上半年肝膽胰內(nèi)科護(hù)理安全分析會(huì)ppt課件

1、肝膽胰內(nèi)科2021年上半年主要內(nèi)容患者管道零落事件分析患者管道零落事件分析其他事件分析其他事件分析標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件分析標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件分析2021年年1-6月不良事件分析總結(jié)月不良事件分析總結(jié)2021年下半年、年下半年、2021年上半年護(hù)理不良事件年上半年護(hù)理不良事件例數(shù)對(duì)比例數(shù)對(duì)比2021年年7-12月、月、2021年年1-6月護(hù)理不良事件分月護(hù)理不良事件分類對(duì)比類對(duì)比2016年1-6月份不良事件定性嚴(yán)重差錯(cuò)一般差錯(cuò)護(hù)理缺點(diǎn)意外事件00042021年年1-6月份護(hù)理不良事件例數(shù)月份護(hù)理不良事件例數(shù)二、管道零落事件的分析管道類型例數(shù)尿管1管道零落事件的回想管道零落事件的回想 患者陳某，診斷：農(nóng)

2、藥中毒，有嗜酒史。3月25日2：40病人自行起床到走廊大廳來回走動(dòng)，其妻子陪伴在身邊，值班護(hù)士勸其回房休憩未果，當(dāng)時(shí)無焦躁景象，報(bào)告值班醫(yī)生，囑暫察看。3：20患者出現(xiàn)焦躁景象，經(jīng)多方勸說患者不愿回房，且心情越來越激動(dòng)，逐報(bào)告捍衛(wèi)科派3名保安到現(xiàn)場協(xié)助，但患者不斷僵持不愿回房，6：00患者忽然出現(xiàn)躁狂，自行拔除尿管，尿道有少量滲血，保安等仍無法接近他，6：40患者心情漸漸平復(fù)，在保安協(xié)同下回房休憩，立刻請(qǐng)泌外科會(huì)診重插尿管后患者尿道無繼續(xù)出血。二、管道零落事件的分析人資料制度方法患者護(hù)士醫(yī)師未告知非方案拔管的危害未留意特殊時(shí)段病房巡查預(yù)見性差家屬高?；颊呶聪蚧几呶；颊呶聪蚧颊哒?家屬宣教措家屬

3、宣教措選擇尿管型號(hào)不當(dāng)未運(yùn)用約束帶約束帶不好用未約束或方法錯(cuò)誤有需求未及時(shí)求助護(hù)士缺乏有效的肢體約束缺乏有效的導(dǎo)管固定護(hù)士未按管道高危規(guī)范進(jìn)展護(hù)理對(duì)高危患者未實(shí)施護(hù)理措施二、管道零落事件的分析二、管道零落事件的分析缺乏拔管的評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)靜劑運(yùn)用不當(dāng)焦躁、認(rèn)識(shí)不清陪伴缺失擅自松解約束帶沒有認(rèn)識(shí)到危險(xiǎn)性不溫馨、疼痛應(yīng)激膠布粘性不夠二、管道零落事件的分析管道零落事件整改措施管道零落事件整改措施二、管道零落事件的分析管道零落事件整改措施管道零落事件整改措施制定針對(duì)躁動(dòng)病人預(yù)防管道零落流程管道零落事件整改效果管道零落事件整改效果 事件一：患者：無名氏，診斷：草甘膦農(nóng)藥中毒，患者因口服草甘膦農(nóng)藥后神志妨礙4

4、小時(shí)余入院。入院后，患者神志妨礙，不愿配合治療。于5月6日9時(shí)患者神志清楚，對(duì)答正常，但回絕提供任何信息。于5月6日14時(shí)患者擅自分開病房，值班護(hù)士及醫(yī)生立刻在病房及醫(yī)院周圍尋覓，未見病人，立刻報(bào)告捍衛(wèi)科協(xié)助尋覓，無法找到病人。即報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、行政總值。最后仍未找到病人，按擅自離院處置。病人走失事件的回想病人走失事件的回想 事件二：患者因誤服鼠藥頭暈4小時(shí)余入院，入院后，患者心情穩(wěn)定，配合治療護(hù)理，于2021年5月18日13時(shí)30分自行拔針，未經(jīng)護(hù)士和值班醫(yī)生的允許私自外出，值班護(hù)士和醫(yī)生立刻在病房及醫(yī)院周圍尋覓，并報(bào)告捍衛(wèi)科懇求協(xié)助尋覓，但未找到病人。5月18日19：30分患者本人回院。

5、病人走失事件的回想病人走失事件的回想患者覃炳榮，診斷膽石癥，16/4由于內(nèi)科樓忽然停水，已打向總務(wù)科水電組咨詢緣由，總務(wù)科已在檢修，并在病區(qū)向病人解釋停水緣由。當(dāng)天早上6：50患者起床后覺得沒水洗臉難受，和隔離床陪人約好一同到樓下提水。當(dāng)班護(hù)士看見后，告誡病人耐心等待，估計(jì)斷水情況很快就可以處理，勸說不要自行下樓打水，但病人依然堅(jiān)持自行打水。病人打好半桶水后進(jìn)入電梯，在電梯上行過程中，覺得一陣暈厥，遂扶著電梯墻壁漸漸滑下，當(dāng)時(shí)病人仍有認(rèn)識(shí)過后仔細(xì)訊問得知，約2分鐘后自行恢復(fù)，恰逢心內(nèi)科護(hù)士發(fā)現(xiàn)，馬上送病人回病房和當(dāng)班護(hù)士交接。病人生命體征正常，無不適，無外傷。病人暈厥事件的回想病人暈厥事件的回想患者走失的整改措施患者走失的整改措施走失事件整改