CML 進(jìn)展及病例分享

1、CML 進(jìn)展及病例分享進(jìn)展及病例分享 CML-CP TKI治療過程中重要的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)點(diǎn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變 2013年CML專家共識(shí)解讀 病例分享無進(jìn)展生存率總生存率3個(gè)月時(shí)BCR-ABL 轉(zhuǎn)錄水平 10% 10%P 10% 10%P 伊馬替尼 - ENESTnd, 4 年1 97% 84% 0.0001 99% 85% 0.0001- DASISION2, 3 年 96% 75% 0.0001 96% 88% 0.036 - GERMAN CML STUDY IV, 5 年3 94% 87% 0.037 96% 87% 0.012 - HAMMERSMITH, 8 年4 93% 57% 0.

2、001 93% 57% 0.001達(dá)沙替尼 - DASISION, 3 年2 96% 68% 0.0003 96% 86% 0.034尼洛替尼 - ENESTnd, 4 年1 96% 83% 0.01 98% 87% NA三個(gè)月的分子學(xué)反應(yīng)對(duì)進(jìn)展和生存具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值1. 2012 ASH, Abstract 167 ；2. Saglio G，et al. ASH 2012 Abstract 1675；3. Hanfstein B, et al. Leukemia. 2012; 26, 20962102; 4. Marin D, et al. J Clin Oncol. 2012 Jan 20

3、;30(3):232-8. CML IV：6個(gè)月時(shí)，個(gè)月時(shí)，BCR/ABL 1%，Ph+ 0%，都可預(yù)測(cè)都可預(yù)測(cè)5年時(shí)年時(shí)97%的總體生存率的總體生存率 6個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)63%的患者：的患者：BCR/ABL 1% 6個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)66%的患者：的患者：Ph+細(xì)胞細(xì)胞 0% （CCyR）Hanfstein B et al. 2011 ESH-iCMLf International Conference; Poster. Adelaide：根據(jù)三個(gè)月：根據(jù)三個(gè)月BCR-ABL值獲得穩(wěn)定的值獲得穩(wěn)定的 UMRD4.5 開始伊馬替尼治療后的時(shí)間（年）開始伊馬替尼治療后的時(shí)間（年）累積發(fā)生率累積發(fā)生率% P

4、0.001P0.1-1.0%IS,n=1471-10%IS,n=14410%IS,n=820204060801001030507090012345678Branfords,et al.Blood,2012;120:165oral.Adelaide：根據(jù)：根據(jù)達(dá)到達(dá)到MMR的時(shí)間獲得穩(wěn)定的時(shí)間獲得穩(wěn)定 UMRD4.5的的結(jié)果結(jié)果 60% 16%開始伊馬替尼治療后的時(shí)間（年）開始伊馬替尼治療后的時(shí)間（年）UMRD4.5累積發(fā)生率累積發(fā)生率% 00521468100908070605040302010733個(gè)月，個(gè)月，n=356個(gè)月，個(gè)月，n=9512個(gè)月，個(gè)月，n=8118個(gè)月，個(gè)月，n=44P0

5、.001P=0.01GIMEMA：MMR預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)CCyR的持續(xù)時(shí)間的持續(xù)時(shí)間 伊馬替尼治療伊馬替尼治療12個(gè)月獲得個(gè)月獲得MMR的患者比未獲得的患者比未獲得MMR的患者具有顯的患者具有顯著更持久的細(xì)胞遺傳反應(yīng)著更持久的細(xì)胞遺傳反應(yīng) 在在12個(gè)月時(shí)具有對(duì)數(shù)降低個(gè)月時(shí)具有對(duì)數(shù)降低 3 BCR/ABL轉(zhuǎn)錄水平的患者轉(zhuǎn)錄水平的患者在在12個(gè)月時(shí)具有對(duì)數(shù)降低個(gè)月時(shí)具有對(duì)數(shù)降低3對(duì)數(shù)對(duì)數(shù)CCyR，且下降，且下降3對(duì)數(shù)對(duì)數(shù)無無CCyR 隨機(jī)分組后的時(shí)間（月）隨機(jī)分組后的時(shí)間（月） n=136 100%n=94 95%n=138 88%P0.001P 95%)- 未達(dá)到 CHR不適用6 個(gè)月- 至少達(dá)到PCy

6、R, (Ph+ 35%)- 未達(dá)到PCyR (Ph+ 35%)- 沒有任何CyR (Ph+ 95%)不適用12個(gè)月- 達(dá)到CCyR- 達(dá)到PCyR (Ph+ 1% - 35%)- 未達(dá)到PCyR (Ph+ 35%)- 未達(dá)到MMR18 個(gè)月- 達(dá)到MMR- 未達(dá)到 MMR- 未達(dá)到 CCyR不適用任何時(shí)間- 疾病穩(wěn)定或MMR改善- 失去MMR- 發(fā)生突變(對(duì)伊馬替尼低度不敏感)- 失去 CHR- 失去 CCyR- 發(fā)生突變(對(duì)伊馬替尼高度不敏感)- CCA*/Ph+-轉(zhuǎn)錄本水平升高-CCA / Ph -24個(gè)月- BCR-ABL0.1%- BCR-ABL1%-BCR-ABL 0.1-1%-未達(dá)

7、到 CHR 和/或 Ph+ 95%Ph+36-95%和/或BCR-ABL10%-Ph+ 35%和/或 BCR-ABL10%Ph+1-35%和/或BCR-ABL1-10%-Ph+ 1%和/或 BCR-ABL1%BCR-ABL0.1-1%Ph+35% 和和/或或 BCR-ABL10%Ph+0 和和/或或 BCR-ABL1%達(dá)到達(dá)到MMR(BCR-ABL0.1%)治療時(shí)間治療時(shí)間療效滿意療效滿意治療失敗治療失敗警告警告基線不適用不適用- 高危- CCA / Ph +3 個(gè)月Ph+35% 和/或 BCR-ABL 95%Ph+36-95%和/或BCR-ABL10%6 個(gè)月Ph+0 和/或 BCR-ABL

8、 35%和/或 BCR-ABL10%Ph+1-35%和/或BCR-ABL1-10%12個(gè)月達(dá)到MMR（BCR-ABL0.1%） Ph+ 1%和/或 BCR-ABL1%BCR-ABL0.1-1%24個(gè)月 BCR-ABL0.1%BCR-ABL1%BCR-ABL 0.1-1%CML慢性期慢性期TKI一線治療的總體療效評(píng)價(jià)一線治療的總體療效評(píng)價(jià)2013 2013 歐洲白血病專家組推薦歐洲白血病專家組推薦 小小 結(jié)結(jié)1.2009ELN的CML慢性期一線用藥僅指伊馬替尼，2013年ELN推薦 一線治療包括伊馬替尼和二代TKI尼洛替尼和達(dá)沙替尼2. 與2009ELN相比，2013ELN在各時(shí)間點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)

9、準(zhǔn)更高3.2013ELN推薦更強(qiáng)調(diào)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)反應(yīng)之間的相關(guān)性，在 兩者 沖突時(shí)更依賴于分子學(xué)反應(yīng)的檢測(cè)結(jié)果4.“警告”意味著更加嚴(yán)密監(jiān)測(cè)療效反應(yīng)以及考慮更好治療的可能性中國目前暫行的伊馬替尼療效標(biāo)準(zhǔn)中國目前暫行的伊馬替尼療效標(biāo)準(zhǔn)(2011年年CML專家共識(shí)）專家共識(shí)）伊馬替尼治療治療失敗：治療失?。?月：未達(dá)到完全血液學(xué)反應(yīng)6月：未出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)12月：未獲得部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)18月：未獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)治療任何時(shí)期：血液學(xué)復(fù)發(fā)喪失以獲得的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)BCR-ABL激酶突變出現(xiàn)Ph染色體以外的其他克隆染色體異常1.更換二代TKI，例如尼洛替尼2.SCT評(píng)估3.臨床試驗(yàn)有效

10、：有效：3月：獲得完全血液學(xué)反應(yīng)6月：至少獲得微小細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)12月：至少獲得部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)18月：至少獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)1.評(píng)估依從性2.評(píng)價(jià)藥物相互作用3.考慮突變分析下一階段訪視繼續(xù)伊馬替尼400mg QD治療治療時(shí)間治療時(shí)間療效滿意療效滿意療效欠佳療效欠佳治療失敗治療失敗細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)分子學(xué)反應(yīng)（BCR-ABL IS）細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)分子學(xué)反應(yīng)（BCR-ABL IS）細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)分子學(xué)反應(yīng)（BCR-ABL IS） 3個(gè)月-達(dá)CHR-至少達(dá)mCyR10%-達(dá)CHR-未達(dá)mCyR10%-無CyR 6個(gè)月-至少達(dá)PCyR10%-達(dá)mCyR但未達(dá)PCyR10%-未達(dá)mCyR 12個(gè)月

11、-達(dá)CCyR1%1%-未達(dá)CCyR 18個(gè)月 -達(dá)MMR-未達(dá)MMR-未達(dá)CCyR 任何時(shí)間-疾病穩(wěn)定或MMR改善-失去MMR-發(fā)生突變（對(duì)imatinib低度不敏感）-失去CHR-失去CCyR-發(fā)生突變（對(duì)imatinib高度不敏感）-CCA注：CHR：完全血液學(xué)反應(yīng)； mCyR：次要細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（Ph+ 36-65%）； PCyR：部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（Ph+ 1-35%）； CCyR：完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（Ph+ 0%）； MMR：主要分子學(xué)反應(yīng)（ BCR-ABL IS 0.1% ）2013中國中國CML專家共識(shí)療效標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)療效標(biāo)準(zhǔn) 2013年CML專家共識(shí)療效標(biāo)準(zhǔn)較2011年進(jìn)一步提

12、高 2013年CML專家共識(shí)療效標(biāo)準(zhǔn)類似于2009年ELN標(biāo)準(zhǔn) 中國CML一線治療僅限于伊馬替尼 CML-CP TKI治療過程中重要的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)點(diǎn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變 2013年CML專家共識(shí)解讀 病例分享更新背景CML領(lǐng)域早期轉(zhuǎn)化研究的大量出現(xiàn)新的二代TKI國內(nèi)上市達(dá)沙替尼原有2011版指南已不能滿足時(shí)代需求新的二代 23CML慢性期患者的診斷及初始治療24成人CML慢性期Ph染色體陰性Bcr/abj融合基因陰性Ph染色體陽性Bcr/abj融合基因陽性排除CML診斷考慮治療方案：1.酪氨酸激酶抑制劑2.干細(xì)胞移植3.臨床試驗(yàn)4.干擾素為主的方案定期訪視伊馬替尼400mg Qdl癥狀體征：脾大

13、 情況l血常規(guī)l血生化檢查lHLA配型l骨髓穿刺及活檢l骨髓評(píng)價(jià)l原始細(xì)胞比例l嗜堿粒細(xì)胞比例l細(xì)胞遺傳學(xué)分析l分子生物學(xué)分析更換二代TKI的時(shí)機(jī)：非最佳治療反應(yīng)者治療反應(yīng)評(píng) 估治 療 方 案 調(diào) 整最佳治療反應(yīng)繼續(xù)400mg/天伊馬替尼次佳治療反應(yīng)1 評(píng)價(jià)患者依從性2 評(píng)價(jià)藥物相互作用3 BCR-ABL激酶突變分析1 更換二代TKI2繼續(xù)400mg/天伊馬替尼治療失敗1 評(píng)價(jià)患者依從性2 評(píng)價(jià)藥物相互作用3 BCR-ABL激酶突變分析1 更換二代TKI2 SCT評(píng)估3 臨床試驗(yàn)不耐受1 更換二代TKI2 SCT評(píng)估3 臨床試驗(yàn)治療反應(yīng)次佳以及失敗的患者在評(píng)價(jià)治療依從性、患者的藥物耐受性、合并

14、用藥的基礎(chǔ)上及時(shí)行bcr-abl激酶區(qū)域突變檢測(cè)，適時(shí)更換二代TKI25CML進(jìn)展期治療 (一)加速期如何選擇TKI治療：1.參照患者既往治療史、基礎(chǔ)疾病2.BCR-ABL激酶突變情況選擇適合的TKI，或可考慮行allo-SCT3.存在T315I突變或二代TKI不敏感突變的患者應(yīng)及早行allo-SCT，有條件進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)的單位可行新藥試驗(yàn)。（二）急變期如何選擇TKI治療：1.參照患者既往治療史、基礎(chǔ)疾病2.突變情況選擇TKI單藥或聯(lián)合化療提高誘導(dǎo)緩解率，緩解后應(yīng)盡快行allo-SCT3.有條件進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)的單位可行新藥試驗(yàn)備注：達(dá)沙替尼是唯一具有急變期適應(yīng)證的二代TKI261.中華醫(yī)學(xué)

15、會(huì)血液學(xué)分會(huì). 中國血液學(xué)雜志. 2011;32(6):426-4322.中國慢性髓性白血?。–ML）診療指南(2013).2013年中國年中國CML指南指南-CML慢性期伊馬替尼一線治療反應(yīng)評(píng)價(jià)慢性期伊馬替尼一線治療反應(yīng)評(píng)價(jià)治療時(shí)間治療時(shí)間2011年指南年指南12013年指南年指南2治療有效治療有效治療失敗治療失敗 最佳反應(yīng)最佳反應(yīng)次佳反應(yīng)次佳反應(yīng)失敗失敗3 個(gè)月個(gè)月獲得獲得CHR未獲得未獲得CHR 達(dá)到達(dá)到CHR基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上- 至少達(dá)到至少達(dá)到minorCyR (Ph+ 65%)- BCR-ABLIS 10% 達(dá)到達(dá)到CHR基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上- 未達(dá)到未達(dá)到minorCyR (Ph+ 66%-9

16、5%)- BCR-ABLIS 10%- 無任何無任何CyR (Ph+ 95%)6 個(gè)月個(gè)月至少獲得至少獲得MCyR（Ph+ 90%）未獲得任何未獲得任何CyR（Ph+ 90%）- 至少達(dá)到至少達(dá)到PCyR (Ph+ 35%)- BCR-ABLIS 10%- 達(dá)到達(dá)到minorCyR但未達(dá)到但未達(dá)到PCyR(Ph+ 36%-65%)- BCR-ABLIS 10%- 未達(dá)到未達(dá)到minorCyR (Ph+ 65%)12個(gè)月個(gè)月至少獲得至少獲得PCyR（Ph+ 35%）未獲得未獲得PCyR（Ph+ 35%）- 達(dá)到達(dá)到CCyR（ Ph+ 0%）- BCR-ABLIS 1%- BCR-ABLIS 1%

17、- 未達(dá)到未達(dá)到CCyR (Ph+ 0)18 個(gè)月個(gè)月至少獲得至少獲得CCyR（Ph+ 0%）未獲得未獲得CCyR（Ph+ 0%）- 獲得獲得MMR- 未獲得未獲得 MMR- 未達(dá)到未達(dá)到 CCyR (Ph+ 0)任何時(shí)間任何時(shí)間隨訪隨訪- 血液學(xué)復(fù)發(fā)血液學(xué)復(fù)發(fā)- 喪失喪失CyR- 發(fā)生突變發(fā)生突變 -出現(xiàn)出現(xiàn)Ph染色體基礎(chǔ)染色體基礎(chǔ)上其他克隆性染色上其他克隆性染色體異常體異常-穩(wěn)定或達(dá)到穩(wěn)定或達(dá)到MMR- 喪失喪失MMR-無伊馬替尼耐藥性無伊馬替尼耐藥性BCR- ABL激酶區(qū)突變激酶區(qū)突變 - 喪失喪失CHR - 喪失喪失CCyR - 出現(xiàn)伊馬替尼或其他出現(xiàn)伊馬替尼或其他 TKI耐藥性突變耐

18、藥性突變 - 出現(xiàn)出現(xiàn)Ph染色體基礎(chǔ)上其染色體基礎(chǔ)上其 他克隆性染色體異常他克隆性染色體異常1.中國慢性髓性白血?。–ML）診療指南(2013).2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì). 中國血液學(xué)雜志. 2011;32(6):426-4322013年中國年中國CML指南指南-血液學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)的變化血液學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)的變化 血液學(xué)反應(yīng)（血液學(xué)反應(yīng)（HR） 細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CyR）分子學(xué)反應(yīng)（分子學(xué)反應(yīng)（MR）2013年中國年中國CML指南指南1完全完全（CHR）u血小板計(jì)數(shù)450109/Lu白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/Lu外周血中無髓性不成熟細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞95%2011年中國年中國C

19、ML指南指南2完全完全（CHR）u血小板計(jì)數(shù)450109/Lu白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/Lu外周血中無髓性不成熟細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞5%u骨髓中原始細(xì)胞90%全面采用定量PCR評(píng)估治療反應(yīng)2011版2013版時(shí)間最佳反應(yīng)次佳反應(yīng)時(shí)間最佳反應(yīng)次佳反應(yīng)3月CHR，至少M(fèi)CyRCHR，無CyR3月- 達(dá)到CHR- 至少達(dá)到mCyR (Ph+ 65%)-BCR-ABLIS 10%- 達(dá)到CHR- 未達(dá)到mCyR (Ph+ 66%-95%)- BCR-ABLIS 10%6月至少獲得PCyR未獲得PCyR6月- 至少達(dá)到PCyR, (Ph+ 35%)-BCR-ABLIS 10%- 達(dá)到mCyR但未達(dá)到PCyR

20、(Ph+ 36%-65%)- BCR-ABLIS 10%12月獲得CCyR僅獲得PCyR12月- 達(dá)到CCyR-BCR-ABLIS 1% BCR-ABLIS 1%29新指南更強(qiáng)調(diào)療效不佳時(shí)需及時(shí)更換二代TKI2011版2013版對(duì)伊馬替尼治療不耐受和（或）耐藥的患者考慮換用第二代TKI治療反應(yīng)次佳以及失敗的患者在評(píng)價(jià)治療依從性、患者的藥物耐受性、合并用藥的基礎(chǔ)上及時(shí)行bcrabl激酶區(qū)突變檢測(cè)，適時(shí)更換二代TKI，例如尼洛替尼或達(dá)沙替尼，有合適供者的患者可考慮行異基因干細(xì)胞移植。伊馬替尼耐受不佳的患者應(yīng)及時(shí)更換二代TKI30全面淘汰大劑量伊馬替尼的治療方案2011版2013版治 療 反應(yīng)評(píng) 估

21、治療方案調(diào)整最 佳 治療反應(yīng)繼續(xù)400mg/天伊馬替尼次 佳 治療反應(yīng)1 評(píng)價(jià)患者依從性2 評(píng)價(jià)藥物相互作用3 BCR-ABL激酶突變分析1 更換二代TKI2繼續(xù)400mg/天伊馬替尼治 療 失敗1 評(píng)價(jià)患者依從性2 評(píng)價(jià)藥物相互作用3 BCR-ABL激酶突變分析1更換二代TKI2 SCT評(píng)估3 臨床試驗(yàn)不耐受1更換二代TKI2 SCT評(píng)估3 臨床試驗(yàn)31新指南強(qiáng)調(diào)進(jìn)展期治療根據(jù)患者病情選擇合適TKI，而非直接選擇伊馬替尼2011版2013版1. 既往未使用TKI者：伊馬替尼600mg每日一次2. 伊馬替尼治療過程中病程進(jìn)展者：換用第二代TKI參照患者既往治療史、基礎(chǔ)疾病以及BCR-ABL激酶

22、突變情況選擇適合的TKI，病情回復(fù)至慢性期者，可繼續(xù)TKI治療，如果患者有合適的造血干細(xì)胞供者來源，可考慮行allo-SCT32新指南變更CML治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)頻率2011版2013版血液學(xué)反應(yīng)每周進(jìn)行一次，直至確認(rèn)達(dá)到CHR隨后每3個(gè)月進(jìn)行一次，除非有特殊要求血液學(xué)反應(yīng)每周進(jìn)行一次，直至確認(rèn)達(dá)到CHR隨后每1-3個(gè)月進(jìn)行一次，除非有特殊要求細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次，直至確認(rèn)達(dá)到CCyR達(dá)CCyR后仍應(yīng)每3-6月監(jiān)測(cè)一次持續(xù)兩年隨后每12個(gè)月進(jìn)行一次細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次，直至確認(rèn)達(dá)到CCyR達(dá)CCyR后仍應(yīng)每6月監(jiān)測(cè)一次持續(xù)兩年隨后每12個(gè)月進(jìn)行一次未獲得MMR患者BCR

23、-ABL轉(zhuǎn)錄本升高1log以上時(shí)分子生物學(xué)反應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次直至獲得穩(wěn)定MMR后可6個(gè)月一次若發(fā)現(xiàn)BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本升高，應(yīng)當(dāng)每1-3月測(cè)定1次分子生物學(xué)反應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次直至獲得穩(wěn)定MMR后可3-6月一次若發(fā)現(xiàn)BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本升高，應(yīng)當(dāng)每1-3月測(cè)定33激酶突變分析可輔助指導(dǎo)用藥2011版2013版T315I二者均耐藥T315I二者均耐藥F317LQ252H對(duì)尼洛替尼有效，對(duì)達(dá)沙替尼無效F317L/V/I/C V299LT315A采用尼洛替尼治療更易獲得臨床療效Y253HF359C/V對(duì)達(dá)沙替尼有效，對(duì)尼洛替尼無效Y253HE255K/VF359C/V/I選擇達(dá)沙替尼更易獲得臨床療

24、效34 治療反應(yīng)欠佳、治療失敗時(shí)、喪失已有的治療反應(yīng)時(shí)總結(jié) 更快更深的分子生物學(xué)反應(yīng)，對(duì)CML治療至關(guān)重要 早期發(fā)現(xiàn)療效不佳的患者，早期干預(yù)，及早換藥，提高患者生存，使CML的治療向功能性治愈方向邁進(jìn) BCR-ABL定量檢測(cè)結(jié)果成為早期轉(zhuǎn)化的金標(biāo)準(zhǔn) 二代TKI的合理選擇為CML治療提供更加豐富的臨床手段35 CML-CP TKI治療過程中重要的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)點(diǎn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變 2013年CML專家共識(shí)解讀 病例分享病例一病例一 患者，朱患者，朱XXXX，男，男，3838歲歲( (確診時(shí)年齡確診時(shí)年齡) )，安，安徽蕪湖人，現(xiàn)年徽蕪湖人，現(xiàn)年5050歲歲 2001.72001.7月因月因“發(fā)現(xiàn)左

25、上腹包塊并逐漸增大發(fā)現(xiàn)左上腹包塊并逐漸增大三、四月三、四月”就診蕪湖市第二人民醫(yī)院就診蕪湖市第二人民醫(yī)院 2001.7.18 2001.7.18 血常規(guī)示血常規(guī)示W(wǎng)BC 176WBC 176* *109/L109/L，HbHb 116g/L116g/L，PLT 184PLT 184* *109/L109/L 查體：查體：BusBus示脾臟示脾臟 甲乙線甲乙線13cm13cm，甲丙線，甲丙線20cm20cm，丁戊線，丁戊線+3cm+3cm ，質(zhì)硬，表面光滑，質(zhì)硬，表面光滑MICMMICM分型分型 2001.7.19 2001.7.19 骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓細(xì)胞學(xué)：CML-CPCML-CP 骨髓原始粒

26、細(xì)胞：骨髓原始粒細(xì)胞：1%1% DCDC片：原始粒細(xì)胞片：原始粒細(xì)胞 0%0%，嗜酸性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞 1%1%，嗜堿，嗜堿性粒細(xì)胞性粒細(xì)胞 8%8% 染色體：染色體：46,XY,t(9;22)(4)46,XY,t(9;22)(4)危險(xiǎn)度分層（危險(xiǎn)度分層（20012001） SokalSokal評(píng)分：評(píng)分：0.940.94，中危組，中危組 HasfordHasford評(píng)分：評(píng)分：791.2791.2，中危組，中危組 EUTOSEUTOS評(píng)分：評(píng)分：108108，高危組，高危組治療治療1 1：羥基脲：羥基脲+ +干擾素干擾素 患者確診后一直給予羥基脲、干擾素治療，患者確診后一直給予羥基脲、干

27、擾素治療， 2002-20062002-2006年復(fù)查骨髓均在緩解中，年復(fù)查骨髓均在緩解中，BCR-ABLBCR-ABL融合融合基因曾轉(zhuǎn)陰；基因曾轉(zhuǎn)陰； 2006.11.30 2006.11.30 骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象，原始粒骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象，原始粒細(xì)胞細(xì)胞 2.5%2.5%，BCR-ABL-210 30.87%BCR-ABL-210 30.87%； 2007.11.26 2007.11.26 骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象，原始粒骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象，原始粒細(xì)胞細(xì)胞 0.5%0.5%，BCR-ABL-210BCR-ABL-210 191.30%191.30%；治療治療2 2：伊馬替

28、尼：伊馬替尼 2007.12.17 2007.12.17 在皖南醫(yī)學(xué)院醫(yī)生的建議下，服用伊在皖南醫(yī)學(xué)院醫(yī)生的建議下，服用伊馬替尼馬替尼400mgQd400mgQd 2008.2.102008.2.10因出現(xiàn)因出現(xiàn)IVIV度血液學(xué)不良反應(yīng)而停藥住院度血液學(xué)不良反應(yīng)而停藥住院（WBC 1.2WBC 1.2，HbHb 92 92，PLT 4PLT 4） 2008.4.4 2008.4.4 骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象，原始粒細(xì)骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象，原始粒細(xì)胞胞 0%0%，血常規(guī)：，血常規(guī)：WBC 3.6WBC 3.6，HbHb 106 106，PLT 73PLT 73，出，出院后服用院后服用400m

29、gQd400mgQd，因血象低而減量至，因血象低而減量至300 300 mgQdmgQd服服用，后一直用，后一直300mgQd300mgQd服用服用療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 服用服用3 3個(gè)月：個(gè)月： 2008.4.4 2008.4.4 骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象 服用服用9 9個(gè)月：個(gè)月： 2008.9.9 2008.9.9 骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象，骨髓細(xì)胞學(xué)：緩解期骨髓象， 染色體染色體:46,XY,(10):46,XY,(10) 服用服用1515個(gè)月：個(gè)月：2009.3.13 BCR-ABL-210:2009.3.13 BCR-ABL-210:(-)(-) 服用服用222

30、2個(gè)月：個(gè)月： 2009.10.19 BCR-ABL-210:(-), 2009.10.19 BCR-ABL-210:(-),染色體染色體:46,XY,(5):46,XY,(5) 服用服用三年半三年半：2011.7.22011.7.2 BCR-ABL-210:BCR-ABL-210:22.10%22.10%， 治療治療3 3：尼洛替尼：尼洛替尼 2011.8.30 BCR-ABL-210:1.65%2011.8.30 BCR-ABL-210:1.65% 染色體染色體:46,XY,t(9;22)(q34;q11)(2)/46, :46,XY,t(9;22)(q34;q11)(2)/46, XY,

31、(3) XY,(3) 明確為分子學(xué)和遺傳學(xué)復(fù)發(fā)，征得患者同意后，明確為分子學(xué)和遺傳學(xué)復(fù)發(fā)，征得患者同意后，于于2011.8.302011.8.30服用尼洛替尼服用尼洛替尼400mgBid400mgBid治療，一直服治療，一直服用至今用至今療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 服用服用3 3個(gè)月：個(gè)月： 2011.11.26 BCR-ABL-210 2011.11.26 BCR-ABL-210:(-):(-)， 染色體染色體:46,XY,(3):46,XY,(3) 服用服用1212個(gè)月：個(gè)月： 2012.8.30 BCR-ABL-210:3.10% 2012.8.30 BCR-ABL-210:3.10%， 染色體染

32、色體:46,XY,(20):46,XY,(20) 服用服用1818個(gè)月：個(gè)月： 2013.1.18 BCR-ABL-210:0.05% 2013.1.18 BCR-ABL-210:0.05%， 染色體染色體:46,XY,(20):46,XY,(20)病例二病例二 患者，王患者，王X X，男，男，3535歲，安徽六安人歲，安徽六安人 20122012年年5 5月因月因“雙下肢浮腫半月雙下肢浮腫半月”就診，查血常規(guī)就診，查血常規(guī)示示W(wǎng)BC 249.25WBC 249.25* *109/L109/L，HbHb 109g/L 109g/L，PLT PLT 359359* *109/L;109/L; 查

33、體：脾臍下一指，質(zhì)偏硬查體：脾臍下一指，質(zhì)偏硬 當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)谺 B超示脾肋下超示脾肋下10.1cm10.1cmMICMMICM分型分型 2012.5.26 2012.5.26 骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓細(xì)胞學(xué)：CML-CPCML-CP， 骨髓原始粒細(xì)胞：骨髓原始粒細(xì)胞：1%1%， 外周血涂片：原始粒細(xì)胞外周血涂片：原始粒細(xì)胞 1%1%，嗜酸性粒細(xì)，嗜酸性粒細(xì)胞胞 1%1%，嗜堿性粒細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞 6%6%； BCR-ABL-210: 95.61%BCR-ABL-210: 95.61% 染色體：染色體：46,XY,t(9;22)(q34;q11)(20)46,XY,t(9;22)(q34;q11)(20)

34、 活檢：慢性粒細(xì)胞性白血病活檢：慢性粒細(xì)胞性白血病危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度分層 SokalSokal評(píng)分：評(píng)分：0.850.85，低危組，低危組（低危（低危 0.81.2 1.2 ） HasfordHasford評(píng)分：評(píng)分：723.6723.6，低危組，低危組（低危（低危 780; 14801480） EUTOSEUTOS評(píng)分：評(píng)分：8282，低危組，低危組 （低危組（低危組 = 87 87 87）治療經(jīng)過治療經(jīng)過 確診后給予羥基脲確診后給予羥基脲2.0gTid2.0gTid降白、水化、堿降白、水化、堿化等對(duì)癥處理，患者白細(xì)胞逐漸下降化等對(duì)癥處理，患者白細(xì)胞逐漸下降; ; 2012.6.11 2012

35、.6.11 復(fù)查血常規(guī)：復(fù)查血常規(guī)：WBC 24.65 WBC 24.65 * *10 10 9/L9/L，HbHb 119g/L 119g/L，PLT 212PLT 212* *109/L109/L，患者，患者停用羥基脲，給予伊馬替尼停用羥基脲，給予伊馬替尼400mgQd400mgQd（飯時(shí)（飯時(shí)服用），密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化情況。服用），密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化情況。服伊馬替尼過程中血常規(guī)變化情況服伊馬替尼過程中血常規(guī)變化情況1 1日期日期WBC(*109/L)N(*109/L)Hb(g/L)PLT(*109/L)備注備注2012.06.161.950.97921072012.06.251.190.

36、307926暫停IM2012.07.0516.6914.0995112400mg2012.07.243.492.001091772012.08.232.651.12130612012.09.103.391.55125492012.09.173.111.2012938暫停IM2012.09.241.600.65106432012.09.273.822.1711062300mg2012.10.114.272.4012865服伊馬替尼過程中血常規(guī)變化情況服伊馬替尼過程中血常規(guī)變化情況2 2日期日期WBC(*109/L)N(*109/L)Hb (g/L)PLT(*109/L)備注備注2012.10.2

37、61.890.6811236300mg2012.11.133.802.24108182012.11.261.860.7210026暫停IM2012.12.125.313.6510042300mg2013.01.035.863.85122452013.01.116.613.8712049200mg2013.02.044.182.08116492013.03.189.316.2310549400mg2013.04.012.080.738330暫停IM伊馬替尼療效評(píng)價(jià)伊馬替尼療效評(píng)價(jià) 服用服用5 5個(gè)月：個(gè)月： 2012.11.29 2012.11.29 骨髓細(xì)胞學(xué)：慢粒緩解期骨髓象骨髓細(xì)胞學(xué)：慢粒

38、緩解期骨髓象； BCR-ABL-210 BCR-ABL-210：22.13%22.13% 染色體：染色體：46,XY,t(9;22)(q34;q11)(16)/46,XY,(4)46,XY,t(9;22)(q34;q11)(16)/46,XY,(4) 2013.4.8 2013.4.8 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 2.16WBC 2.16* *10109 9/L/L，HbHb 88g/L88g/L，PLT 49PLT 49* *10109 9/L/L； 患者服用伊馬替尼過程中經(jīng)常出現(xiàn)患者服用伊馬替尼過程中經(jīng)常出現(xiàn)III-IVIII-IV級(jí)血液級(jí)血液學(xué)不良反應(yīng)，需給予重組人粒細(xì)胞刺激因子（欣學(xué)不良反

39、應(yīng)，需給予重組人粒細(xì)胞刺激因子（欣粒生）、重組人白介素粒生）、重組人白介素-11-11（邁格爾）、促紅素（邁格爾）、促紅素等促造血治療，患者仍不能足量服藥，需減量或等促造血治療，患者仍不能足量服藥，需減量或暫停服用，且患者治療效果不佳，暫停服用，且患者治療效果不佳，6 6個(gè)月未達(dá)到個(gè)月未達(dá)到主要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。主要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。轉(zhuǎn)二代轉(zhuǎn)二代TKITKI 在征求患者同意后，于2013年4月8日轉(zhuǎn)二代TKI尼洛替尼治療，300mgBid，同時(shí)定期檢測(cè)血常規(guī)、心電圖變化情況。 服尼洛替尼中血常規(guī)及服尼洛替尼中血常規(guī)及QTCQTC變化情況變化情況日期日期WBC(*109/L)N(*109/L)Hb

40、(g/L)PLT(*109/L)QTC(ms)2013.04.112013.04.1112.0512.059.859.85929251514304302013.04.182013.04.182.812.811.221.2210110150503783782013.04.292013.04.292.622.621.061.0610010042422013.5.132013.5.132.962.961.201.2011011047472013.05.202013.05.203.573.571.831.8310710742423713712013.06.032013.06.033.023.0210610651513803802013.06.172013.06.175.555.5511111142422013.6.272013.6.274.734.7311511582822013.07.042013.07.044.014.011131136060目前治療情況目前治療情況 該患者為服伊馬替尼過程中出現(xiàn)不能耐受的血液學(xué)不良反應(yīng)，目前服用尼洛替尼300mgBid過程中一直在服用血美安膠囊、