過敏性休克的急救田

1、輸液反應(yīng)和過敏性休克輸液反應(yīng)和過敏性休克的急救的急救海淀醫(yī)院急診 田艷麗輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)v熱源反應(yīng)v藥物不良反應(yīng)（過敏性休克）v靜脈炎v急性左心衰在輸液后15分鐘至1小時內(nèi)熱源反應(yīng)熱源反應(yīng)v熱源反應(yīng)：占80%，常因為輸入致熱物質(zhì)如致熱源、死菌、游離菌體蛋白或藥物成分不純作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,興奮產(chǎn)熱中樞,抑制散熱中樞,使骨骼肌陣縮而產(chǎn)熱增加。臨床表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱并伴有惡心、嘔吐、脈快、周身不適等癥狀。熱源反應(yīng)原因熱源反應(yīng)原因v藥物不純，所含致熱原較多v多種藥物疊加使用于一個瓶內(nèi)，使致熱原增加v中藥注射劑宜選用5%-10%的gs，因為含離子的液體易與其發(fā)生反應(yīng)。同時中藥制劑一定不可超量使用v

2、輸液環(huán)境不良，空氣中的雜質(zhì)、細菌過多的進入輸液器v夏季氣溫炎熱，藥液易被微生物污染而引起輸液反應(yīng)已成為共識。 v因天氣寒冷，高齡特別是伴冠心病、高血壓、腦梗死患者，由于氣溫偏低，輸入的較冷液體刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒顫、體溫及血壓升高者時有發(fā)生，應(yīng)引起臨床重視。熱源反應(yīng)治療熱源反應(yīng)治療v換液 v靜注地塞米松 10-15mg（降低對熱源的敏感性 ）v肌注苯海拉明20-40mg或異丙嗪25-50mg（抗組織胺 ）v退熱藥v寒顫，抽動持續(xù)者可用魯米那、安定等鎮(zhèn)靜v靜脈注射654-2，是目前治療輸液反應(yīng)最有效的措施之一。方法：立即靜脈注射654-2 2030mg。注射后多數(shù)病人于10分鐘內(nèi)，發(fā)

3、冷、寒戰(zhàn)解除，面色轉(zhuǎn)紅，四肢轉(zhuǎn)暖，雞皮表現(xiàn)消失，感覺舒適。有效作用最快僅3分鐘，最長者20分鐘。23劑后仍不能使寒戰(zhàn)解除者，要改用其他藥物。 （654-2的作用機制可能為解除致熱原所致的微循環(huán)痙攣，故可改善微循環(huán)灌注，減少組織缺氧，起到預(yù)防休克和腦水腫的作用，改善腎臟的微循環(huán)，有利于致熱原的排除，從而改善輸液反應(yīng)的癥狀。654-2的副作用少。對輸液反應(yīng)的療效卓著。 ）藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)v藥物不良反應(yīng)：輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮丘疹；胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐等癥狀；重者可出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、心率快，甚至過敏性休克。 （青霉素g溶在葡萄糖中有效期2h，青霉素的水溶液放置時間過長將增加過敏物質(zhì)的含量

4、，使變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率增加。）靜脈炎靜脈炎v靜脈炎：當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強，或因反復(fù)穿刺致機械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時消毒不嚴格等都會導(dǎo)致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。急性左心衰急性左心衰v急性左心衰：多因患者本身患有冠心病且輸液量大，輸液滴速太快所致。 v對于危重、體質(zhì)虛弱、高敏體質(zhì)、老年患者，即使輸液質(zhì)量合格，臨床輸液正確無誤，仍應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)發(fā)生的可能。發(fā)病率攀升發(fā)病率攀升v英國研究人員對比1990年和2004年的住院患者,發(fā)現(xiàn)過敏性休克發(fā)生率增加7倍,其中食物過敏誘發(fā)者增加了5

5、倍, v我國目前無藥物過敏性休克發(fā)生率數(shù)據(jù),但近年中藥注射劑誘發(fā)的過敏性休克明顯增多。魚腥草注射液在2003年和2006年分別導(dǎo)致了272例不良反應(yīng)和44例過敏性休克死亡。過敏性休克特點過敏性休克特點v突然發(fā)生、進展快、不及時救 可很快死亡v就地搶救（英國一項研究顯示,50%死于過敏性休克的患者是由藥物誘發(fā),平均死亡時間為用藥后5分鐘 ）v約50 患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，80-90患者癥狀發(fā)生在半小時內(nèi)，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。v型快速變態(tài)反應(yīng)v多系統(tǒng)器官損傷青霉素青霉素 顯影劑顯影劑 蜂螫蜂螫 組織胺緩激肽慢反應(yīng)物質(zhì)慢反應(yīng)物質(zhì)全身毛細血管擴張全身毛

6、細血管擴張 通透性增強通透性增強 細支氣管痙攣細支氣管痙攣 腺體分泌增加腺體分泌增加 ig e肥大細胞 嗜堿性粒細胞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v呼吸道阻塞癥狀（59% ）v循環(huán)衰竭癥狀（15% ）v中樞神經(jīng)癥狀v皮膚過敏癥狀呼吸道阻塞癥狀喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫v胸悶v氣促v哮喘v 呼吸困難v紫紺循環(huán)衰竭癥狀周圍血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足v面色蒼白v冷汗v四肢發(fā)冷v脈細弱v血壓急劇下降中樞神經(jīng)癥狀腦組織缺氧v意識喪失v抽搐v大小便失禁v暈倒v昏迷皮膚過敏癥狀皮膚過敏v皮膚瘙癢v蕁麻疹v其他皮疹v血管性水腫藥物過敏首先處理藥物過敏首先處理 停止致敏藥物輸入！ 平臥 ，抬高下肢 維持氣道的通暢 充分供氧

7、 一線急救用藥一線急救用藥補液基本原則補液基本原則v先鹽后糖v先晶后膠v先快后慢v見尿補鉀 v見驚給鈣v先換上復(fù)方氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液 或生理鹽水500ml先打這一支先打這一支救命針救命針腎上腺素腎上腺素抗休克藥理作用抗休克藥理作用v血管收縮v升高血壓v增加心肌收縮力v松弛支氣管平滑肌腎上腺素使用方法腎上腺素使用方法v0.1%腎上腺素0.5mg立即皮下或肌肉注射。v如果癥狀不緩解，15分鐘后可重復(fù)使用。v注：可發(fā)生室速、室顫。v對于需要重復(fù)給予肌肉注射腎上腺素的患者，靜脈注射腎上腺素可能獲益；靜脈注射腎上腺素的成人劑量為每次0.05mg。原液稀釋到10ml后，再將其中的0.5ml靜脈注

8、射。v而對于需要重復(fù)接受靜脈注射者，應(yīng)該考慮開始靜脈滴注。靜脈滴注腎上腺素的速度為14微克/min?？蓪?ml的1:1,000腎上腺素加入250ml液體，其濃度即為4微克/ml。抗組胺藥抗組胺藥vh1受體阻斷劑：苯海拉明25-50mg 靜注或肌注。v吩噻嗪類：異丙嗪25-50mg靜注或肌注。 （4-6小時重復(fù)使用）二線急救用藥二線急救用藥v糖皮質(zhì)激素：必須使用大劑量，地塞米松10-20mg,靜脈注射。甲強龍100-300mg/次，入生理鹽水或5%葡萄糖100ml靜點。短程大劑量（72小時內(nèi)）沒有明顯副作用。v葡萄糖酸鈣10-20ml入100ml生理鹽水靜點。（糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間

9、是4-6小時，對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。）對過敏性休克的連續(xù)觀察對過敏性休克的連續(xù)觀察v不得少于24小時v大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。v許多-受體阻斷劑的作用時間較長，對服用-受體阻斷劑的過敏性休克患者，要求連續(xù)觀察的時間更長。v-受體阻斷劑增加體內(nèi)組織胺的合成，釋放，以及靶器官對組織胺的敏感性，還能對抗腎上腺素的-受體激動作用，因此，-受體阻斷劑不僅增加過敏性休克的發(fā)生率及病情的嚴重程度，并且還導(dǎo)致機體對腎上腺素治療的不利反應(yīng) 。 過敏性休克案例一過敏性休克案例一v患者，27歲。診斷為：急性支氣管炎。處 方：5%葡萄糖 250m

10、l + 注射用磷霉素鈉（東北制藥產(chǎn)） 4g 靜脈點滴 。v輸液兩分鐘，患者自述有點頭暈，立即停止輸液，隨即患者面色蒼白，冷汗淋漓，脈搏微弱，血壓：70/40mmhg，呼吸困難，言語不清，眼球上翻，神志不清。立即將患者由坐位轉(zhuǎn)為平臥位，立即給予鹽酸腎上腺素 0.5mg 肌肉注射，地 塞 米 松 20mg 肌注 ，用藥后約1分鐘，患者神志轉(zhuǎn)清，呼吸困難緩解，血壓正常。過敏性休克案例二過敏性休克案例二v患者，女，患者，女， 32歲歲 ?；贾夤苎捉o于。患支氣管炎給于pnc抗感染治療，當(dāng)皮試液剛注入數(shù)秒鐘后，抗感染治療，當(dāng)皮試液剛注入數(shù)秒鐘后，患者突覺全身皮膚瘙癢、胸悶、氣促，一分鐘后意識不清?；颊咄?/p>

11、覺全身皮膚瘙癢、胸悶、氣促，一分鐘后意識不清。 處理處理：立即平臥位，保持氣道通暢，吸氧，取鹽酸腎上腺素：立即平臥位，保持氣道通暢，吸氧，取鹽酸腎上腺素0.5mg im ，地塞米，地塞米 松松20mg iv ，異丙嗪，異丙嗪 25mg im 。v很快面色發(fā)青，口吐白泡，很快面色發(fā)青，口吐白泡，bp：0/0 ，頸，頸a搏動及心音消失。搏動及心音消失。 處理處理：立即心臟按壓，簡易呼吸器輔助通氣，迅速建立兩條靜脈輸液通道，：立即心臟按壓，簡易呼吸器輔助通氣，迅速建立兩條靜脈輸液通道， 快快速輸入生理鹽水速輸入生理鹽水 及林格，靜推腎上腺素及林格，靜推腎上腺素1mg，多巴胺升壓。，多巴胺升壓。v3分

12、鐘后分鐘后b p 仍為仍為0/0。 處理處理：鹽酸腎上腺素：鹽酸腎上腺素1mg iv 每每3分鐘一次（共用分鐘一次（共用3次）。次）。v10分鐘后分鐘后bp40/20mmhg，有吞咽反射，雙肺可聞哮鳴音，有吞咽反射，雙肺可聞哮鳴音，e k g ：“室速室速”。 處理處理： 0.9% n s 20ml lidocaine 100mg iv st！，！，0.9% n s 250ml+氨茶堿氨茶堿 0.25g靜點靜點 。v22分鐘后分鐘后b p ：75/50mmhg ，意識恢復(fù)。，意識恢復(fù)。 處理處理：繼續(xù)補充血容量，：繼續(xù)補充血容量，lidocaine以以15mg/kg/h維持給藥。維持給藥。v4

13、5分鐘后分鐘后b p ：100/50mmhg 意識清楚，自訴頭暈，意識清楚，自訴頭暈，e k g ：正常，：正常，1h后轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入病房觀察，病房觀察，24h后康復(fù)出院。后康復(fù)出院。過敏性休克案例三過敏性休克案例三v患者，女性，患者，女性，68歲，過敏體質(zhì)，有藥物過敏史，表現(xiàn)是全身皮疹，具體歲，過敏體質(zhì)，有藥物過敏史，表現(xiàn)是全身皮疹，具體過敏藥物不詳。主因過敏藥物不詳。主因“咳嗽，喘息咳嗽，喘息2日日”入急診，診斷：支氣管哮喘。入急診，診斷：支氣管哮喘。既往輸過阿莫西林，頭孢呋辛鈉，這次就診家屬要求輸頭孢呋辛鈉，皮既往輸過阿莫西林，頭孢呋辛鈉，這次就診家屬要求輸頭孢呋辛鈉，皮試陰性，輸用該藥不到試陰性，輸用該藥不到1分鐘，患者突發(fā)憋氣，全身發(fā)紅，煩躁，很快分鐘，患者突發(fā)憋氣，全身發(fā)紅，煩躁，很快神志不清。神志不清。v搶救經(jīng)過：立即停用頭孢呋辛鈉，換上新輸液器和鹽水，腎上腺素搶救經(jīng)過：立即停用頭孢呋辛鈉，換上新輸液器和鹽水，腎上腺素0.5mg im ，甲強龍，甲強龍80mg iv，異，異丙嗪丙嗪 25mg im ，簡易呼吸器輔助呼吸，簡易呼吸器輔助呼吸，患者癥狀不緩解，全身紫紺，監(jiān)護示：血氧患者癥狀不緩解，全身紫紺，監(jiān)護示：血氧30%， hr70次次/分，分， b p ：