)率大，常用量為20ml。 非離子碘：碘海醇，副作用小，過(guò)敏反應(yīng)率低，常用量為20ml。術(shù)前準(zhǔn)備：造影時(shí)間 產(chǎn)后6個(gè)

4、月，診刮及人流等宮腔操作手術(shù)后6周以后，正常月經(jīng)干凈后的3-7天內(nèi)進(jìn)行； 對(duì)于月經(jīng)后不規(guī)則的病人可以延長(zhǎng)到10天，特別不規(guī)則的，比如閉經(jīng)的病人也可以隨時(shí)做，但需排除妊娠可能。 對(duì)于極少部分女性，懷孕后的第1個(gè)月也會(huì)有少量的陰道出血，因此對(duì)于閉經(jīng)及月經(jīng)量比平時(shí)少的患者，一定要排除懷孕的可能。 造影前3天內(nèi)禁止性交及術(shù)后2周應(yīng)禁止性生活。 術(shù)前準(zhǔn)備：碘過(guò)敏試驗(yàn)方法 每次造影前必須做碘過(guò)敏試驗(yàn)，詳細(xì)詢問(wèn)碘過(guò)敏史，凡有碘過(guò)敏現(xiàn)象者禁行碘劑造影。 （1）口服試驗(yàn)：口服10%碘化鉀10毫升/次，每日3次，連服3天，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。 （2）舌下試驗(yàn)：系將造影劑數(shù)滴滴入舌下，5分鐘后，如無(wú)反應(yīng)，即可囑患者咽

5、下。陽(yáng)性時(shí)，嘴唇有麻木感，舌頭可變厚與腫脹。術(shù)前準(zhǔn)備：碘過(guò)敏試驗(yàn)方法（3）眼結(jié)膜試驗(yàn)：系將造影劑12滴直接滴入一側(cè)眼內(nèi)。陽(yáng)性者在滴入34分鐘后即可引起結(jié)膜充血和刺激感。 （4）皮內(nèi)試驗(yàn)：用3%造影劑0.05-0.1毫升皮內(nèi)注射，20分鐘后局部紅腫，硬結(jié)大于（或等于）10毫米者為陽(yáng)性。 （5）靜脈試驗(yàn) ：系將造影劑1ml靜脈注射，觀察15分鐘，出現(xiàn)心慌、頰粘膜水腫、惡心、嘔吐、皮膚出現(xiàn)蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克現(xiàn)象。碘過(guò)敏試驗(yàn)注意事項(xiàng) 1、試驗(yàn)前詳細(xì)詢問(wèn)病人的用藥史、過(guò)敏史和家族過(guò)敏史。 2、碘過(guò)敏試驗(yàn)或注射前均應(yīng)做好急救的準(zhǔn)備工作（備好鹽酸腎上腺素和注射器等）。 3嚴(yán)密觀察病人，注意局部和全身反

6、應(yīng)，傾聽病人主訴。 4試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者禁止使用泛影葡胺、碘化油等碘劑造影劑進(jìn)行造影操作，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，在病歷上醒目地注明碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)，并告知病人及其家屬。 5、碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性作好病歷記錄后按排醫(yī)生開取造影藥品。造影檢查注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)格掌握指征及無(wú)菌操作，避免生殖系統(tǒng)逆行感染。 2、對(duì)已診為宮頸管癌、宮體癌等病人禁行造影術(shù)，以免引起穿孔、轉(zhuǎn)移。 3、對(duì)生殖系統(tǒng)結(jié)核者，未經(jīng)抗結(jié)核治療或仍有癥狀者，暫不行造影。 4、造影劑熱度達(dá)體溫水平，可減少刺激及輸卵管痙攣的發(fā)生。 5、造影透視時(shí)放射量較大，因此透視前要充分做好暗適應(yīng)，盡量縮短檢查時(shí)間，縮小視野以減少危害。造影檢查注意事項(xiàng) 6、 根據(jù)子宮的

7、大小充盈氣囊，若子宮腔相對(duì)較小，注入生理鹽水過(guò)多至球囊過(guò)大可至患者在造影過(guò)程中的痛苦及痛疼明顯增加，從而使發(fā)生人流綜合征的機(jī)會(huì)增加；同時(shí)由于球囊相對(duì)較大，占具了子宮腔的大部分，不僅影響造影結(jié)果對(duì)子宮腔大小，形態(tài)，子宮內(nèi)膜的觀察，而且造影導(dǎo)管的頭端及球囊會(huì)影響造影劑對(duì)子宮腔及雙側(cè)輸卵管的充盈，從而造成醫(yī)源性子宮腔占位或假性輸卵管不通及通而不暢的發(fā)生，導(dǎo)至患者誤診誤治的發(fā)生。造影檢查注意事項(xiàng) 若球囊過(guò)小可至在推注造影劑的過(guò)程中由于球囊對(duì)子宮頸內(nèi)口的阻塞程度不足，因此造成球囊對(duì)子宮腔在造影過(guò)程中的流體靜壓不足，從而造成造影過(guò)程中球囊脫出于陰道而造成造影失敗或診斷困難而誤診誤治。因此在擴(kuò)張?jiān)煊皩?dǎo)管的球

8、囊時(shí)必需達(dá)到一個(gè)合適的大小是造影過(guò)程中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。造影檢查注意事項(xiàng) 7、在注藥之前一定要詳細(xì)查對(duì)患者姓名與造影申請(qǐng)單上的姓名、年齡是否對(duì)應(yīng)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，造影操作醫(yī)生與x光室大夫密切配合由造影操作醫(yī)生經(jīng)子宮導(dǎo)管向子宮腔內(nèi)注入造影劑，在第一次推注造影劑時(shí)一定要掌握好所推注造影劑的量、速度及推注壓力，并與x光室大夫密切配合良好掌握拍片時(shí)機(jī)。 攝片時(shí)機(jī)：第一張片 當(dāng)推注造影劑至顯示子宮腔、雙側(cè)輸卵管全程充盈顯影有極少量造影劑經(jīng)雙側(cè)輸卵管傘部進(jìn)行盆腔時(shí)拍第一張片。此時(shí)如造影劑推注過(guò)少則雙側(cè)輸卵管顯影不良達(dá)不到診斷目的，推注速度及壓力不足則雙側(cè)輸卵管充盈顯影欠佳，造影雙側(cè)輸卵管顯影不良會(huì)造成診

9、斷困難，速度過(guò)快壓力過(guò)大會(huì)造成短時(shí)間內(nèi)多量造影劑進(jìn)入盆腔過(guò)多至使輸卵管走行被彌散至盆腔的造影劑與輸卵管走行重疊在一起而對(duì)輸卵管走行及粘膜情況無(wú)法觀察。攝片時(shí)機(jī)：第二張片 在拍過(guò)第一張片后依據(jù)第一張片拍片時(shí)所顯示子宮腔大小、形態(tài)、輸卵管走行情況，再行推注適量造影使部分造影劑進(jìn)入盆腔并出現(xiàn)較典型彌散至盆腔時(shí)拍第二張片，如為輸卵管堵塞則通過(guò)第二張片的拍攝而進(jìn)一步得到證實(shí)。 攝片時(shí)機(jī)：延遲片 第二張片拍攝完畢后，如為輸卵管通暢為了進(jìn)一步證實(shí)輸卵管通暢程度再行注入適量造影劑而后拔除造影導(dǎo)管，告知x光室操作醫(yī)生開始計(jì)算延遲拍片時(shí)間。泛影脯胺造影或碘海醇造影拔除造影導(dǎo)后20分鐘拍延遲造影片；碘化油造影24小

10、時(shí)后拍延遲造影片。 人工流產(chǎn)綜合征 需要注意的是在患者拍完第二張主片與拍延遲造影片這20分鐘內(nèi)極少部分患者會(huì)出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征，人工流產(chǎn)綜合征的癥狀有心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、大汗淋漓、面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶，甚至出現(xiàn)血壓下降、昏厥、抽搐等癥狀，人工流產(chǎn)綜合征形成的原因多是由于造影插管時(shí)造影管對(duì)子宮內(nèi)腔的刺激，和括宮時(shí)的刺激引起的副交感神經(jīng)興奮（迷走神經(jīng)興奮），處理是讓患者平臥位，刺激人中穴位等，一般很快就可好轉(zhuǎn)。 過(guò)敏反應(yīng) 做造影時(shí)最嚴(yán)重的情況是過(guò)敏性休克，過(guò)敏反應(yīng)多在應(yīng)用藥物10幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，過(guò)敏反應(yīng)有以下癥狀：病人首先感到胸悶氣憋，渾身哆嗦以至抽搐，頭暈、 頭痛、 呼吸困難，紫紺， 面色蒼

11、白，手腳發(fā)涼，血壓急驟下降，脈博快細(xì)而弱，如搶救不及時(shí)，常會(huì)因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。過(guò)敏性休克處理措施 遇有過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即：使患者臥床，采取足高頭低位，解開衣帶，保溫并保持安靜；吸氧并保持氣道暢通，必要時(shí)行氣管插管或切開；注射腎上腺素；應(yīng)用抗過(guò)敏藥物（腎上腺皮質(zhì)激素）；糾正酸中毒；注射鈣鹽。子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn) 1子宮頸管長(zhǎng)34cm，成人宮體占23，宮頸占13，宮頸形態(tài)可分為三種： 紡錘形； 長(zhǎng)圓筒形； 球狀。 宮頸內(nèi)口有括約肌，收縮時(shí)呈環(huán)形內(nèi)凹，不收縮時(shí)宮頸與宮體連成一體。 子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn) 2正常子宮分三型： 宮體及兩側(cè)壁平直似等腰三角形； 兩側(cè)壁對(duì)稱地向腔內(nèi)略凹陷即側(cè)

12、壁內(nèi)凹三角形。 宮底及側(cè)壁均略向內(nèi)凹陷即三菱形。 正常子宮邊緣應(yīng)光滑整齊。子宮兩側(cè)上方為子宮角，此處有括約肌，如括約肌痙攣造影劑不能進(jìn)入輸卵管，可造成不通的假象，肌注6542或阿托品可避免宮角肌肉痙攣而使輸卵管充盈。正常子宮容量為57ml，34ml為小，小于3ml為子宮過(guò)小，多不能生育。 正常宮腔形態(tài)子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn) 3輸卵管左右各一，長(zhǎng)約814cm，細(xì)而彎曲、柔和，邊緣光整，可分四部分； 間質(zhì)部(在子宮角壁內(nèi)，多不能見到)； 峽部(由宮角開始，細(xì)長(zhǎng)彎曲)； 壺腹部(與峽部延續(xù)的膨大部分)； 傘端。 子宮輸卵管造影時(shí)，常只能顯示峽部及壺腹部，傘部較少顯示，泛影葡胺造影時(shí)偶可見輸卵管縱行

13、粘膜陰影。輸卵管的走向有3種：兩側(cè)平伸或向上行；在宮角形成一弧形，然后向下；在子宮兩側(cè)彎曲繞行。 正常x線解剖 正常正常正常正常正常正常輸卵管通暢程度分類 輸卵管梗阻的發(fā)生部位，對(duì)確定治療具有重要意義。其通暢程度可分為以下三種： （1）完全梗阻：又分為角部梗阻、峽部梗阻及傘部梗阻三類。此型病人如想妊娠必須行治療。 （2）部分梗阻：分為傘部部分梗阻，此型病人有少量造影劑排出，輸卵管周圍有粘連，24小時(shí)后再攝片，傘部附近有造影劑堆積，但盆腔內(nèi)無(wú)散在造影劑可見。這類類型梗阻非手術(shù)治療很難妊娠。輸卵管通暢程度分類 另一類傘部部分梗阻的造影情況同前，但在24小時(shí)后攝片傘部附近有造影劑堆積，其盆腔內(nèi)有散在

14、造影劑可見。這類梗阻影響妊娠的可能性不大，主要是根據(jù)造影排至盆腔內(nèi)散在情況和區(qū)域，去了解部分性梗阻的程度和輸卵管周圍粘連的范圍。 （3）通暢：輸卵管通暢正常，在攝片后24小時(shí)再做盆腔攝片可見盆腔內(nèi)有造影劑殘余涂抹影像。左側(cè)輸卵管阻塞左側(cè)輸卵管阻塞左側(cè)傘端積水左側(cè)傘端積水兩側(cè)傘端積水兩側(cè)傘端積水淋淋 巴逆流巴逆流靜脈逆流：靜脈逆流：卵巢靜脈顯影卵巢靜脈顯影29y、f，因婚后，因婚后2年不育就診，行子宮輸卵管年不育就診，行子宮輸卵管造影，推入碘造影劑（非碘油）后圖像。造影，推入碘造影劑（非碘油）后圖像。靜脈逆流：靜脈逆流：卵巢靜脈顯影29y、f，因婚后，因婚后2年不育就診，行子宮輸卵管年不育就診，

15、行子宮輸卵管造影，推入碘造影劑（非碘油）后圖像。造影，推入碘造影劑（非碘油）后圖像。并發(fā)癥及安全性 1、輸卵管穿孔。 此癥多發(fā)生于輸卵管內(nèi)膜病變嚴(yán)重，粘連緊密的情況下。穿孔率為3左右。由于穿孔直徑甚小，多為0.038cm的導(dǎo)絲所致，一般無(wú)明顯的臨床癥狀，無(wú)需特別處理。 并發(fā)癥及安全性 2輸卵管妊娠。 輸卵管再通術(shù)后宮外孕的發(fā)生率約為513，病變均在壺腹部，遠(yuǎn)離再通部位。thurmond報(bào)道了再通術(shù)后的31例妊娠中有5例為宮外孕，占妊娠總數(shù)的16。這些患者均存在輸卵管遠(yuǎn)端病變，另26例輸卵管完全正常的病人均為宮內(nèi)妊娠。這提示除輸卵管近端梗阻外，其遠(yuǎn)端亦有病變，從而導(dǎo)致了宮外孕的發(fā)生。因此，對(duì)再通術(shù)的妊娠應(yīng)予以密切監(jiān)測(cè)，早期診斷宮外孕，以采取有效的保守治療。 并發(fā)癥及安全性 3、再次梗阻 。 妊娠多發(fā)生于術(shù)后第612月，若1年仍未懷孕，50應(yīng)考慮再次梗阻，梗阻的原因可能是輸卵管內(nèi)重新出現(xiàn)了與前類似的病變，重復(fù)梗阻的病人再次接受再通術(shù)后不久獲得妊娠，證實(shí)這一推論。病變的再次發(fā)生，可能是炎癥未能根治所致。另外，若半年未能妊娠，還應(yīng)考慮是否存在盆腔病變，應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡檢查。 并發(fā)癥及安全性 4射線對(duì)卵巢功能的不良影響 。 普通的子宮輸卵管造影檢查時(shí)，病人所接受的放射劑量經(jīng)陰道測(cè)量為(231535) 105gy(231535mrad)，此劑量對(duì)患者的生育功能和胎兒的