創(chuàng)二甲工作實(shí)施方案

1、創(chuàng)二甲工作實(shí)施方案惠醫(yī)字20143號(hào)關(guān)于下發(fā)*縣人民醫(yī)院迎二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案的通知各科室：為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革，促進(jìn)我院加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好履行社會(huì)責(zé)任和義務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)院委會(huì)研究通過，現(xiàn)將惠民縣人民醫(yī)院迎二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案下發(fā)全院，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。附件：惠民縣人民醫(yī)院迎二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案 二一四年二月二十三日*縣人民醫(yī)院迎二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案為深入開展二級(jí)綜合醫(yī)院

2、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，確保我院順利通過二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高運(yùn)行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的評(píng)審方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動(dòng)醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階。力爭(zhēng)2014年6月前通過濱州市衛(wèi)生局評(píng)審組

3、對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。三、組織機(jī)構(gòu)（一）為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立惠民縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。人員組成如下：組 長： 院長副組長： 支部書記 副院長 院長助理（主持迎評(píng)日常工作）成 員： 院長助理、檢驗(yàn)科主任 院長助理、醫(yī)務(wù)科主任 院長助理、宣教科主任 院長助理，外三科主任 院長助理、內(nèi)三科主任 辦公室主任 護(hù)理部主任 內(nèi)一科主任 外一科主任 婦產(chǎn)科主任 小兒科主任領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：指導(dǎo)制定“二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”活動(dòng)實(shí)施方案，分工明確，責(zé)任到人。按照評(píng)審指標(biāo)體系的要求，制定切實(shí)可行的計(jì)劃、實(shí)施、檢查、評(píng)價(jià)體系，以達(dá)到

4、持續(xù)改進(jìn)的效果；經(jīng)常性的召開二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作專題會(huì)，針對(duì)各階段的運(yùn)行情況，經(jīng)過研究討論，及時(shí)調(diào)整工作方案，以便落實(shí)到位。將二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作納入醫(yī)院每月的醫(yī)、技、護(hù)、行政評(píng)價(jià)之中，將檢查的結(jié)果與每月綜合目標(biāo)考核掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。（二）成立醫(yī)院迎接等級(jí)評(píng)審辦公室，在醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”實(shí)施方案，按照迎評(píng)各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核迎評(píng)工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評(píng)所需的各種相關(guān)資料。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（辦公地點(diǎn)醫(yī)務(wù)科），#兼任辦公室主任。（三）成立12個(gè)專業(yè)管理組，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的組織實(shí)施。各專業(yè)小組人員組織如

5、下：1、 臨床科室管理組組 長：副組長：成 員： 2、 醫(yī)療服務(wù)管理組組 長： 副組長： 成 員： 3、護(hù)理管理組組 長： 副組長： 成 員： 4、醫(yī)技管理組組 長： 成 員： 5、藥事管理組組 長： 成 員： 6、院感管理組組 長： 成 員： 7、設(shè)備管理組組 長： 成 員： 8、院務(wù)管理組組 長： 副組長： 成 員： 9、后勤管理組組 長： 成 員： 10、科教管理組組 長： 成 員： 11、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)管理組（隸屬后勤管理組）組 長： 成 員 12、 信息管理組（隸屬院務(wù)工作組）組 長： 成 員： 各創(chuàng)建組職責(zé)：根據(jù)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則(二級(jí)綜合醫(yī)院)要求，各創(chuàng)建組在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的落

6、實(shí)工作，并制作好相關(guān)證明材料與臺(tái)帳，積極配合領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室做好自查考核工作和迎評(píng)準(zhǔn)備工作。（四）各科室在迎評(píng)辦的統(tǒng)一部署下，成立科室工作小組，在科主任和護(hù)士長（或科室負(fù)責(zé)人）的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。四、實(shí)施步驟（一）培訓(xùn)階段（2014年2月下旬）1、組織班子成員、職能科室主任和重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），認(rèn)真解析評(píng)審內(nèi)涵；同時(shí)積極參加各級(jí)部門組織的“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)班”，理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。2、選送院內(nèi)專業(yè)組負(fù)責(zé)人、迎評(píng)辦成員學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。3、開展基線調(diào)查與摸底，做好

7、醫(yī)院迎評(píng)工作準(zhǔn)備。（二）全員動(dòng)員，健全組織機(jī)構(gòu)，組織培訓(xùn)，解讀與拆分標(biāo)準(zhǔn)階段（2014年3月上旬）1、醫(yī)院組織召開等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，提出工作要求，強(qiáng)化全院評(píng)審意識(shí)。2、成立迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，成立迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室，抽調(diào)專職人員，明確職責(zé)分工和任務(wù)分工。3、將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)拆分、細(xì)化，共同項(xiàng)目各部門協(xié)同完成，?？祈?xiàng)目由相關(guān)部門負(fù)責(zé)。4、在院內(nèi)開展專題講座，以各種方式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)評(píng)審知識(shí)的培訓(xùn)考核，促進(jìn)全院職工對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作深化理解，保證迎接評(píng)審各項(xiàng)工作有序、平穩(wěn)展開。5、醫(yī)院、科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及流程，提高醫(yī)護(hù)人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開展工作。

8、（三）組織實(shí)施與落實(shí)，查漏補(bǔ)缺，開展自查（2014年3月中旬2013年5月中旬 ）1、修訂完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及流程。2、責(zé)任人對(duì)所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行對(duì)比，確認(rèn)目前此項(xiàng)工作的“c、 b、 a”級(jí)水平，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并完善相關(guān)資料。3、按照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012年版）要求，結(jié)合三好一滿意、醫(yī)療質(zhì)量萬里行等活動(dòng)，重點(diǎn)完善以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不斷優(yōu)化服務(wù)流程；（2）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫(yī)院

9、建設(shè)與發(fā)展的核心理念，完善便民惠民措施，為各族群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；（3）進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。（4）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作；（5）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。（6）認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人

10、為本貫穿于整個(gè)管理工作中。 （7）充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用。醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。（8）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二甲醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求。（9）進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。4、在院內(nèi)開展專題講座，以各種方式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)評(píng)審知識(shí)的培訓(xùn)考核，促進(jìn)全院職工對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作深化理解，保證迎接評(píng)審各項(xiàng)工作有序、平穩(wěn)展開。5、醫(yī)院、科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)

11、章制度及流程，提高醫(yī)護(hù)人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開展工作。6、邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或已通過評(píng)審醫(yī)院的專家來院幫助各部門、各科室對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀，釋疑解惑，指導(dǎo)開展迎評(píng)工作。（四）組織自查，迎接初審階段（ 2014年5月下旬）1、為客觀真實(shí)的明確現(xiàn)狀，了解自身與新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審的差距，組織有關(guān)專家嚴(yán)格按照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012年版）進(jìn)行全面自評(píng)，逐條逐項(xiàng)考評(píng)，對(duì)不足之處繼續(xù)整改，力爭(zhēng)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求。2、對(duì)重點(diǎn)科室：急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血透室等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)和檢查。3、召開“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，安排部署專家實(shí)地評(píng)審工作。4、組織一次全院

12、大檢查，客觀評(píng)估醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查的重點(diǎn)內(nèi)容為核心條款所涉及工作內(nèi)容和仍處于“b”級(jí)和“c”級(jí)狀態(tài)的工作，針對(duì)存在的問題，認(rèn)真整改，消滅d級(jí)條款，提升各條款等級(jí)。5、召開全院“迎評(píng)”工作例會(huì)，集體討論、實(shí)事求是分析我院在“迎評(píng)”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以協(xié)調(diào)解決。6、組織各類迎評(píng)培訓(xùn)、座談會(huì)及自評(píng)匯報(bào)，努力提高迎評(píng)工作的知曉率。7、利用院報(bào)、橫幅、簡(jiǎn)報(bào)、等平臺(tái)大力宣傳迎評(píng)工作，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的申評(píng)二甲醫(yī)院濃厚氛圍。（五）完善提高階段（2013年6月上旬至6月中旬）根據(jù)初審專家發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見進(jìn)一步整改提高，對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速、

13、全面的予以完善。（六）全員參與，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段 （2013年6月下旬）1、召開全院迎評(píng)工作專題會(huì)，對(duì)迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作做具體安排。2、加強(qiáng)對(duì)外聯(lián)系，確保“迎評(píng)”信息暢通。3、做好“迎評(píng)”接待工作，包括布置“迎評(píng)”會(huì)議室，安排評(píng)審對(duì)接人員等，配合評(píng)審專家做好實(shí)地評(píng)審工作。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力。是醫(yī)院長期的一項(xiàng)工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認(rèn)識(shí)“迎評(píng)”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，以飽滿的熱情、積極地態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保二甲醫(yī)院評(píng)審順利通過。（二）精心組織，狠抓落實(shí)。各科室及專業(yè)組要按照評(píng)審工作實(shí)施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對(duì)自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對(duì)待，及時(shí)整改。（三）廣泛宣傳，及時(shí)總結(jié)。通過培訓(xùn)、考核、簡(jiǎn)報(bào)、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營造“迎評(píng)在我心，落實(shí)在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時(shí)報(bào)道評(píng)審工作的進(jìn)展和取得的階段性成績，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開