2019年消化內(nèi)鏡預(yù)防性使用抗生素指南

1、消化內(nèi)鏡預(yù)防性使用抗生素指南-ASGE發(fā)表時(shí)間：2008-11-10發(fā)表者：中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化科（訪問(wèn)人次：220）ASGE.Guidelines for Antibiotic Prophylaxis for Gatsrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:475-482編者按消化內(nèi)鏡預(yù)防性使用抗生素指南是消化內(nèi)鏡在常見(jiàn)臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提供。在撰寫這一指南的過(guò)程中，除MEDLINE僉索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南是基于目前的一些重要的綜述和專家共識(shí)，還需要大量的臨床

2、對(duì)照研究加以確定和必要的修訂。臨床上遇到情況和指南有所差異時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。1消化內(nèi)鏡檢查和感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是減少發(fā)生嚴(yán)重的感染并發(fā)癥。然而，可能永遠(yuǎn)都不會(huì)有這方面的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究。本文更新了ASGE1995年公布的該方面的指南。盡管每年有大量的內(nèi)窺鏡檢查，但操作后并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的報(bào)道非常少。15例并發(fā)心內(nèi)膜炎的患者中有4例與引起菌血癥的高風(fēng)險(xiǎn)操作有關(guān)，如食管擴(kuò)張、食管硬化劑注射治療，剩余11例發(fā)生在胃鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。其他與食管硬化療法和擴(kuò)張治療有關(guān)的罕見(jiàn)感染并發(fā)癥包括細(xì)菌性腹膜 炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腎周膿腫。高風(fēng)險(xiǎn)操作是指菌血癥發(fā)生率高的

3、操作。盡管菌血癥有可能發(fā)生而且被認(rèn)為是感染性心內(nèi)膜炎潛在的危險(xiǎn)因素，臨床上嚴(yán)重感染罕見(jiàn)。食管狹窄擴(kuò)張治療和曲張靜脈硬化治療的菌血癥發(fā)生率最高。原先估計(jì)食管擴(kuò)張和硬化治療的菌血癥發(fā)生率分別是45%和 31%是分別綜合了 4項(xiàng)研究的59例和61例病例 的結(jié)果。血培養(yǎng)分離岀的病原菌主要是口腔共生菌，如草綠色鏈球菌。然而一項(xiàng)針對(duì)探條擴(kuò)張術(shù)的研究表明菌血癥似乎源于擴(kuò)張器上的病原菌而非口腔共生菌。因?yàn)楦鞣N研究的方法不同，菌血癥真實(shí)的發(fā)生率可能被高估了。最近有 3項(xiàng)前瞻性研究可能更準(zhǔn)確評(píng)估了食管探條擴(kuò)張術(shù)后菌血癥的發(fā)生率，即12-22%。在第1項(xiàng)研究中，103例無(wú)心瓣膜病的患者在食管狹窄擴(kuò)張前后做了血培養(yǎng)，

4、對(duì)照組為50例接受內(nèi)鏡檢查但未擴(kuò)張的患者，菌血癥的發(fā)生率分別是21%和2% 24例血培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本中19例分離岀草綠色鏈球菌，其中又有2例（10%）菌血癥持續(xù)近30min。沒(méi)有感染并發(fā)癥的發(fā)生。第2項(xiàng)研究包括86例患者共完成了 100次擴(kuò)張，22%術(shù)后血培養(yǎng)陽(yáng)性，其中惡性狹窄菌血癥的發(fā)生率高于良性狹窄，多次擴(kuò)張高于單次擴(kuò) 張。血培養(yǎng)得到的病原菌并非來(lái)源于擴(kuò)張器。亦無(wú)感染并發(fā)癥的發(fā)生。第3項(xiàng)研究目的是調(diào)查口服抗生素洗液的療效。59例良惡性食管狹窄擴(kuò)張后菌血癥總的發(fā)生率是12%分離到的細(xì)菌都是口腔共生菌。無(wú)感染并發(fā)癥發(fā)生。食管曲張靜脈套扎術(shù) （EVL）因?yàn)榀熜Ш?、并發(fā)癥少通常可替代食管硬化治療。6

5、項(xiàng)關(guān)于EVL的研究報(bào)道該操作菌血癥的發(fā)生率為1-25%，平均8.8%。對(duì)通常被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)窺鏡操作也作了菌血癥發(fā)生率的評(píng)估。胃鏡（取或未取活檢）菌血癥發(fā)生率為0-8%，平均4.4%，通常持續(xù)時(shí)間短（不到30min），不會(huì)發(fā)生任何感染并發(fā)癥。兩項(xiàng)研究報(bào)道可曲 式乙狀結(jié)腸鏡菌血癥發(fā)生率很低，分別為0和1%結(jié)腸鏡相關(guān)的菌血癥發(fā)生率是0-25%，平均為4.4%。迄今無(wú)研究證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效減少內(nèi)窺鏡操作過(guò)程中感染并發(fā)癥的發(fā)生。另外，接受內(nèi)窺鏡操作的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素也并不總能成功地防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。一項(xiàng)病例對(duì)照研究還提示預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能并不影響操作后心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。其他研究則

6、表明現(xiàn)有預(yù)防方案的依從性差。預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防止心內(nèi)膜炎的發(fā)生應(yīng)用于有感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者（表1）。不主張?jiān)谙瘍?nèi)鏡操作過(guò)程中無(wú)選擇地應(yīng)用抗生素，因?yàn)樵黾恿瞬槐匾馁M(fèi)用和潛在的不良反應(yīng)。表1內(nèi)鏡操作預(yù)防性使用抗生素作預(yù)防性應(yīng)用抗生素咼風(fēng)險(xiǎn)：狹窄擴(kuò)張瓣膜修補(bǔ)曲張靜脈硬化治療主張心內(nèi)膜炎病史肺體分流其他內(nèi)鏡操作包括食管胃十二人造血管移植（1a）指腸鏡和結(jié)腸鏡（無(wú)論是否活檢可選擇復(fù)雜的紫紺型先天性心臟病/息肉切除）、曲張中度風(fēng)險(xiǎn)：狹窄擴(kuò)張多數(shù)其他的先天性異常曲張靜脈硬化治療可選擇獲得性瓣膜功能不全（如風(fēng)濕對(duì)阻塞的膽管行ERCP性心臟?。┢渌麅?nèi)鏡操作包括食管胃十二肥厚性心肌病指腸鏡和結(jié)腸鏡（無(wú)論是否不主

7、張二尖瓣脫垂伴反流或葉瓣增厚活檢、息肉切除）、曲張靜脈套扎低風(fēng)險(xiǎn)：其他心臟情況（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，已修復(fù)的間隔缺損或?qū)Ч芪撮]、不伴反流的二尖瓣脫所有內(nèi)鏡操作不主張垂、單純?cè)l(fā)孔房間隔缺損、生理性/功能性/無(wú)病理意義的心臟雜音、無(wú)瓣膜功能不全的風(fēng)濕熱，安裝了起搏器、除顫器）膽管阻塞ERCP主張胰腺囊性病灶ERCPEUS-FNA主張急性消化道出血的肝硬化所有內(nèi)鏡操作主張腹水、免疫功能受損患者食管狹窄擴(kuò)張無(wú)建議曲張靜脈硬化治療無(wú)建議其他內(nèi)鏡操作包括食管胃十二指腸鏡和結(jié)腸鏡（無(wú)論是否活檢/息肉切除）、曲張靜脈不主張?zhí)自谢颊邇?nèi)鏡下經(jīng)皮置胃管推薦（胃腸外給予頭抱菌素或其他等效抗生素）人造關(guān)節(jié)所有內(nèi)鏡操作

8、不主張心內(nèi)膜炎預(yù)防方案（1 h前口服，30 min前靜推或肌注）阿莫西林口服或氨芐青霉素靜推：成人2.0g兒童50 mg/kg青霉素過(guò)敏：氯林可霉素（成人600mg兒童20mg/kg）,或先鋒霉素N或頭孢羥氨芐（成人2.0g兒童50mg/ kg）,或阿奇霉素或克拉霉素（成人500mg兒童15mg/ kg）或先鋒霉素V（成人1.0g兒童25mg/kg靜推/肌注），或萬(wàn)古霉素（成人1.0g兒童10-20mg/ kg 靜推）2消化內(nèi)鏡預(yù)防性應(yīng)用抗生素的共識(shí)2.1 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎2.1.1 發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變（1）心臟瓣膜修補(bǔ)，包括生物瓣膜和同種移植瓣膜；（2）既往有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

9、病史；（3）手術(shù)重建肺體分（1）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；（2）安裝有流；（4）復(fù)雜的紫紺型先天性心臟疾?。ㄈ鐔涡氖?、大動(dòng)脈錯(cuò)位、 Fallot四聯(lián)征）。2.1.2 與普通人群相比，不會(huì)增加感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變心臟起搏器或植入式除顫器；（3）二尖瓣脫垂或既往有風(fēng)濕熱病史但無(wú)瓣膜功能不全或反流；（4）單純?cè)l(fā)孔房間隔缺損；（5）房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；（6）生理性、功能性或無(wú)病理意義的心臟雜音；（7）有川崎病病史但不伴有瓣膜功能不全。2.1.3 與普通人群相比，增加感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)但程度低于高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變（1）其他多數(shù)先天性心臟畸形（除上述列舉之外）；（2）獲得性瓣膜功能不全（

10、如風(fēng)濕性心臟?。?；（3）肥厚性心肌?。唬?）二尖 瓣脫垂伴瓣膜反流和/或葉瓣增厚。2.1.4 建議 （1）對(duì)于多數(shù)內(nèi)窺鏡操作，如上消化道內(nèi)鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡，無(wú)論是否做黏膜活檢、 息肉切除和/或非曲張靜脈止血：與普通人群相比有中度風(fēng)險(xiǎn)以及無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的患者不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，例如對(duì)于二尖瓣脫垂患者無(wú)論是否伴有反流，在接受上述操作時(shí)無(wú)須預(yù)防性應(yīng)用抗生素；有不充分的 依據(jù)推薦對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病例分析決定；（2）增加一過(guò)性菌血癥機(jī)會(huì)的內(nèi)窺鏡操作包括食管狹窄的擴(kuò)張、曲張靜脈硬化治療以及對(duì)明確有或可能有阻塞的膽管行逆行膽管造影：高風(fēng)險(xiǎn)患者主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；無(wú)

11、風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者不主張應(yīng)用，然而所有明確有或懷 疑有膽管阻塞的患者接受 ERCP操作前，主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；有不充分的依據(jù)推薦中等風(fēng)險(xiǎn)的心臟病 患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。2.1.5 方案： 標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)預(yù)防方案：操作前 1 h 口服阿莫西林2.0g（成人）或50mg/kg（兒童）。不能口服者的替代方案為操作前 30 min內(nèi)氨芐青霉素2.0g靜推/肌注（成人）或50 mg/kg靜推/肌注（兒童）。 青霉素過(guò)敏者：操作前 1 h 口服氯林可霉素600mg（成人）或20mg/ kg（兒童）。替代方案：操作前1 h 口服先鋒霉素IV或頭抱羥氨芐2.0g（成人）或50mg

12、/ kg（兒童）；阿奇霉素或克拉霉素操作前1h 口服500mg（成人）或15mg/kg（兒童）。（3）青霉素過(guò)敏但無(wú)法口服的患者：操作前 30min內(nèi)氯林可霉素600mg 靜推（成人）或20mg/kg靜推（兒童）。替代方案：操作前 30min內(nèi)先鋒霉素V 1.0g靜推/肌注（成人）或 25mg/kg靜推/肌注（兒童）。萬(wàn)古霉素1.0g靜推（成人）或10mg/kg-20mg/kg（兒童）2.2人造血管移植術(shù)后患者人造血管的移植材料感染有著可怕的發(fā)病率和死亡率，但移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間的推移會(huì)下降。腎下動(dòng)脈聚脂纖維移植術(shù)后的狗接種金黃色葡萄球菌，術(shù)后1 mo內(nèi)的狗全部獲得感染，術(shù)后1 a狗感染數(shù)目

13、明顯減少。單次初始劑量的抗生素顯著降低了感染率。當(dāng)全部的假內(nèi)膜被 覆蓋后就不會(huì)發(fā)生感染，因此有理由推測(cè)假內(nèi)膜覆蓋在1 a內(nèi)完成。建議：人造血管移植術(shù)后la內(nèi)的患者接受食管狹窄擴(kuò)張、曲張靜脈硬化治療或在明確有或懷疑有膽管阻塞情況下行逆行膽管造影時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于其他內(nèi)鏡操作，常規(guī)應(yīng)用抗生素的依據(jù)尚不充分。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。2.3 安裝了人造關(guān)節(jié)或整形假體的患者內(nèi)鏡操作后醫(yī)源性人造關(guān)節(jié)感染極其罕見(jiàn)。與內(nèi)鏡操作（Nd :YAG激光治療已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的食管癌 ）相關(guān)的感染并發(fā)癥（化膿性膝關(guān)節(jié)炎）僅見(jiàn)1例報(bào)道。在感染性疾 病培訓(xùn)基金的項(xiàng)目主管間進(jìn)行一次調(diào)查，詢問(wèn)他們關(guān)于帶有整形假

14、體的患者接受消化內(nèi)鏡操作時(shí)是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素的意見(jiàn)。然而，針對(duì)假體安裝6 mo內(nèi)患者接受結(jié)腸息肉電切術(shù)時(shí)是否應(yīng)使用抗生素意見(jiàn)都有分歧。建議：有尚不充分的依據(jù)主張帶有人造關(guān)節(jié)或整形假體患者接受消化道內(nèi)鏡操作時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。2.4 伴膽管阻塞、胰腺假性囊腫或需行細(xì)針抽吸術(shù) （FNA）的胰腺囊性病灶患者膽管炎和敗血癥是已知的逆行胰膽管造影（ERCP）的并發(fā)癥，發(fā)生率接近 3.0%。膽管阻塞和不恰當(dāng)?shù)囊鲿?huì)增加臨床嚴(yán)重感染的 風(fēng)險(xiǎn)。這類患者身上有許多病原菌都能導(dǎo)致感染。膽汁培養(yǎng)液的抗生素測(cè)試證實(shí)多數(shù)病原菌對(duì)氟喹諾酮類藥物敏感。一項(xiàng)近期的薈萃分析表明，這類患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素有減少菌血癥發(fā)生

15、的趨勢(shì)。然而敗血癥 的發(fā)生率無(wú)顯著差異。最近，另一具有決定性意義的分析表明預(yù)防性使用抗生素能降低膽管炎的發(fā)生率并 減少患者費(fèi)用。與上述發(fā)現(xiàn)一致，盡管似乎對(duì)膽管引流不暢（如膽石癥、惡性腫瘤等）的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素是有意義的，許多臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果相互矛盾。2.4.1 假性囊腫逆行胰管造影、可能還有超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的FNA都會(huì)造成假性囊腫的感染。明確的治然而考慮到感染的風(fēng)療措施是減壓和引流。尚沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究比較預(yù)防性應(yīng)用抗生素和安慰劑的療效。險(xiǎn)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素顯然是慎重的。2.4.2 EUS引導(dǎo)的實(shí)性或囊性病灶的 FNA 項(xiàng)評(píng)價(jià)EUS引導(dǎo)下的占位性病灶 FNA療效的研究中沒(méi)發(fā)現(xiàn)發(fā)生臨床有意義

16、的菌血癥。隨機(jī)對(duì)照研究尚未明確EUS引導(dǎo)下胰腺囊腫FNA中預(yù)防性應(yīng)用抗生素的意義。一項(xiàng)分組分析表明胰腺囊腫 FNA發(fā)生感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是 14%建議：所有明確有或懷疑有膽管阻塞的患者、胰腺假性囊腫的患者在行 ERCP檢查前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并同時(shí)對(duì)阻塞的膽管或囊腫行恰當(dāng)?shù)囊鳌?nèi)鏡下胰腺假性囊腫的透壁引流同樣可能會(huì)導(dǎo)致腔內(nèi)感染。另外，EUS引導(dǎo)下的胰腺囊性病灶的 FNA也有這種可能性。盡管尚未被隨機(jī)對(duì)照研究所證實(shí)，仍主 張?jiān)谝骷傩阅夷[或類似的胰腺病灶前預(yù)防性使用抗生素。推薦使用抗菌譜覆蓋膽道細(xì)菌如腸革蘭氏陰性菌、腸球菌和假單抱桿菌的抗生素。實(shí)性占位性病灶行FNA不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2.

17、5 內(nèi)鏡下經(jīng)皮放置胃管多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明在經(jīng)皮胃切開置管前30 min預(yù)防性使用抗生素能顯著減少胃周傷口的感染。然而，也有一些隨機(jī)研究得到相反的結(jié)果。最近對(duì)7項(xiàng)研究（其中3項(xiàng)未采用盲法）的薈粹分析證實(shí)接受抗生素預(yù)防的患者，其胃周傷口感染率顯著低于未使用者（分別是6.4%、24%）。建議：所有接受內(nèi)鏡下經(jīng)皮置胃管術(shù)的患者均應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防軟組織感染。應(yīng)在操作前30min胃腸外給予先鋒霉素 V或抗菌譜相同的其他抗生素。如患者已使用了等效的抗生素，那么不需要 另外預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2.6 肝硬化、腹水及免疫功能受損患者除個(gè)案報(bào)道和回顧性研究之外，幾乎沒(méi)有資料可用來(lái)明確肝硬化、腹水和免

18、疫功能受損患者常規(guī)內(nèi)鏡操作前是否需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2, 6.1注射硬化劑硬化治療菌血癥的發(fā)生率接近50%臨床試驗(yàn)中接近5%患者有明顯發(fā)熱和/或細(xì)一項(xiàng)研究報(bào)道胃曲張靜脈的硬菌性腹膜炎。已報(bào)道的其他并發(fā)癥還包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染和肺部浸潤(rùn)化治療菌血癥發(fā)生率接近 32%,其中大約1/3患者有發(fā)熱，50%的患者接受了抗生素治療。一些隨機(jī)對(duì)照 研究支持硬化治療前使用抗生素，然而研究者未采用安慰劑對(duì)照的盲法研究。有一隨機(jī)試驗(yàn)表明預(yù)防性應(yīng)用頭抱氨噻患者硬化治療后腹膜炎的發(fā)生率減低。2.6.2 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療據(jù)報(bào)道套扎后菌血癥的發(fā)生率近25%腹膜炎的發(fā)生率不到 5%尚無(wú)這方面隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的有關(guān)

19、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的臨床研究。2.6.3 消化道出血 肝硬化因消化道出血而收治入院者感染 （尤其是細(xì)菌性腹膜炎）的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。目前消化道出血被認(rèn)為是肝硬化患者發(fā)生感染的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子?？股氐氖褂媚軠p少感染并發(fā)癥并降低死亡率。2.6.4 狹窄擴(kuò)張?jiān)诿庖吖δ苷；颊咧械那闆r前面已經(jīng)討論過(guò)了，免疫功能受損患者食管擴(kuò)張導(dǎo)致臨床有意義菌血癥的比率有待明確。建議：肝硬化及其他免疫功能受損患者易因一過(guò)性菌血癥而發(fā)生感染，接受侵入性操作時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體病例分析決定在進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作如食管硬化治療和狹窄擴(kuò)張時(shí)是否使用抗生素。 但所有消化道岀血的肝硬化患者均應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于其他內(nèi)鏡操作包括預(yù)

20、防性曲張靜脈套扎術(shù)，不主張常規(guī)使用抗生素。然而亦應(yīng)根據(jù)具體情況來(lái)分析決定。肝硬化腹水患者有發(fā)生感染的較高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。移植患者大量使用非甾體藥物也增加了感染易感性，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)特定的情況分析決定。總之，高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病患者接受一過(guò)性菌血癥發(fā)生率高的內(nèi)窺鏡操作時(shí)主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎（專家意見(jiàn)）。人造血管移植術(shù)后1 a內(nèi)的患者在接受高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用抗生素（專家意見(jiàn)）。安裝了人造關(guān)節(jié)或整形假體的患者接受任何內(nèi)鏡操作時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素的意義還 不明確或未達(dá)成共識(shí)（專家意見(jiàn)）。所有明確或懷疑有膽管阻塞患者以及胰腺假性囊腫患者在接受 ERCP檢 查前應(yīng)使用抗生素并輔以恰

21、當(dāng)?shù)膶?duì)阻塞膽管 （前瞻性對(duì)照臨床研究）或囊腫的引流（專家意見(jiàn)）°EUS引導(dǎo)下 胰腺囊性病灶細(xì)針抽吸術(shù)前主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素， 對(duì)胰腺實(shí)性病灶則不需要（專家意見(jiàn)）。所有接受內(nèi)鏡 下經(jīng)皮置胃管術(shù)的患者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以限制軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn) （前瞻性對(duì)照臨床研究）。所有消化道 岀血的肝硬化患者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以降低感染并發(fā)癥及死亡率 （前瞻性對(duì)照臨床研究）。某些治療性消化內(nèi)鏡操作經(jīng)常伴有菌血癥的發(fā)生，有時(shí)候在單純行診斷性內(nèi)鏡檢查時(shí)也可能發(fā)生菌血癥。不同專業(yè)醫(yī)生對(duì)于消化內(nèi)鏡檢查和治療伴隨菌血癥的認(rèn)識(shí)和處理均不相同，為了減少歧義，確定哪種類型的消化內(nèi)鏡診治需要采取抗生素預(yù)防，2009年6月

22、，英國(guó)消化學(xué)會(huì)（BSG）消化內(nèi)鏡分會(huì)更新了消化內(nèi)鏡檢查中抗生素預(yù)防應(yīng)用指南。文章刊登于消化道（Gut 2009,58:869 ）雜志。菌血癥最嚴(yán)重的臨床后果包括：感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫以及肝硬化患者發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎，這些并發(fā)癥雖然少見(jiàn)，但有時(shí)會(huì)發(fā)生，經(jīng)常發(fā)生在菌血癥發(fā)生率較高的內(nèi)鏡操作后，包括食管擴(kuò)張，或者曲張靜脈的 硬化劑注射。不過(guò)在絕大多數(shù)情況下，內(nèi)鏡相關(guān)的菌血癥并沒(méi)有引起明顯的癥狀或者感染相關(guān)的并發(fā)癥。超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下對(duì)胰腺腫物進(jìn)行穿刺活檢（ A）盡管EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA ）引起的菌血癥很少見(jiàn)，但該并發(fā)癥可發(fā)生于對(duì)胰腺囊性病變進(jìn)行穿刺抽吸 后。經(jīng)ERCP在惡性膽管

23、狹窄處置入支架（ B ）對(duì)于因膽道梗阻而初次接受ERCP的患者，如無(wú)感染臨床證據(jù)，治療前無(wú)須預(yù)防性應(yīng)用抗生素。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎新指南推薦有變對(duì)有心臟危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行內(nèi)鏡操作前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一直有很多爭(zhēng)議。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、歐洲心臟 病學(xué)會(huì)等均推薦，這些患者接受所有內(nèi)鏡操作前均需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。此次BSG指南中，對(duì)于有心臟危險(xiǎn)因素?cái)M接受內(nèi)鏡診療的患者，不再推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染性心 內(nèi)膜炎的發(fā)生。原因有以下幾點(diǎn)：一，內(nèi)鏡操作引起的感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率很低；二，許多病例報(bào)告未能證明感染性心 內(nèi)膜炎與內(nèi)鏡操作存在因果關(guān)系；三，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能會(huì)帶來(lái)過(guò)敏、耐藥、難辨梭狀芽孢桿菌感染的危險(xiǎn) 以及費(fèi)用的增加。不過(guò)BSG指南也提出，有心臟危險(xiǎn)因素的患者，在接受內(nèi)鏡診療后的幾周內(nèi)如出現(xiàn)感染的癥狀或體征，應(yīng)考 慮發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的可能，對(duì)此類患者應(yīng)迅速采取有效治療措施。ERCP 前預(yù)防用藥推薦內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后胰膽管感染發(fā)生率為0.4%0.8%，由于其致死率高達(dá) 8%20%，因此需要高