9第九章葡萄膜疾病2

1、第九章第九章 葡葡 萄萄 膜膜 疾疾 病病川北醫(yī)學(xué)院眼科教研室川北醫(yī)學(xué)院眼科教研室 葡萄膜 前葡萄膜： 虹膜： 瞳孔（開大肌、括約?。?睫狀體：睫狀突上皮細(xì)胞分泌房水 后葡萄膜： 脈絡(luò)膜（大量血管及色素） 虹膜功能？虹膜功能？虹膜的解剖組織學(xué)結(jié)構(gòu)虹膜的解剖組織學(xué)結(jié)構(gòu)睫狀體的結(jié)構(gòu)和功能？睫狀體的結(jié)構(gòu)和功能？脈絡(luò)膜的解剖組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能脈絡(luò)膜的解剖組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能葡萄膜血液供應(yīng)：葡萄膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制 1、感染性因素：外源性、內(nèi)源性2、外傷：花生四烯酸代謝產(chǎn)物的作用：pg、白三烯;隱蔽抗原的暴露；3、自身免疫性應(yīng)答：眼內(nèi)有多種致葡萄膜炎的抗原視網(wǎng)膜s抗原、hla、維生素a類結(jié)合蛋白、黑色素相關(guān)抗

2、原，異常時(shí)出現(xiàn)免疫應(yīng)答4、免疫遺傳因素：特定的hla抗原相關(guān)n分類：分類： 按解剖位置分類n 前葡萄膜炎n 中間葡萄膜炎n 后葡萄膜炎n 全葡萄膜炎根據(jù)臨床和病理特點(diǎn)分類： 肉芽腫性葡萄膜炎 非肉芽腫性葡萄膜炎根據(jù)病因分類：感染性和非感染性葡 萄 膜 炎 （uveitis）一、 前葡萄膜炎前葡萄膜炎（anterio uveitis） 發(fā)生于虹膜和睫狀體的炎癥，臨床上包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎、和前部睫狀體炎。 病因和類型不同，其在臨床表現(xiàn)上可以很大的不同： 急性葡萄膜炎 慢性葡萄膜炎 急性或慢性 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1、癥狀：、癥狀： 疼痛（眼眶和額顳部）、刺激癥狀（畏光、流淚、疼痛、瞼痙攣）

3、； 視力下降 2、體征：、體征：、充血睫狀、混合 睫狀充血：角膜緣周圍表層鞏膜血管充血，睫狀前動(dòng)脈擴(kuò)張 混合充血：結(jié)膜和睫狀 充血、房水渾濁及前房細(xì)胞、房水渾濁及前房細(xì)胞（炎癥血管擴(kuò)張炎性細(xì)胞、蛋白質(zhì)及纖維素） 前房閃輝 anterior chamber flare 血房水屏障破壞，蛋白 進(jìn)入房水，裂隙燈下見白色光束 前房細(xì)胞炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、色素細(xì)胞 kp 炎癥細(xì)胞或色素細(xì)胞沉積于角膜后 塵狀（灰白）、中等、羊脂狀 分布在角膜后的下方（三角形）、 瞳孔區(qū)和彌散形、前房積濃 （無菌性）虹膜、瞳孔的改變虹膜、瞳孔的改變 虹膜水腫、紋理不清（充血、腫脹） 虹膜后粘連、虹膜膨隆、虹膜前粘連、房角粘連

4、n、瞳孔改變： 瞳孔縮小睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌持續(xù)收縮 持續(xù)粘連未拉開則形成梅花狀、梨狀和不規(guī)則形 瞳孔閉鎖虹膜360度粘連 瞳孔膜閉纖維膜覆蓋瞳孔區(qū)（假性白內(nèi)障）房角：房角粘連、關(guān)閉晶狀體玻璃體：前部玻璃體有炎性細(xì)胞眼后節(jié)：一般不會有改變，嚴(yán)重可以有黃斑囊樣水腫、視乳頭水腫3、并發(fā)癥、并發(fā)白內(nèi)障晶體后囊下渾濁、繼發(fā)青光眼瞳孔閉鎖或膜閉、房角粘連，致房水流出受阻、低眼壓及眼球萎縮反復(fù)炎癥致睫狀體脫離或萎縮，房水分泌減少n急性前葡萄膜炎 臨床表現(xiàn)：急性起病，眼紅、眼痛、畏光流淚、視力下降 體征：充血- kp、前房、瞳孔、晶狀體等 診斷： 鑒別診斷：鑒別診斷： 急性結(jié)膜炎 結(jié)膜充血、分泌物、視力正

5、常 急性青光眼 混合或睫狀充血、眼壓升高、瞳孔散大、視力下降、 眼內(nèi)腫瘤 前房積濃、影象學(xué)檢查 引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎 治 療：原則：去出病因，散瞳，抗炎原則：去出病因，散瞳，抗炎 、睫狀肌麻痹劑：睫狀肌麻痹劑：作用防止虹膜后粘連；減輕疼痛 藥物1%阿托品、2%后馬托品、托品酰胺眼液 結(jié)膜下注射散瞳合劑（阿托品+苯腎上腺素） 、抗炎：防止眼組織破壞及并發(fā)癥的發(fā)生抗炎：防止眼組織破壞及并發(fā)癥的發(fā)生 糖皮質(zhì)激素：局部 眼液地塞米松、可的松 結(jié)膜下注射強(qiáng)的松龍0.3ml 地米2mg 全 身 ： 口 服 強(qiáng) 的 松 3 0 5 0 m g , 靜 脈 地 米10 20mg 、非甾體消炎藥： 消炎痛

6、 25mg t .i.d 芬尼康 、感染性疾病用抗菌素 、免疫抑制劑、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、氮芥 、并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 青光眼藥物，手術(shù)。 白內(nèi)障手術(shù)慢性前葡萄膜炎慢性前葡萄膜炎臨床表現(xiàn)：1、充血：無或輕微充血2、kp：塵狀、中等大小、羊脂狀3、虹膜：4、瞳孔：變形診斷：1、kp2、ar3、虹膜、瞳孔治療：局部治療為主n二、中間葡萄膜炎二、中間葡萄膜炎 （intermediate uveitis） 累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊部視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病 好發(fā)于40歲以下、男女均可、雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，為慢性炎癥 臨床表現(xiàn)： 1、癥狀：發(fā)病隱匿，輕者無癥狀，重者有飛蚊癥、視

7、力下降，少數(shù)有眼紅、眼痛 2、 體征： 眼前節(jié)：kp羊脂狀、塵狀， ar（+），虹膜后粘連n玻璃體及睫狀體平坦部改變：n 玻璃體：雪球樣渾濁，多在下方玻璃體基底部n 睫狀體平坦部：雪堤樣改變（伸向玻璃體中央舌樣病灶）n視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損害：n 下方周邊部視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎和周邊部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎n3、并發(fā)癥：n 黃斑病變：囊樣水腫、前膜、裂孔n白內(nèi)障：后囊下渾濁n視網(wǎng)膜病變：新生血管、玻血、pvr、視盤水腫及視神經(jīng)萎縮n 4、診斷：n 眼前黑影飄動(dòng)、視力下降n 玻璃體雪球樣渾濁、雪堤樣改變、下方周邊視網(wǎng)膜血管炎 （借助三面鏡、間接檢眼鏡檢查）n n5、治療：輕者觀察、隨訪視力小于0.5、并有活動(dòng)

8、性炎癥應(yīng)治療按葡萄膜炎治療散瞳、抗炎（激素+免疫 抑制劑）睫狀體扁平部冷凝光凝 三、后葡萄膜炎三、后葡萄膜炎 (posterior uveitis) 是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎性疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 癥狀：視力下降，眼前黑影飄動(dòng) 體征：玻璃體混濁，局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜侵潤灶、 視網(wǎng)膜血管炎，黃斑及視盤水腫。 治療：抗炎糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，抗菌素四、全葡萄膜炎四、全葡萄膜炎 panuveitisn 累及整個(gè)葡萄膜的炎癥，即眼部出現(xiàn)前、后葡萄膜的炎癥n 由感染因素引起者為眼內(nèi)炎 五、 特殊葡萄膜炎1、 關(guān) 節(jié) 強(qiáng) 直 性 脊 椎 炎、 關(guān) 節(jié) 強(qiáng) 直 性 脊 椎 炎 （a

9、 n k y l o s i n g sponydlitis）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 雙眼先后、反復(fù)、呈交替性發(fā) 作的急性前葡萄膜炎 ，多發(fā)于青壯年男性 骶髂關(guān)節(jié)、脊椎改變：軟骨板模糊、骨侵蝕、硬化 hla-b27抗原陽性 治療治療： 同前葡萄膜炎，脊椎病變由相關(guān)科治療n2、vogt-小柳原田綜合征小柳原田綜合征 vkhn （特發(fā)性葡萄膜大腦炎）（特發(fā)性葡萄膜大腦炎） 雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎伴有腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風(fēng)、毛發(fā)變白或脫落病因：可能與自身免疫應(yīng)答有關(guān)1）臨床表現(xiàn)：癥狀：發(fā)病前可有頭痛、耳鳴、聽力下降和頭皮過敏等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以后視力下降2） 體征：眼 前節(jié)：kp細(xì)小、ar（+）虹膜

10、后粘連眼后段：玻璃體渾濁視盤炎、后極部視網(wǎng)膜水 腫及視網(wǎng)膜脫離脫發(fā)、白發(fā)、白癜風(fēng)3）發(fā)癥：并發(fā) 白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、滲出性視網(wǎng)膜脫離n 診斷：n 癥狀及體征n ffa：早期出現(xiàn)多數(shù)細(xì)小熒光素滲漏點(diǎn)，后期擴(kuò)大、融合、視盤滲漏熒光n 治療：n 初發(fā)者：激素 5080mg/d 10-14d減量，20mg/d維持8月以上n 復(fù)發(fā)者： 免疫抑制劑n 白內(nèi)障和青光眼 炎癥靜止后手術(shù) 3、behcet病病 是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)受累的疾病。 病因：病因： 細(xì)菌、病毒感染有關(guān)，主要通過誘發(fā)自身免疫應(yīng)答所致 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1、眼部損害：反復(fù)發(fā)作的全葡萄膜炎前房積膿，視網(wǎng)膜 炎，視網(wǎng)膜血管炎，白內(nèi)障，青光眼，視神經(jīng)萎縮 2、口腔潰瘍：多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性，疼痛 3、皮膚損害：多形性，結(jié)節(jié)性紅斑、潰瘍性皮炎、膿 腫 4、 生殖器潰瘍：疼痛 ，愈后瘢痕 治療：治療： 散瞳、抗炎，免疫抑制劑 3 3、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ arnarn） 病因：皰疹病毒感染 表現(xiàn)為視網(wǎng)膜壞死、視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎、?；臁⒁暰W(wǎng)膜脫離 臨床表現(xiàn)： 癥狀：視力下降，眼紅、疼痛 體征：kp+、ar+，視