實(shí)踐技能講義

1、臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能輔導(dǎo)講義 郴州金百度醫(yī)學(xué)考試研究中心第一部分 病史采集要點(diǎn)：1、條理性強(qiáng)，抓住重點(diǎn)；2、緊密圍繞病情詢問(wèn)；3、病史采集語(yǔ)言要通俗易懂，避免暗示性語(yǔ)言和逼問(wèn)；4、注意病史采集過(guò)程中的態(tài)度；病史采集1、現(xiàn)病史 病因、誘因 主要癥狀的特點(diǎn) 伴隨癥狀 全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài) 診療經(jīng)過(guò) 2、既往史 相關(guān)病史 、傳染病史； 藥物過(guò)敏史、手術(shù)史； 一、發(fā)熱一、病因（一）感染性發(fā)熱-呼吸、消化、泌尿道 病毒：肝炎、流感、流腦、麻疹等。 細(xì)菌：傷寒、結(jié)核病、肺炎球菌性肺炎、細(xì)菌性痢疾等。（二）非感染性發(fā)熱 1、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收： 2、抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等

2、。二、臨床表現(xiàn)（一）臨床分度 低熱 37.538°c； 中等度熱 38.139°c； 高熱 39.141°c； 超高熱 41°c以上。（二）發(fā)熱過(guò)程1、體溫上升是驟升型或緩升型，是否伴寒顫或畏寒；2、高熱持續(xù)時(shí)間；3、體溫下降是驟降或漸降，是否伴有大汗；4、發(fā)熱的熱型；三、問(wèn)診要點(diǎn)1、時(shí)間長(zhǎng)短與起病緩急，有無(wú)惡寒、寒戰(zhàn)或出汗；2、變化規(guī)律及熱型；3、發(fā)熱伴隨的癥狀；4、傳染病接觸史、不潔飲食史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史等。注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)。簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，發(fā)熱、咽痛、咳嗽1天 初步診斷：急性上呼吸道感染一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病

3、史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） 發(fā)病誘因 1分 發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無(wú)寒戰(zhàn) 2分 有無(wú)咳痰，痰的性狀 2分 有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分 二便、睡眠 、飲食 2分2、診療經(jīng)過(guò)（2分） 是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？ 1分 治療用藥情況，病情演變過(guò)程 1分（二）相關(guān)病史（3分） 1、有否藥物過(guò)敏史 1分 2、既往有無(wú)類似發(fā)作，患過(guò)什么疾病 2分 二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分二、疼痛一、頭痛指頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)的疼痛，包括五官、頸椎疾病產(chǎn)生的牽涉痛及頭部神經(jīng)痛。特發(fā)性頭痛偏頭痛、緊張性頭痛等； 繼發(fā)性頭痛外傷、感染

4、、腫瘤等；（一）病因1、顱內(nèi)疾病a、感染性疾??；b、血管疾??；c、占位性病變；d、腦外傷；2、顱外疾病a、頸椎病及其它頸部疾??；b、神經(jīng)痛；三叉神經(jīng)等c、顳動(dòng)脈炎；d、五官病變；3、全身性疾病a、急性與慢性全身感染；b、心血管疾?。籧、中暑；4、神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱、癔癥性頭痛等。（二）問(wèn)診要點(diǎn)1、頭痛的特點(diǎn)：a、發(fā)生的緩急；b、頭痛的部位；c、頭痛的性質(zhì)；d、頭痛的程度；e、頭痛發(fā)生的時(shí)間與規(guī)律；f、激發(fā)、加重或緩解頭痛的因素；2、頭痛的伴隨癥狀a、體溫升高；b、劇烈嘔吐；c、劇烈眩暈；d、神經(jīng)精神癥狀；e、視力障礙；f、癲癇發(fā)作；g、神經(jīng)官能癥癥狀；簡(jiǎn)要病史：男性，31歲，腦外傷6小時(shí)，頭痛，

5、有逆行性遺忘。初步診斷：閉合性顱腦損傷評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）問(wèn)診內(nèi)容（13分）現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）發(fā)病誘因、腦外傷的部位、暴力程度、受傷過(guò)程、致傷因素。頭痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)加重或減輕，持續(xù)痛還是間斷痛？加重及緩解因素。逆行性遺忘的程度：患者能記住多少事情。伴隨癥狀：有無(wú)嘔吐、意識(shí)障礙、癱瘓、發(fā)熱？二、胸痛（一）病因1、胸壁疾?。貉装Y、肌肉病變、肋骨病變、肋間神經(jīng)病變；2、心血管疾?。杭毙怨诿}綜合癥、心包炎、肥厚性心肌病、胸主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、肺梗死等；3、呼吸系統(tǒng)疾病：腫瘤、胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；4、其他原因；食管炎、食管癌、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。5、腹部疾??；

6、肝膿腫、膽囊炎、膽結(jié)石、隔下膿腫等。6、心臟神經(jīng)官能癥。（二）問(wèn)診要點(diǎn)1、發(fā)病年齡與病史；2、胸痛的部位；3、胸痛的性質(zhì)；4、胸痛持續(xù)時(shí)間；5、胸痛的誘發(fā)與緩解因素；6、胸痛的伴隨癥狀a、咳嗽、咯痰-氣管、支氣管、肺或胸膜疾病。b、咯血-肺炎、肺膿腫、肺梗死或肺癌。c、呼吸困難-肺炎、自發(fā)性氣胸、過(guò)度換氣、呼衰、心衰。d、吞咽困難-食管疾病。e、心絞痛、心梗死常伴高血壓、動(dòng)脈硬化。f、縱隔疾病常伴上腔靜脈壓迫綜合癥。簡(jiǎn)要病史：男性，52歲，發(fā)作性胸痛3個(gè)月初步診斷：冠心病，心絞痛一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）病因與誘因 ：勞累、飽餐、情緒波動(dòng)等

7、2分胸痛的特點(diǎn)：部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射，緩解方法和發(fā)作頻率 3分胸痛與呼吸、體位和吞咽的關(guān)系 1分伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯血、反酸、燒心和呼吸困難 1分二便、飲食、睡眠、體重變化等情況 1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？ 1分治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓病、高血脂、糖尿病、心臟病史，職業(yè)，有無(wú)煙酒嗜好 1.5分3、有無(wú)相關(guān)家族史 0.5分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分三、腹痛（一）病因1、腹膜炎：a、定位明顯，可有牽涉痛及轉(zhuǎn)移痛。b

8、、持續(xù)性銳痛。c、可因加壓和改變體位而加重。d、病變部位有壓痛、反跳痛和肌緊張。e、腸蠕動(dòng)消失或減弱。2、腹腔臟器炎癥；如胃炎、胰腺炎、闌尾炎等。3、空腔臟器梗阻或擴(kuò)張；如腸梗阻、膽石癥等。4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂；如腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂、肝脾破裂等。5、腹膜或臟器包膜牽張；如腹膜粘連、肝炎、肝淤血、 肝癌等。6、化學(xué)性刺激；消化性潰瘍。7、腹腔內(nèi)血管梗阻；腸系膜上動(dòng)脈栓塞。8、腫瘤壓迫與浸潤(rùn)；腹腔惡性腫瘤壓迫感覺(jué)神經(jīng)所致。9、中毒與代謝障礙；如糖尿病酮癥、鉛中毒等。10、胸腔疾病的牽涉痛；如胸膜炎、急性心肌梗死、心絞痛、肺梗死等。11、神經(jīng)精神因素；12、其他；蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜等。（

9、二）問(wèn)診要點(diǎn)1、既往史及年齡；2、疼痛的部位；3、疼痛的性質(zhì)與程度；4、誘發(fā)、加劇或緩解腹痛的因素；5、腹痛的伴隨癥狀；5、伴隨癥狀；a、伴高熱寒戰(zhàn)急性炎癥。慢性腹痛伴發(fā)熱結(jié)締組織病、慢性炎癥、膿腫或惡性腫瘤。b、伴黃疸肝膽疾病、胰腺疾病、急性溶血、肺炎球菌肺炎等。c、血尿泌尿系統(tǒng)疾病。d、休克急性腹內(nèi)出血、梗阻性膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腸扭轉(zhuǎn)、急性心梗、休克型肺炎等。e、伴嘔吐腸梗阻、上消化道及膽道疾病等。f、伴腹瀉慢性腸道、胰腺、肝臟疾病等。g、柏油樣便上消化道疾病。h、血便腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死型腸炎、腸腫瘤、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。簡(jiǎn)要病史：女性，2

10、5歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心1天初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性闌尾炎一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系 1分疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與呼吸、體位的關(guān)系 2分有無(wú)發(fā)熱，與疼痛的關(guān)系，有無(wú)寒戰(zhàn) 2分伴隨癥狀：有無(wú)嘔吐、腹瀉，有無(wú)休克征象 1分二便、飲食、睡眠 和月經(jīng)情況 2分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查：血尿便常規(guī)、尿-HCG（絨毛膜促性腺激素）？ 1分治療用藥情況？ 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、有否藥物過(guò)敏史 1分2、相關(guān)病史：泌尿系結(jié)石或婦科疾病史，潰瘍病史，上呼吸道感染史 2分二、問(wèn)診技巧（2分

11、）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分四、關(guān)節(jié)痛1、病因誘因；2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩，病程（演變），性質(zhì)（是否游走性？有無(wú)紅腫痛熱、關(guān)節(jié)畸形？）程度，和天氣、活動(dòng)關(guān)系。3、伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況，治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史、關(guān)節(jié)外傷史、關(guān)節(jié)病史、結(jié)核史、風(fēng)濕史？7、藥物過(guò)敏史，有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史？簡(jiǎn)要病史：女性，70歲，間斷性雙膝關(guān)節(jié)疼痛15年

12、，加重伴雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形5年。 初步診斷：雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)、變化特點(diǎn)，每次發(fā)病的誘因，是否與勞累和受涼有關(guān) 2分疼痛發(fā)作的頻率，是否與季節(jié)和天氣變化有關(guān)，其他關(guān)節(jié)是否有類似發(fā)作 1分疼痛與行走活動(dòng)和休息之間的關(guān)系，是否有長(zhǎng)時(shí)間休息后關(guān)節(jié)僵硬 2分是否伴有發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫脹，每次患病后如何使病情得到緩解。關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程 2分二便、睡眠、飲食 1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院就診？作過(guò)哪些檢查？ 1分治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史，大骨節(jié)病地區(qū)居住史，家族中是否有類似患病

13、史 1分2、與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕，大骨節(jié)病等病史 2分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分五、腰背痛（一）常見(jiàn)病因1、急慢性損傷；2、炎癥性病變；3、脊柱退行性病變；4、腫瘤；（二）病史采集的重點(diǎn)1、起病時(shí)間和緩急；2、疼痛的部位、性質(zhì)、程度；3、誘因及緩解因素；4、疼痛的演變過(guò)程和伴隨癥狀；5、診療經(jīng)過(guò)和一般情況；6、職業(yè)特點(diǎn)和既往史；三、 咳嗽與咳痰1、病因誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾??？有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑？2、主要癥狀特征：咳嗽性質(zhì)（干性、濕性）、程度、時(shí)間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時(shí)加劇）咳嗽的音色，痰的顏色

14、、性狀、氣味、痰量，咳痰與體位的關(guān)系。3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指。4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？7、藥物過(guò)敏史。簡(jiǎn)要病史：男性，67歲，間斷咳嗽、咳痰10余年，近1周加重初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） 發(fā)病誘因，如受涼及各種理化因素 1分咳嗽性質(zhì)，發(fā)作季節(jié)及規(guī)律

15、，持續(xù)時(shí)間，咳嗽音色有無(wú)變化 2分痰的性狀及痰量，有無(wú)咯血及呼吸困難 2分伴隨癥狀，有無(wú)發(fā)熱、心悸、氣短、下肢水腫，有無(wú)杵狀指 2分二便、睡眠、食欲、體重變化 1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院就診？作過(guò)哪些檢查？ 1分治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史、吸煙史、職業(yè)病史 1分2、其他病史；心臟病史、結(jié)核病史 2分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分四、咯血1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。2、主要癥狀特征：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出），咯血的量，血液的顏色和性狀。3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸

16、困難、嗆咳、膿痰？有無(wú)皮膚黏膜出血？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)心肺疾病、血液病？有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史？個(gè)人工作史和吸煙史。7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？簡(jiǎn)要病史：男性，54歲，咳嗽、痰中帶血2個(gè)月。 初步診斷：支氣管肺癌 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）發(fā)病誘因，有無(wú)勞累、受涼、上感史 1分咳嗽的性質(zhì)和程度（有無(wú)刺激性干咳），咳嗽發(fā)生時(shí)間，有無(wú)咳痰 2分咯血的顏色、量 2分伴隨癥狀：有無(wú)呼吸困難、胸痛，有無(wú)

17、發(fā)熱、乏力、盜汗，有無(wú)其他部位的出血 2分發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？ 1分治療用藥情況？ 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病、全身出血性疾病史，個(gè)人職業(yè)和吸煙史 2分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分五、呼吸困難1、病因誘因。2、主要癥狀特征：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進(jìn)性）程度，性質(zhì)（是吸氣性，呼氣性，還是呼吸都感到困難），緩解因素。和體位、時(shí)間的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性

18、狀）、咯血（咯血量及血的性狀）？有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史、高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患、職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？7、藥物過(guò)敏史及其它過(guò)敏史。簡(jiǎn)要病史：男性，66歲，活動(dòng)后呼吸困難半年，既往有高血壓病史20年初步診斷：慢性心力衰竭 高血壓一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） 病因：血壓水平及治療情況 2分 發(fā)病誘因：體力活動(dòng)增加，受涼，感染，用藥等

19、1分 呼吸困難的特點(diǎn)：吸氣性、呼氣性還是混合性呼吸困難，發(fā)病的急緩，加重和緩解的因素，呼吸困難是否與體位有關(guān)，多大的活動(dòng)量能引起癥狀，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難 3分伴隨癥狀：有無(wú)咯血、胸痛、發(fā)熱、咳嗽，尿量如何 1分 大便、飲食、睡眠、體重 1分 2、診療經(jīng)過(guò)（2分） 是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？ 1分 治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺病，肝臟疾病，血液病，職業(yè)病史，有毒物品接觸史，下肢靜脈曲張和血栓史 1.5分3、有無(wú)相關(guān)家族史 0.5分六、心悸1、病因誘因：心率異常、心律失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥。

20、2、主要癥狀特征：心悸病程，性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性），發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，緩解因素，進(jìn)展情況，與體力活動(dòng)關(guān)系。3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便情況是否正常。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療（特別是心電圖）？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無(wú)煙酒嗜好？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？簡(jiǎn)要病史：男性，26歲，發(fā)作性心悸3年，再發(fā)1小時(shí)初步診斷：快速心律失常一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

21、1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）發(fā)病誘因，劇烈運(yùn)動(dòng)，酒精、咖啡，體位變化及用藥 1分心悸的特點(diǎn)：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率和節(jié)律 2分心悸發(fā)作時(shí)如何恢復(fù)，發(fā)作的頻率 2分伴隨癥狀：有無(wú)心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥、消瘦 2分二便、飲食、睡眠、體重 1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？ 1分治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓病、心臟病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)官能癥等病史，有無(wú)吸煙、飲酒史 2分七、水腫【病因】（一）全身性水腫1、心源性水腫：2、腎源性水腫：3、肝源性水腫：4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：5、

22、內(nèi)分泌性水腫：粘液性水腫皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、經(jīng)前緊張綜合癥。6、其他：結(jié)締組織病、妊娠高血壓綜合癥、血清病、特發(fā)性水腫、藥物性水腫。（二）局部性水腫1、各種組織炎癥引起的局部紅腫；丹毒、蜂窩組織言。2、靜脈阻塞；靜脈血栓形成、腫瘤壓迫靜脈。3、淋巴回流受阻；絲蟲病、淋巴管炎、腫瘤壓迫。4、血管神經(jīng)性水腫；常由變態(tài)反應(yīng)所致。問(wèn)診要點(diǎn)：1、病因誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位，發(fā)生快慢，進(jìn)展速度，程度，性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性），有無(wú)顏面水腫？何時(shí)加重？水腫與月經(jīng)期關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿？有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無(wú)長(zhǎng)期

23、腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無(wú)服藥史？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史？7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史。八、惡心與嘔吐一、病因 1、反射性嘔吐：A.咽刺激、化學(xué)性及物理性刺激或胃粘膜炎癥所致的嘔吐;B.肝、膽、胰與腹膜疾病刺激腹膜時(shí)，可引起反射性嘔吐。其特點(diǎn)是有惡心先兆，嘔吐后并不感覺(jué)舒適。C.呼吸系統(tǒng)疾?。焊鞣N原因的支氣管刺激。D.循環(huán)系統(tǒng)疾病;2、中樞性嘔吐(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管疾病、中樞神經(jīng)感染、顱內(nèi)高壓癥

24、;(2)藥物或化學(xué)性毒物的作用。如洋地黃、雌激素、嗎啡、以及抗癌藥。（3）其他：糖尿病酮中毒、尿毒癥、低鈉血癥、妊娠、甲狀腺象、放射性損害等。3、前庭障礙性嘔吐4、神經(jīng)官能性嘔吐問(wèn)診要點(diǎn)：1、病因誘因。2、主要癥狀特征：惡心和嘔吐的病程，發(fā)病急緩（持續(xù)性，間歇性），嘔吐程度，嘔吐的頻率，嘔吐物的量，嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系，嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心，不伴惡心，突發(fā)噴射狀嘔吐），嘔吐物的性狀、顏色、氣味。3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、腹?jié)q、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無(wú)皮膚、鞏膜黃染？有無(wú)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到

25、醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)不潔食物史、傳染病接觸史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾??？有無(wú)高血壓和頭部外傷史？有無(wú)腹部手術(shù)史？有無(wú)肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕）？7、有無(wú)服藥史及藥物過(guò)敏史？簡(jiǎn)要病史：男性，60歲，進(jìn)油膩食物后右上腹不適伴惡心、嘔吐2天初步診斷： 膽囊炎 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時(shí)間和地點(diǎn) 2分嘔吐物的性質(zhì)：有無(wú)膽汁、糞臭味等 2分伴隨癥狀：有無(wú)腹痛、腹瀉、頭痛、發(fā)熱、黃疸等 2分二便、睡眠、飲食 2分 2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

26、是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查（如B超，CT） 1分治療用藥情況 2分（二）相關(guān)病史（3分） 1、有無(wú)藥物過(guò)敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其它病史：有無(wú)膽囊結(jié)石、胃病、肝病、高血壓、青光眼、前庭疾病等 2分九、嘔血與便血一、病因1消化系統(tǒng)疾病 (1)食管疾??； (2)胃十二指腸疾病；以十二指腸球部潰瘍出血較重，應(yīng)激性潰瘍與胃動(dòng)脈硬化出血也較嚴(yán)重 (3)肝膽道疾?。?(4)胰腺疾??；胰腺癌等2、血液病 ； 白血病，血小板減少性紫癜等。3、急性傳染??； 鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性重型肝炎等。三大病因是消化性潰瘍、食管或胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜出血。三、問(wèn)診要點(diǎn)1、發(fā)病年齡 ： 青壯年出血應(yīng)考

27、慮消化性潰瘍，中年以上，無(wú)節(jié)律性胃痛者多考慮胃癌，老年人嘔血者還須注意胃動(dòng)脈硬化癥。2、發(fā)病李節(jié) ： 消化性潰瘍出血以秋末春初為多，常在病情惡化時(shí)發(fā)生，出血后疼痛減輕。3、誘因 ： 酗酒，吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕劑，服阿司匹林、等消炎止痛藥。4、嘔血方式 ： 食管或胃底靜脈曲張破裂出血多為噴射性。5、既往史： 嘔血及黑便史、診療經(jīng)過(guò)、消化系統(tǒng)及全身性疾病史、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療史等。 6、個(gè)人史： 居住地(如血吸蟲疫水接觸史)、傳染病接觸史等。7、伴隨癥狀 ： 有無(wú)節(jié)律性上腹痛、反酸、黃疽、皮膚粘膜出血、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張者； 在休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、腦外傷等之后發(fā)生，考慮應(yīng)

28、激性潰瘍。 伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮胃癌與胰腺癌。 伴寒戰(zhàn)、高熱者，注意急性膽管炎、鉤端螺旋體病等。問(wèn)診要點(diǎn)：1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特征：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）、首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、嘔血量、性狀、顏色。3、伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對(duì)全身的影響）有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、返酸？有無(wú)皮膚鞏膜黃染？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)攝入粗糙食物或異物史？

29、有無(wú)劇烈嘔吐？有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無(wú)血液?。坑袩o(wú)飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史和消化道手術(shù)史？十、 腹瀉1、病因誘因。2、主要癥狀特征：腹瀉起病的急緩，病程，性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、復(fù)發(fā)性）大便的次數(shù)和每次大便的量，糞便的性狀、顏色。3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)不潔食物史？近期有無(wú)腹瀉病人接

30、觸史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾??？有無(wú)服瀉藥史，流行病學(xué)史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及胃腸手術(shù)史？十一、 黃疸 1、病因誘因。2、主要癥狀特征：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性）、皮膚鞏膜黃染程度及色澤。是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡羅卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痔、皮下出血？4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠、大小便變化情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝炎或肝炎病人接觸史？有無(wú)肝膽系統(tǒng)疾病史、消化

31、系統(tǒng)疾?。亢?jiǎn)要病史：女性，62歲，突發(fā)上腹痛72小時(shí)伴寒戰(zhàn)、高熱、鞏膜黃染24小時(shí) 初步診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） 發(fā)病誘因，飲食（饑餓、飽食、暴飲暴食）、勞累 1.5分 腹痛性質(zhì)、發(fā)展變化情況 2分 黃疸發(fā)生與變化 1分消化道癥狀、二便顏色及量的變化 1分 體位、神志 1分 發(fā)熱時(shí)間、程度、規(guī)律 2分 2、診療經(jīng)過(guò)（2分） 相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝臟功能、B超、生命體征 1分 采取的治療措施：輸液、抗生素、胃腸減壓 1分（二）相關(guān)病史（3分） 1、膽道系統(tǒng)結(jié)石病史、膽道蛔蟲史 2分 2、藥物過(guò)敏史 1分十

32、二、消瘦1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦。2、主要癥狀特征：體重下降的時(shí)間和范圍，食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退）。3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠是否正常。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾??？有無(wú)結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病？7、過(guò)去有無(wú)服用減肥藥？有無(wú)藥物過(guò)敏史？簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，上腹隱痛伴消瘦半年，既往有“胃潰瘍”病史初步診斷：

33、胃癌一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）發(fā)病誘因，飲食、勞累、情緒等 1分上腹痛的特點(diǎn)：性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放射痛、節(jié)律、與飲食的關(guān)系 2分消瘦：體重下降的快慢、程度，食欲及飲食情況 2分伴隨癥狀：惡心、嘔吐、反酸、燒心、黑便、腹瀉，有無(wú)發(fā)熱、盜汗、黃疸、乏力 2分睡眠、精神及尿量情況 1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？ 1分治療用藥情況？ 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)肝臟、膽道、胰腺病史，有無(wú)結(jié)核、糖尿病、甲狀腺疾病史，家族遺傳病及腫瘤病史 2分十三、無(wú)尿、少尿 1、病因誘因：腎

34、前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性。2、主要癥狀特征：每天排尿次數(shù)及尿量，小便顏色。3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠和體重變化。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？簡(jiǎn)要病史：女性，25歲，顏面水腫少尿10天初步診斷：急性腎小球腎炎一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）每日尿量排尿次數(shù)，小便顏色。顏面水腫出現(xiàn)時(shí)間，水腫程度，其他部位有無(wú)水腫。水腫出現(xiàn)前有無(wú)出現(xiàn)上呼吸道感染等

35、前驅(qū)感染情況，有無(wú)腰疼，排尿困難及水分入量太少或因出汗、腹瀉排出水分過(guò)多情況。全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠和體重變化。2、診療經(jīng)過(guò)（2分） 是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？ 1分 治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)扁桃體炎，高血壓病，肝腎疾病史 2分十四、 多尿 1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿。2、主要癥狀特征：每天的排尿次數(shù)及尿量，夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口喝、多飲、多食、消瘦？4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠及大小便情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？

36、治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)結(jié)核、腦腫瘤、肝腎病史？有無(wú)糖尿?。?、近期有無(wú)服用利尿藥？有無(wú)藥物過(guò)敏史？簡(jiǎn)要病史：女性，52歲，乏力多尿伴體重減輕1年余初步診斷：2型糖尿病一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）每日尿量多少，排尿次數(shù)。多尿是否伴發(fā)熱、口渴、多飲、多食、消瘦？尿量增加是否先飲水增加還是飲水增加先于尿量增加？是否應(yīng)用過(guò)利尿劑？十五、血尿1、病因誘因。2、主要癥狀特征：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）。3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠及大小便情況

37、。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？簡(jiǎn)要病史：女性，29歲，腰痛血尿2天 初步診斷：尿路結(jié)石 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）是否進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物，是否與月經(jīng)、外傷等有關(guān) 2分是否全程血尿及血尿的顏色和尿量等 2分伴隨癥狀：排尿困難或中斷、膀胱刺激征、發(fā)冷發(fā)熱、腎區(qū)包塊、疼痛有無(wú)放射等，有無(wú)浮腫 2分食欲、睡眠、體重變化等一般情況 2分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？包括尿常規(guī)、KUB

38、（泌尿系平片）等 1分治療用藥情況？ 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：泌尿系疾病史、外傷史、結(jié)核病史等 2分每日進(jìn)食如何？進(jìn)食量與體重下降和多尿是否有關(guān)。全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠和體重變化。3、診療經(jīng)過(guò)（2分） 是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？ 1分 治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：既往結(jié)核、腫瘤、肝腎病史，平時(shí)飲食習(xí)慣和家族遺傳史 2分十六、尿頻、尿急、尿痛1、病因誘因。2、主要癥狀特征：小便的顏色、性質(zhì)（血尿）、膿尿；憋不住尿和剛尿完又想尿；3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流

39、中斷、水腫4、全身癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，飲食、睡眠及大小便情況。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？十七、驚厥1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）。2、主要癥狀特征：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素。3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失？4、全身癥狀。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往

40、有無(wú)類似病史？有無(wú)腦部外傷史？有無(wú)腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？十八 意識(shí)障礙1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病。2、主要癥狀特征：發(fā)病的急緩?；杳郧坝袩o(wú)前驅(qū)癥狀？意識(shí)障礙的程度，意識(shí)障礙的過(guò)程（時(shí)輕時(shí)重，波動(dòng)性大，清醒后再度昏迷），四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。4、全身癥狀。5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)心、肝、肺、腎等慢性

41、疾患？有無(wú)糖尿病、高血壓及腦部疾??？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？有無(wú)煙酒嗜好？簡(jiǎn)要病史：女性，69歲，昏迷4小時(shí)，高血壓病史15年 初步診斷：急性腦出血一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） （助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）發(fā)病誘因：激動(dòng)、勞累、外傷、中毒 1分昏迷起病方式（突然發(fā)生）及病程演變情況，昏迷前癥狀（如頭痛）昏迷伴隨癥狀（如嘔吐幾嘔吐的形式等） 3分昏迷程度 1分有無(wú)大小便失禁和舌咬傷，有無(wú)抽搐、四肢肌張力改變 2分伴隨癥狀：皮膚黏膜情況、發(fā)熱、呼吸情況 1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？ 1分治療情況如何？ 1分（二）相關(guān)病史（3

42、分）1、是否有藥物過(guò)敏史 1分2、與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，高血壓病、動(dòng)脈硬化，肝、腎疾病，糖尿病史，精神神經(jīng)疾病史，全身出血性疾病，煙酒嗜好 2分第二部分 心電圖 一、心電圖的概念將測(cè)量電極放置在心臟或人體表面的一定部位，用心電圖機(jī)記錄出來(lái)的心臟電位變化的連續(xù)曲線，即為心電圖.二、心電圖的測(cè)量P波：測(cè)量P波寬度（時(shí)間）時(shí)，應(yīng)自P波開始的內(nèi)側(cè)緣量至P波結(jié)束的內(nèi)側(cè)緣。意義：心房除極波 觀察內(nèi)容： 方向：P、aVF、V4V6直立，PaVR倒置 形態(tài)：多數(shù)導(dǎo)聯(lián)成鈍圓形，有時(shí)可有 輕度 切跡，峰距 0.04s 時(shí)間： 0.11s 振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2m

43、v2P-R間期：代表心房開始除極到心室開始除極。測(cè)量P-R間期時(shí)，應(yīng)自P波的起點(diǎn)量至QRS波中的Q波起點(diǎn)，如無(wú)Q波，應(yīng)量至R波的起點(diǎn)。意義：心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間 正常值：0.120.20s 延長(zhǎng)：房室傳導(dǎo)阻滯 縮短：預(yù)激綜合癥或房室交界性心律 QRS波：代表心室所產(chǎn)生的電壓變化。測(cè)量QRS波寬度（時(shí)間）時(shí)，應(yīng)自QRS波的開始處量至QRS波結(jié)束，即（J點(diǎn)）。意義：心室除極波 觀察內(nèi)容： 時(shí)間：0.11s （延長(zhǎng)：心室肥大、室內(nèi)阻滯、預(yù)激） 振幅：電壓增高：心室肥大 胸壁薄 低電壓：心包積液 肺氣腫 水腫 電軸：平均心電軸 正常 左偏 右偏 胸導(dǎo)聯(lián)波形變化規(guī)律：從V1到V5，R波逐漸增

44、高至最大，S波逐漸變小至消失 （轉(zhuǎn)位時(shí)變化） Q波：14 R 0.04s Q波異常：心肌梗死 肥厚型心肌病肢導(dǎo)低電壓：在肢體導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)QRS波群中向上及向下電壓的絕對(duì)值之和都小于0.5mv或（和）每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群中向上及向下電壓的絕對(duì)值之和都小于1.0mv，稱為低電壓。S-T段：自S波終了至T波開始。反映心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始的一段時(shí)間。測(cè)量ST段時(shí)間時(shí)，應(yīng)自QRS波的結(jié)束點(diǎn)（J點(diǎn)）量至T波的起點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣。觀察內(nèi)容：有否偏移：正常多為一等電位線 ST V1V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv ST0.05mv 偏移形態(tài) 向上偏移 弓背向上型：急性心肌梗死、變異型心絞痛、室壁

45、瘤 弓背向下型：急性心包炎 向下偏移（心肌缺血、損害、低鉀、 洋地黃作用、心室肥厚、傳導(dǎo)阻滯） 近似水平型 水平型 下垂型5T波：代表心室復(fù)極過(guò)程的電位變化，也稱心室復(fù)極波。測(cè)量T波寬度時(shí)，應(yīng)自T波起點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣量至T波結(jié)束的內(nèi)側(cè)緣。意義：心室快速?gòu)?fù)極波 觀察內(nèi)容： 方向：多與QRS波群主波方向一致 振幅：多>1/10 R 形態(tài)：帳蓬T波 低平 雙向 倒置 冠狀T波（在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置見(jiàn)于心肌缺血、損害、低鉀、洋地黃作用、心室肥厚、束支阻滯，顯著增高見(jiàn)于急性心梗早期、高血鉀）6Q-T間期：自R(Q)波開始至T波結(jié)束的時(shí)間。為心室除極和復(fù)極全部時(shí)間。測(cè)量Q-T間期時(shí)，

46、應(yīng)自Q波起點(diǎn)處量至T波結(jié)束。意義：心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間 觀察內(nèi)容： 正常 ：0.320.44s(10060bpm) Q-T：低鉀 低鈣 藥物 先天性 Q-T：高鈣 洋地黃 7U波：位于T波之后，可能是反映動(dòng)作電位的后電位變化。意義：心室后繼電位 T波后0.020.04s 觀察內(nèi)容： 方向：與T波一致，倒置見(jiàn)于高血壓、冠心病、主動(dòng)脈瓣或左房室瓣返流 振幅：電壓較小，V3較明顯 12T 增高見(jiàn)于低鉀、奎尼丁、洋地黃等藥物心房肥大1、右心房肥大：()P波高尖，電壓0.25mv ()P波時(shí)間正常常見(jiàn)于肺源性心臟病，又稱“肺型” P波2、左心房肥大：P波增寬>0.11秒，常呈雙峰P波常見(jiàn)于

47、左房室瓣病變，又稱“左房室瓣”P波3、雙側(cè)心房肥大：P波電壓增高且時(shí)間超過(guò)正常，見(jiàn)于風(fēng)心、先心心室肥大1、左心室肥大：（1）左室高電壓表現(xiàn)： Rv5>2.5mv, Rv5 + Sv1>4.0mv(男)或3.5mv（女） （2）QRS時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)0.100.11秒（3）STT改變：V5導(dǎo)聯(lián)ST 段下移，T波倒置（4）心電軸左偏2、右心室肥大：一旦出現(xiàn)右室大圖形，提示右室大顯著（1）QRS波群電壓升高：Rv1>1.0mv， Rv1+ Sv5>1.2mv（2）QRS波群形態(tài)改變：V1RS>1（3）電軸右偏 (4)繼發(fā)性ST-T改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T

48、改變，表現(xiàn)為ST段壓低或T波低平、雙向、倒置等 。3、雙側(cè)心室肥大：同時(shí)顯示左、右心室肥大的心電圖改變心電圖可出現(xiàn)以下幾種現(xiàn)象：（1）因兩側(cè)心室的綜合心電向量相互抵消而出現(xiàn)近似正常的心電圖。（2）只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大的圖形，而另一側(cè)心室肥大的圖形常被掩蓋。（3）同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大的圖形。心絞痛1、典型心絞痛：發(fā)作時(shí)缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低，T波低平、雙向或倒置2、變異型心絞痛： 發(fā)作時(shí)ST段抬高，T波增高，發(fā)作后可恢復(fù)慢性冠狀動(dòng)脈供血不足慢性冠狀動(dòng)脈供血不足是指臨床上癥狀輕微或無(wú)癥狀，而心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)卻有異常表現(xiàn)的一類患者。最常見(jiàn)的心電圖異常為ST-T波發(fā)生改變。1、S-T段

49、改變： S-T段下移2、T波改變： T波低平、雙向或倒置3、U波倒置：較少見(jiàn)心肌梗死 1、特征性變化壞死型改變： 病理性Q波 損傷型改變：ST段弓背上抬 缺血型改變：T波改變 2、心肌梗死的定位前間壁： V 1 V2 V3 局限前壁： V3 V4 V5 前側(cè)壁： V5 V6 V 7 aVL I廣泛前壁： V 1 V2 V3 V4 V5 aVL I下壁： II III aVF下間壁： V 1 V2 V3 II III aVF下側(cè)壁： V5 V6 V 7 II III aVF高側(cè)壁：aVL I正后壁： V 7 V8 右心室： V3R V 7 R竇性心律失常正常竇性心律1、竇性P波：P II aVF

50、 V4V6直立，PaVR倒置 2、P波規(guī)律出現(xiàn)，P-P間距之差<0.12S 3、頻率60-100次/分鐘 竇性心律失常1、竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律,頻率>100次/分 2、竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律,頻率<60次/分 3、竇性心律不齊：竇性心律, P-P間距之差 >0.12s，最長(zhǎng)P-P <2倍最短P-P間距 4、竇性停搏（竇性靜止）：竇性心律,最長(zhǎng)P-P > 2倍最短 P-P間距，且不成整倍數(shù)關(guān)系異位心律1.過(guò)早搏動(dòng)（早搏）：房性、交界性、室性（1）房性過(guò)早搏動(dòng)P'波提前出現(xiàn) P'- R 0.12S QRS波群形態(tài)與正常竇性者相同多不完全代償間歇

51、（2）室性期前收縮提前的寬大畸形QRS波群 T波多與QRS波群主波方向相反 QRS波群前無(wú)相關(guān)P波 多完全代償間歇2.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：房性、交界性、室性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速頻率140-200次/分,節(jié)律基本整齊 QRS波群寬大畸形 多數(shù)房室分離，偶見(jiàn)P波（心室?jiàn)Z獲、室性融合波）多見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病患者3.撲動(dòng)與顫動(dòng)（1）心房撲動(dòng) P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距規(guī)則的撲動(dòng)波（F波） F波頻率250-350次/分 QRS波群形態(tài)多正常 R-R間期是否規(guī)則，取決于傳導(dǎo)比例（2）心房顫動(dòng) P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不規(guī)則 的顫動(dòng)波（f 波） f 波頻率350-600次/分 QRS波群形態(tài)基本正常，振幅常不一致 R-R間期絕對(duì)不規(guī)則 多見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病患者（3）心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)時(shí)，無(wú)正常QRS-T波，代之連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)150 250次/分。是室顫的前奏心室顫動(dòng)時(shí)，QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，頻率250 500次/分。最嚴(yán)重，為猝死最常見(jiàn)原因。房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）1、一度房室傳導(dǎo)阻滯1.竇性P波后均伴隨有QRS波群2.P-R間期 0.21s, 或在相同心率下，P-R間期延長(zhǎng)>0.04s 2、二度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波群脫漏 二度I型（文氏型）：P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至 QRS波群脫漏