動(dòng)眼神經(jīng)解剖

1、.（三）動(dòng)眼神經(jīng)（oculomotor N）1. 解剖(1) 核團(tuán) 位于中腦上丘、大腦導(dǎo)水管腹側(cè)灰質(zhì)中。成對(duì)的外側(cè)核從上而下有支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌的核團(tuán)。Perlia正中核司調(diào)節(jié)會(huì)聚功能。Edinger-Westphol縮瞳核，屬副交感，支配瞳孔括約肌和睫狀肌，司對(duì)光和調(diào)節(jié)反射。動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)出纖維，于大腦腳動(dòng)眼神經(jīng)溝出腦，在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間通過，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁、顱中凹之眶上裂出顱，然后分上下兩支，上支支配上直肌，提上瞼?。幌轮е鋬?nèi)直肌，下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀肌。故動(dòng)眼神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，司眼外肌、眼內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)。(2) 眼外肌的功能 見表7-20。因此，右

2、上直肌、左下斜肌共同收縮，則眼球轉(zhuǎn)向右上，右下直肌、左上斜肌共同收縮，則眼球轉(zhuǎn)向右下。左上直肌、右下斜肌共同收縮，則眼球向外上轉(zhuǎn)動(dòng)，左下直肌、右上斜肌共同收縮，則眼球向下轉(zhuǎn)動(dòng)；右外直肌、左內(nèi)直肌共同收縮，雙眼球向右，其余類推。(3) 兩眼球共同運(yùn)動(dòng) 分同向運(yùn)動(dòng)（側(cè)方同向、垂直同向）和異向運(yùn)動(dòng)（會(huì)聚運(yùn)動(dòng)、分開運(yùn)動(dòng)）。皮質(zhì)側(cè)視中樞位于額中回后部8區(qū)（6區(qū)為頭的轉(zhuǎn)動(dòng)中樞），8區(qū)與枕葉19區(qū)、顳葉22區(qū)視聽反射性協(xié)同運(yùn)動(dòng)中樞有連系。8區(qū)通過錐體束（皮質(zhì)脊髓束）和錐體外系（額橋束）交叉連系橋腦的外側(cè)副核（皮質(zhì)下水平側(cè)視中樞），進(jìn)而連系不交叉的同側(cè)外展神經(jīng)（外直?。┖屯ㄟ^內(nèi)側(cè)縱束連系交叉的對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)（內(nèi)

3、直?。?區(qū)還連系中腦上丘達(dá)氏（Darckschenwitsch）核（皮質(zhì)下垂直運(yùn)動(dòng)中樞），使動(dòng)眼神經(jīng)（上、下直肌、下斜?。┖突嚿窠?jīng)（上斜?。﹨f(xié)同垂直運(yùn)動(dòng)。(4) 兩眼球會(huì)聚運(yùn)動(dòng) 物體由遠(yuǎn)而近時(shí)，光刺激由視神經(jīng)通路傳至視皮質(zhì)后，經(jīng)上縱束傳至額葉>額橋束正中核（皮質(zhì)下會(huì)聚中樞）雙側(cè)內(nèi)直肌收縮使兩眼會(huì)聚。(5) 瞳孔對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反應(yīng) 光刺激視神經(jīng)視皮質(zhì)額橋束縮瞳核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀短神經(jīng)瞳孔括約肌 同側(cè)直接縮瞳，對(duì)側(cè)間接縮瞳。（如一側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射存在，而間接對(duì)光反應(yīng)消失，則病損在對(duì)側(cè)視神經(jīng)，如一側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失，而間接對(duì)光反射存在，則病損在同側(cè)視神經(jīng)）。物體由遠(yuǎn)而近亦出現(xiàn)縮

4、瞳調(diào)節(jié)反射。交感神經(jīng)刺激引起擴(kuò)瞳。2臨床意義(1) 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 因眼肌癱瘓而出現(xiàn)斜視、復(fù)視（健側(cè)實(shí)像，患側(cè)虛像）。1) 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹征 提上瞼肌癱瘓 上瞼下垂，眼裂窄小。上，下、內(nèi)直肌，下斜肌癱瘓 眼球外斜向下（上斜肌作用所致）。眼球向癱瘓肌運(yùn)動(dòng)方向轉(zhuǎn)動(dòng)則復(fù)視；向相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，不復(fù)視。瞳孔括約肌癱瘓 瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反應(yīng)消失。2) 動(dòng)眼神經(jīng)核性病損 因雙側(cè)核靠近而出現(xiàn)雙側(cè)性不完全性眼輪匝肌輕癱（面神經(jīng)亦有支配故）。眼外肌先癱（如上瞼下垂），眼內(nèi)肌后癱（瞳孔調(diào)節(jié)障礙，會(huì)聚差）。如中腦腫瘤。3) 動(dòng)眼神經(jīng)核下性病損 因兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)較分開，多出現(xiàn)單側(cè)性完全性麻痹。無眼輪匝肌輕癱。先眼內(nèi)肌癱

5、，后眼外肌癱。如海馬溝回疝、后交通動(dòng)脈瘤。無核上性癱瘓，因皮質(zhì)腦干束雙側(cè)支配。眼球運(yùn)動(dòng)障礙尚有兩眼同向側(cè)視障礙，兩眼同向垂直運(yùn)動(dòng)障礙，如兩眼上翻動(dòng)眼危象，玩偶眼（doll eyes）現(xiàn)象等。(2) 瞳孔變化 正常瞳孔（pupil）直徑2mm5mm，圓形，對(duì)光反射（直接、間接）靈敏。嬰兒瞳孔較小，兒童較大。1) 瞳孔擴(kuò)大 瞳孔大于5mm為擴(kuò)大。交感神經(jīng)興奮 少見，如頸交感神經(jīng)節(jié)刺激性病損、縱隔腫瘤等。副交感神經(jīng)抑制 如睫狀神經(jīng)節(jié)前后之病損，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤，阿托品類過量，使用擴(kuò)瞳藥（如后阿托品homatropine）及深昏迷時(shí)。2) 瞳孔縮小 瞳孔小于2mm為縮小。交感神經(jīng)麻

6、痹Horner綜合征。副交感神經(jīng)興奮 顱內(nèi)高壓，昏迷，有機(jī)磷、嗎啡、巴比妥類中毒，腦橋病變，用縮瞳藥如毛果蕓香鹼（pilocarpine）等。3) 瞳孔大小不等 見于腦干（尤中腦）和大腦病變，眼疾等。一側(cè)正常，一側(cè)擴(kuò)大或縮小較易判斷，但一側(cè)稍小，一側(cè)稍大，不易判斷何側(cè)為正常，必要時(shí)需點(diǎn)眼藥試驗(yàn)。4) Horner綜合征 交感神經(jīng)通路麻痹所致。級(jí)神經(jīng)元位于丘腦下部，級(jí)位于頸8胸1脊髓睫狀中樞，級(jí)位于頸上交感神經(jīng)節(jié)。級(jí)間病損出現(xiàn)中樞性Horner綜合征，級(jí)之間病損出現(xiàn)完全性Horner綜合征，級(jí)以下病損出現(xiàn)周圍性Horner綜合征。以上分別見于下丘腦腫瘤、炎癥，小腦后下動(dòng)脈血栓，頸髓內(nèi)腫瘤、頸部腫

7、瘤、炎癥、創(chuàng)傷；以及頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、眶上裂病變等。Horner綜合征有瞳孔縮?。橹靼Y），上瞼下垂（ptosis），或尚有眼球內(nèi)陷，及面部不出汗，對(duì)光反射仍存在。見表7-21。5) Argyll-Robertson瞳孔 為瞳孔近距離反應(yīng)障礙，有瞳孔縮小，直接、間接對(duì)光反射消失，會(huì)聚反應(yīng)存在。中腦上丘頂蓋前區(qū)或被蓋下行交感纖維病損累及對(duì)光反射通路所致，見于神經(jīng)梅毒、脊髓癆、腦炎、多發(fā)性硬化等。反阿羅氏瞳孔有調(diào)節(jié)反應(yīng)消失，而對(duì)光反射存在，無瞳孔縮小，見于腦炎。6) Holmes-Adie強(qiáng)直性瞳孔 一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直接對(duì)光反射消失，會(huì)聚和瞳孔調(diào)節(jié)反應(yīng)極弱。為睫狀神經(jīng)節(jié)或其前、后纖維損害所致，見于中腦、上

8、頸髓病變。一、動(dòng)眼神經(jīng)副核：Accessory Oculomotor nuclei1、含后聯(lián)合核、Darkschewitsch核、Cajal中介核。 2、它們沒有接受來自視路的直接傳入纖維。主要接受來自前庭、上丘、大腦皮質(zhì)的沖動(dòng)，進(jìn)行綜合。 功能屬于腦干，錐外系統(tǒng)。 二、后聯(lián)合核：位于中腦導(dǎo)水管兩側(cè) 1、接受來自上丘纖維。 2、發(fā)出纖維，向動(dòng)眼神經(jīng)核投射。 3、雙側(cè)后聯(lián)合核互有聯(lián)系。 三、Darkschewitsch核：位于間腦、中腦的移動(dòng)區(qū)中，后聯(lián)合核腹面 1、傳入纖維來自前庭核、小腦、舌下神經(jīng)前位核、上丘、頂蓋前區(qū)核、蒼白球及額葉皮質(zhì)。 2、傳出纖維，可能加入內(nèi)側(cè)縱束和后聯(lián)合核。 3、 功

9、能與頭與眼的隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)有關(guān)。 四、Cajal中介核：位于內(nèi)側(cè)縱束上方和腹面 1、傳入纖維：類似Darkschewitsch核。 2、傳出纖維：支配動(dòng)眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核，進(jìn)行雙側(cè)支配。 3、其徑路除經(jīng)同側(cè)和對(duì)側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束外，尚在后聯(lián)合核交叉。 4、亦發(fā)生纖維至面肌和轉(zhuǎn)頭肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。 5、與眼的垂直運(yùn)動(dòng)有關(guān)，也稱眼的垂直運(yùn)動(dòng)中樞 動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)()基本上是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，但也包括一些本體感覺的纖維。此神經(jīng)支配7塊眼肌，其中有2塊為平滑肌，在眼球的內(nèi)部，由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感纖維支配，即瞳孔括約肌及睫狀?。黄溆?塊在眼球外，為橫紋肌：即上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌，這四塊與眼球運(yùn)動(dòng)有關(guān)，另一塊為上

10、瞼提肌，有提上眼瞼的作用。    動(dòng)眼神經(jīng)的纖維，起于動(dòng)眼神經(jīng)核。此核位于中腦水管腹側(cè)的灰質(zhì)內(nèi)，核長約5-6mm，上端略高于中腦上界，下端達(dá)滑車神經(jīng)核。動(dòng)眼神經(jīng)核由許多小核組成，每一小核發(fā)出的纖維，支配特定的眼肌。    動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)到眼內(nèi)肌的自主神經(jīng)纖維(副交感纖維)，在神經(jīng)干內(nèi)有確定的位置：即由動(dòng)眼神經(jīng)的腦干發(fā)出處至海綿竇中部的一段，自主神經(jīng)纖維集中在神經(jīng)干的上部；繼續(xù)向前，則自主神經(jīng)纖維轉(zhuǎn)移到下部，穿行到動(dòng)眼神經(jīng)下支。動(dòng)眼神經(jīng)分支  (一)動(dòng)眼神經(jīng)上支動(dòng)眼神經(jīng)上支 在眶內(nèi)位于上直肌與視神經(jīng)之間。發(fā)支至上直肌后，繞過該肌內(nèi)

11、側(cè)緣，止于上瞼提肌。    (二)動(dòng)眼神經(jīng)下支  動(dòng)眼神經(jīng)下支 沿視神經(jīng)的下側(cè)向前，又分成三支；一支經(jīng)視神經(jīng)下側(cè)向內(nèi)至內(nèi)直??；另一支至下直肌，第三支最長，向前沿下直肌與外直肌之間行，至下斜肌。由至下斜肌的支分出一個(gè)短支；到睫狀神經(jīng)節(jié)，稱為睫狀神經(jīng)節(jié)短根。此根內(nèi)的神經(jīng)纖維，為副交感的節(jié)前纖維，與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞形成突觸。動(dòng)眼神經(jīng)的分支，支配直肌的，均于肌塊球面進(jìn)入肌內(nèi)。支配下斜肌的，除由該肌球面進(jìn)入外，尚可由其后緣進(jìn)入。  三、睫狀神經(jīng)節(jié)  睫狀神經(jīng)節(jié) 位于眼眶后部、眶上裂前方約6mm處，距眶下緣約25-30mm。居視神經(jīng)與外直肌之間，常在眼

12、動(dòng)脈的外側(cè)，埋于脂肪組織中。為一方形小體，前后徑約2mm。此神經(jīng)節(jié)屬于副交感性神經(jīng)節(jié)，節(jié)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞大多數(shù)是多極神經(jīng)元。  (一)睫狀神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)根  睫狀神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)根主要有三個(gè)：  1動(dòng)眼神經(jīng)根 亦稱副交感根，由副交感的節(jié)前纖維組成。節(jié)前纖維來自中腦的動(dòng)眼神經(jīng)副核，入動(dòng)眼神經(jīng)，沿動(dòng)眼神經(jīng)的下支，經(jīng)短根達(dá)睫狀神經(jīng)節(jié)；與節(jié)內(nèi)的細(xì)胞發(fā)生突觸交換神經(jīng)元；由此發(fā)出節(jié)后纖維，組成睫狀短神經(jīng)，入眼球，支配瞳孔括約肌及睫狀肌。  2交感根 這種交感神經(jīng)纖維，為交感干頸上神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維。經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈叢、海綿叢，繼經(jīng)鼻睫神經(jīng)及其睫狀神經(jīng)節(jié)交通支達(dá)神經(jīng)節(jié)?；虬缀＞d叢來的小支

13、直接至睫狀神經(jīng)節(jié)。在睫狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)交感纖維不終止，經(jīng)睫狀短神經(jīng)，進(jìn)入眼球，分布于眼球的血管；有時(shí)，也可能分布至瞳孔擴(kuò)大肌，這是一種交感纖維，它沒有按常規(guī)徑路(經(jīng)眼神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)及睫狀長神經(jīng)至瞳孔擴(kuò)大肌)，而是經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)、睫狀短神經(jīng)到達(dá)該肌。  3鼻睫根 ：又稱感覺根，來自三叉神經(jīng)的鼻睫神經(jīng)，以睫狀神經(jīng)節(jié)交通支(即長根)連于神經(jīng)節(jié)的后上角。其纖維穿經(jīng)該節(jié)，隨睫狀短神經(jīng)入眼球。  (二)睫狀神經(jīng)節(jié)的分支自神經(jīng)節(jié)前緣，先分出3?6支睫狀短神經(jīng) 向前再分為約20支，排列成上、下兩組。上組在視神經(jīng)的上側(cè)；下組在下側(cè)。與睫狀后動(dòng)脈伴行。睫狀短神經(jīng)在前進(jìn)中，有波狀彎曲。下側(cè)一組有纖維與鼻

14、睫神經(jīng)的分支睫狀長神經(jīng)相結(jié)合。睫狀短神經(jīng)在視神經(jīng)周圍穿入鞏膜，并沿鞏膜內(nèi)面前進(jìn)，其感覺纖維分布于角膜、虹膜及脈絡(luò)膜；副交感纖維分布于瞳孔括約肌、睫狀?。唤桓欣w維分布于眼球血管，有時(shí)至瞳孔擴(kuò)大肌。眼球運(yùn)動(dòng)靠眼外肌收縮來完成。眼球運(yùn)動(dòng)通常分為震蕩型及轉(zhuǎn)動(dòng)型兩種。前者是一種雙眼不自主的、快的、大的運(yùn)動(dòng)如雙眼同時(shí)注視運(yùn)動(dòng)目標(biāo)所發(fā)生的視動(dòng)性眼球震蕩。轉(zhuǎn)動(dòng)型運(yùn)動(dòng)是雙眼注視眼前靜止目標(biāo)，為使物體固定在黃斑上所發(fā)生微細(xì)運(yùn)動(dòng)，平均速度為820°弧秒。震蕩型運(yùn)動(dòng)由粗大有髓神經(jīng)支配的粗大肌肉纖維收縮來完成。轉(zhuǎn)動(dòng)型運(yùn)動(dòng)則由細(xì)小無髓神經(jīng)支配的細(xì)小肌肉收縮來完成。此二型運(yùn)動(dòng)基本在于保持眼球不受體位、頭位影響以保

15、持視像由視網(wǎng)膜周邊移向黃斑部或固定在黃斑部位。眼球保持水平位不受頭部運(yùn)動(dòng)影響，靠頸肌、前庭來的體位反射，如當(dāng)下頜緊貼前胸，則神經(jīng)支配的興奮刺激上轉(zhuǎn)肌、抑制下轉(zhuǎn)肌以及雙眼保持向前看，反之抬起下頜引起相反作用。頭斜向肩之一側(cè)小于20°時(shí)，使角膜12點(diǎn)鐘的垂直軸仍保持垂直位。黃斑固視在靜止目標(biāo)時(shí)，可以發(fā)生下列三型運(yùn)動(dòng)：每秒頻率3070次，振幅為20秒弧度；頻率不規(guī)則，約每秒一次，振幅約為3分弧度；頻率不規(guī)則，振幅約為6分弧度的運(yùn)動(dòng)。細(xì)小高速的運(yùn)動(dòng)在使新的視網(wǎng)膜感受器所接受的刺激在潛伏期視像不消失。故振蕩型運(yùn)動(dòng)是矯正以前的震蕩。若黃斑固視在運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，以小于每秒30°弧度角速度下，則

16、能非常準(zhǔn)確地追蹤目標(biāo)(跟蹤運(yùn)動(dòng))。不規(guī)則的振蕩運(yùn)動(dòng)在于過度矯正，此涉及到視覺系統(tǒng)所發(fā)生的反饋機(jī)制。更重要的是由肌肉感受器來的差數(shù)反饋(parametric feedback),肌肉內(nèi)有肌梭，有非常大的眼位置覺，在沒有視覺暗示下，可以產(chǎn)生小于6°弧度的運(yùn)動(dòng)。差數(shù)反饋來源于肌肉張力改變同眼運(yùn)動(dòng)的差數(shù)間的變異。如刺激離視網(wǎng)膜中心20°部位時(shí)，在枕葉皮質(zhì)某處記錄有本體感受的視像，由于眼肌運(yùn)動(dòng)來的信號(hào)，不適應(yīng)所期待的視像，其間有了差異即所謂的錯(cuò)誤信息再引起有關(guān)肌肉的神經(jīng)支配興奮運(yùn)動(dòng)眼球，以使其符合所期待的視像，使錯(cuò)誤信息消減到零，使其本來離中心20°的眼位移向黃斑。 眼肌纖

17、維直徑為911微米，貫穿肌肉的全長度，肌纖維間有大量彈力纖維，本身又分成粗、細(xì)二型。粗型纖維由有髓神經(jīng)支配，細(xì)型者由無髓神經(jīng)纖維支配。神經(jīng)纖維來源于眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及三叉神經(jīng)。有髓、無髓的神經(jīng)纖維一起成束在肌肉中部及后1/3部進(jìn)入。有髓纖維多，其終末可為一般的終板或葡萄樣終末(termination of grapes)，每根神經(jīng)纖維支配520個(gè)終板。細(xì)小無髓纖維支配的葡萄樣終末可能是知覺神經(jīng)。每根神經(jīng)纖維支配510根肌肉纖維，此與一般的骨骼肌(如比目魚肌一根神經(jīng)纖維支配120根肌肉纖維)迥然不同。故眼外肌有最大的活動(dòng)性。眼外肌收縮有二種：一種是等張性使其長度縮短使眼球轉(zhuǎn)位，一種是等長性使其保持一定

18、的張力使眼球位置保持固定。眼肌收縮來源于支配神經(jīng)的沖動(dòng)，其大小有異。僅僅使一根神經(jīng)纖維興奮導(dǎo)致其所支配的肌肉纖維收縮，此稱為運(yùn)動(dòng)單位(motor unit)。當(dāng)增加刺激強(qiáng)度有更多的神經(jīng)纖維活動(dòng)將引起更多的神經(jīng)肌肉單位反應(yīng)，此時(shí)引起明顯的肌肉收縮。 肌肉有隨意運(yùn)動(dòng)及反射運(yùn)動(dòng)。額葉眼運(yùn)動(dòng)中樞在前中央回Rolando區(qū)前唇及靠近其前部與運(yùn)動(dòng)中相隔有6區(qū)。眼球運(yùn)動(dòng)由雙側(cè)額葉支配，當(dāng)一側(cè)中樞被破壞后必然引起一側(cè)的注視麻痹，但由于對(duì)側(cè)中樞補(bǔ)償不久此注視麻痹消失。若雙側(cè)中樞被破壞則產(chǎn)生永久性水平運(yùn)動(dòng)麻痹。水平注視中樞在Brodmann 8域的、區(qū)，刺激一側(cè)中樞引起雙眼向?qū)?cè)水平運(yùn)動(dòng)。破壞一側(cè)中樞立即引起雙眼不能向病變對(duì)側(cè)水平運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)麻痹，此時(shí)并無復(fù)視。由額葉中樞來的纖維下行再到皮質(zhì)下水平注視中樞，此位于中腦近四疊體上丘部近外展神經(jīng)核上