輸血管理與持續(xù)改進(jìn)(目錄)

1、十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4.18.1 落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】1.依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫(kù)。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門(mén)，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。4.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。說(shuō)明：本院已根據(jù)相關(guān)要求設(shè)立血庫(kù)，血庫(kù)設(shè)在檢

2、驗(yàn)科內(nèi)；醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，對(duì)全院輸血工作實(shí)行監(jiān)管，并組織全院培訓(xùn)有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)程材料目錄：1、組織機(jī)構(gòu)圖2、滄浪醫(yī)院輸血管理制度、程序性文件、SOP文件3、滄浪醫(yī)院輸血管理委員會(huì)簡(jiǎn)介（附2011、2012年人員名單）4、滄浪醫(yī)院輸血管理委員會(huì)職能與分工5、輸血管理委員會(huì)活動(dòng)記錄（2011、2012上半年）6、臨床用血檢查考核表（樣張）7、輸血相關(guān)制度、流程培訓(xùn)記錄（2011、2012上半年）【B】符合“C”，并1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2.職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。說(shuō)明：醫(yī)院和科室定期開(kāi)展

3、輸血質(zhì)量管理督查，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施，并得到落實(shí)。材料目錄：1、血庫(kù)的質(zhì)量管理規(guī)定2、血庫(kù)質(zhì)量管理自查細(xì)則3、科室輸血管理自查記錄（2011、2012上半年血庫(kù)自查及改進(jìn)）4、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率95%，并嚴(yán)格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。說(shuō)明：輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員掌握輸血相關(guān)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，建立輸血管理工作改進(jìn)機(jī)制。材料目錄：1、輸血管理委員會(huì)工作計(jì)劃及總結(jié)（2011、2012上半年）2、滄浪醫(yī)院輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度

4、4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循?！綜】1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。說(shuō)明：在臨床輸血相關(guān)制度與規(guī)范中，規(guī)定了用血申請(qǐng)、標(biāo)本采集、用血流程、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、及應(yīng)急用血預(yù)案。材料目錄：1、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范2、輸血反應(yīng)登記報(bào)告及調(diào)查處理程序3、臨床緊急用血預(yù)案4、急救病人用血審批表（樣張）5、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）6、輸血相關(guān)制度、

5、流程的培訓(xùn)（見(jiàn)4.18.1.1C材料7）。【B】符合“C”，并輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門(mén)）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。說(shuō)明：輸血科和各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，做好輸血工作，急診用血、一次性用血2000 ml以上需按規(guī)定履行審批制度。材料目錄：1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）2、輸血申請(qǐng)單、輸血同意書(shū)、交叉配血單（樣張）3、臨床用血報(bào)批單【A】符合“B”，并職能部門(mén)督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。說(shuō)明：醫(yī)院對(duì)輸血工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，不斷改進(jìn)存在問(wèn)題，血庫(kù)添置血漿專用低溫冰箱，血漿解凍箱，添置冷藏取血箱等。材料目

6、錄：1輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）4.18.2 具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。4.18.2.1輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。【C】1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫(kù)），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。3.工作人員無(wú)影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4.房屋設(shè)臵遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，至少設(shè)臵入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)

7、血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。5.必備基本設(shè)備：26儲(chǔ)血專用冰箱、-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、28試劑儲(chǔ)存專用冰箱、28標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。說(shuō)明：醫(yī)院內(nèi)設(shè)血庫(kù)，與手術(shù)室毗鄰，為醫(yī)院提供血源保障。血庫(kù)人員具備輸血、檢驗(yàn)等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核，血庫(kù)面積較小，但流程基本規(guī)范，并有必要的消毒設(shè)施?；驹O(shè)備有：26儲(chǔ)血專用冰箱、-20儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡。材料目

8、錄：1、滄浪醫(yī)院血庫(kù)基本情況簡(jiǎn)介2、血庫(kù)人員及資格證書(shū)3、血庫(kù)人員健康檔案4、血庫(kù)冰箱溫度記錄（見(jiàn)血庫(kù)記錄）5、血庫(kù)冰箱細(xì)菌培養(yǎng)記錄（見(jiàn)血庫(kù)記錄）【B】符合“C”，并1.輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力。2.建筑與設(shè)施符合GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開(kāi)，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。說(shuō)明：血庫(kù)負(fù)責(zé)人具有有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力，血庫(kù)用房目前和要求有差距，功能分區(qū)基本符合規(guī)范。材料目錄：1、血庫(kù)面積一覽表、平面圖2、血庫(kù)負(fù)責(zé)人任命書(shū)、職稱證書(shū)復(fù)印件【A】符合“B”，并輸血

9、科獨(dú)立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。說(shuō)明：輸血科人員數(shù)量符合規(guī)定要求，人床比例為1:80材料目錄：1、輸血科人員一覽表（見(jiàn)4.18.2.1.C）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證4.18.2.2具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。【C】1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2.有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。4.無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)。說(shuō)明：本血庫(kù)所有血液由蘇州市中心血站提供，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。有應(yīng)急保障，無(wú)非法定渠道用血和自

10、采、自供血的行為，本院LIS系統(tǒng)（含輸血信息管理模塊）正在采購(gòu)中。材料目錄：1、血液儲(chǔ)存量管理要求 2、應(yīng)急保障預(yù)案3、值班排班表（12年7-9月）【B】符合“C”，并有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。說(shuō)明：有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制材料目錄：1、臨床緊急用血應(yīng)急預(yù)案【A】符合“B”，并定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意程度。說(shuō)明：每年2次臨床醫(yī)師對(duì)輸血庫(kù)供血管理工作滿意程度調(diào)查。材料目錄：1、臨床醫(yī)師對(duì)血庫(kù)滿意度調(diào)查表樣張2、臨床醫(yī)師對(duì)血庫(kù)滿意度調(diào)查表匯總表（2011、2012上半年）4.18.3 加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。4.18.3.

11、1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。說(shuō)明：醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)，特別是自2011年6月市衛(wèi)生局實(shí)施計(jì)劃用血以來(lái)，我院用血量總體呈下降趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，成份血比例穩(wěn)步上升，用血更趨合理。材料目錄：1、臨床輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定2、2011用血趨勢(shì)評(píng)價(jià)分析報(bào)告3、成分輸血率（2011、2012上半年）4、相關(guān)輸血病歷（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并職能部門(mén)會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門(mén)）合理用血

12、，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。說(shuō)明：醫(yī)療組會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、骨科、內(nèi)科等主要用血部門(mén)）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。材料目錄：1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。說(shuō)明：輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自體輸血尚未開(kāi)展材料目錄：1、相關(guān)輸血病歷（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）2、醫(yī)院合理用血評(píng)價(jià)表（2011、2012上半年）4.18.3.2開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)

13、師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。【C】1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定。說(shuō)明：每年為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，醫(yī)院將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定。材料目錄：1、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見(jiàn)4.18.1.1C材料7）2、臨床醫(yī)師用血權(quán)限管理制度3、用血管理獎(jiǎng)懲細(xì)則【B】符合“C”，并1.各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。3.輸血科（血庫(kù)）每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。說(shuō)明：醫(yī)院對(duì)各科

14、病歷質(zhì)控時(shí)，對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核，血庫(kù)對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。材料目錄：1、各臨床科室合理用血評(píng)價(jià)表（2011、2012上半年）2、血庫(kù)對(duì)合理用血情況匯總（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并職能部門(mén)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。說(shuō)明：輸血申請(qǐng)單均經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)，職能部門(mén)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。材料目錄：1、每季度輸血管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)匯總（2011、2012上半年）4.18.4 開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血

15、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度?！綜】1.有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。（1）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。2.使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢

16、測(cè)技術(shù)。說(shuō)明：有血液管理系統(tǒng)輸血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)，供、受血者血型均復(fù)查，血液在有效期內(nèi)使用，用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)血庫(kù)、并由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，急診用血除外過(guò)后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，使用核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。材料目錄：1、臨床用血申請(qǐng)制度2、血液出入庫(kù)管理制度3、血庫(kù)入庫(kù)、核對(duì)、登記和貯存制度4、出入庫(kù)記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）5、相關(guān)輸血病歷（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）6、輸血相容性檢測(cè)程序（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求

17、檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。說(shuō)明：科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，加強(qiáng)管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。另一方面，按檢查要求，加強(qiáng)硬件投入，添置血漿專用低溫冰箱、血漿復(fù)溶機(jī)、試劑保存箱。材料目錄：1、科室輸血管理自查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料3）2、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說(shuō)明：職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，原來(lái)血液由血庫(kù)人員送到到病區(qū)或科室，未做相關(guān)交

18、接記錄，現(xiàn)增加血液出庫(kù)交接記錄，以備用血追蹤。材料目錄：1、血液出庫(kù)交接記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)賬）4.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存?！綜】1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、

19、雙核對(duì)、簽字制度。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。說(shuō)明：輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)，及時(shí)記錄和且保存，遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，篩選不規(guī)則抗體。開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物（ALT、HCV、RPR、HIV、二對(duì)半）等指標(biāo)，交叉配血采用凝聚胺法，血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存7天，輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。輸血記錄合格，保存完整。材料目錄：1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）2、輸血相容性檢測(cè)程序（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）3、配血標(biāo)

20、本管理制度4、輸血標(biāo)本保存記錄5、相關(guān)輸血病歷（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。說(shuō)明：科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改，具體為：血漿保存添置血庫(kù)超低溫冰箱、血漿融化使用融漿機(jī)、取血交接記錄、低溫冰箱培養(yǎng)記錄、配血后血液標(biāo)本專用冰箱存放7天，供血者標(biāo)本由原來(lái)的48小時(shí)延長(zhǎng)保存至7天等。材料目錄：1、科室輸血管理自查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說(shuō)明：醫(yī)院按制度和流程，提出檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行雙核對(duì)、簽字，必要時(shí)復(fù)檢，避免差錯(cuò)的

21、發(fā)生。材料目錄：1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)?！綜】1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。說(shuō)明：醫(yī)院有緊急用血制度和預(yù)案，和應(yīng)急保障措施，相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。材料目錄：1、臨床緊急用血預(yù)案2、應(yīng)急保障預(yù)案【B】符合“C”，并輸血科（血庫(kù)）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。說(shuō)明：血庫(kù)能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，結(jié)合蘇州市中心血站下發(fā)的取血規(guī)范，必要時(shí)聯(lián)系120救護(hù)車

22、執(zhí)行取血任務(wù)。材料目錄：1、科室輸血管理自查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并通過(guò)訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門(mén)），證實(shí)緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。說(shuō)明：夜間、節(jié)假日緊急用血時(shí)，如本血庫(kù)血液庫(kù)存告急，提前與血站聯(lián)系并傳真，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院總值班，安排救護(hù)車取血，確保病患的血液供應(yīng)。材料目錄：1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）4.18.5 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與

23、信息反饋的制度。（）【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。說(shuō)明：本院LIS系統(tǒng)（

24、含輸血信息管理模塊）正在采購(gòu)中。有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記，資料保存完整，有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度，使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄，不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。儲(chǔ)血冰箱有溫度監(jiān)測(cè)與記錄，血液保存溫度和保存期符合要求，貯血冰箱定期消毒和細(xì)菌監(jiān)測(cè)，輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存、銷毀，一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理。材料目錄：1、血液出入庫(kù)管理制度2、血液出入庫(kù)記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）3、冰箱溫度監(jiān)測(cè)記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）4、冰箱消毒記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）5、冰箱細(xì)菌培養(yǎng)記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）6、輸血器械三證（見(jiàn)藥庫(kù)臺(tái)賬）7、血庫(kù)消毒及廢棄物管理制

25、度9、醫(yī)療廢棄物交接記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。說(shuō)明：按照制度和流程要求，除增添超低溫冰箱、融漿機(jī)、等設(shè)備外，擬血型血清學(xué)離心機(jī)，并正付諸實(shí)施。材料目錄：1、科室輸血管理自查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說(shuō)明：按照制度和流程落實(shí)情況，要求加快相關(guān)設(shè)備和軟件的操作進(jìn)程，特別是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，耗材按規(guī)定處理。材料目錄：1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）4.18.5.2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)

26、。（）【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無(wú)誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。說(shuō)明：從血庫(kù)領(lǐng)出血液，核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確；血液發(fā)出前，書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無(wú)誤，檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他

27、肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。發(fā)血者和領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。材料目錄：1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）2、發(fā)血核對(duì)記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）3、血液轉(zhuǎn)運(yùn)人培訓(xùn)記錄4、血液轉(zhuǎn)運(yùn)人考核記錄【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。說(shuō)明：輸血科針對(duì)有時(shí)會(huì)有病人家屬取血的情況和有關(guān)科室溝通，按規(guī)定必須由具備專業(yè)知識(shí)并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員前來(lái)取血。材料目錄：1、科室輸血管理自查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說(shuō)明：醫(yī)院按照制度和流程監(jiān)督檢查，

28、存在的血液交接的問(wèn)題得到糾正，發(fā)至本院各病區(qū)血液均有交接記錄，本院取血均由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。材料目錄：1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）4.18.5.3有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。【C】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過(guò)程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來(lái)核對(duì)。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過(guò)濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若

29、使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。說(shuō)明：按醫(yī)院輸血管理制度規(guī)定，輸血前和輸血期間確?；颊咴诖_認(rèn)過(guò)程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安

30、全。輸血前由兩名工作人員來(lái)核對(duì)，準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束不超過(guò)4小時(shí)，規(guī)定只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中，并全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中回報(bào)血庫(kù)。材料目錄：1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）2、輸血時(shí)的時(shí)間限制規(guī)定3、輸血器的操作規(guī)范與流程4、臨床輸血的監(jiān)護(hù)制度5、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見(jiàn)4.18.1.1C材料7）【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。說(shuō)明：科室能對(duì)臨床輸血過(guò)程進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)要求，及時(shí)整改。材料目錄：1、科室輸血管理自查記錄（見(jiàn)4

31、.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說(shuō)明：醫(yī)院對(duì)各科輸血進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，經(jīng)過(guò)階段性總結(jié)，未發(fā)現(xiàn)類似問(wèn)題。1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄?！綜】1.有控制輸血感染的方案：（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按

32、照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。說(shuō)明：醫(yī)院制訂了控制輸血感染的方案，有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，受血者輸血前均檢測(cè)血液傳播病原體。材料目錄：1、輸血控制感染方案及管理制度2、血液報(bào)廢制度3、血液報(bào)廢記錄（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）4、輸血感染疾病的登記報(bào)告與調(diào)查處理制度5、輸血感染疾病調(diào)查處理記錄表（樣張）6、相關(guān)輸血病歷（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）7、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作

33、管理制度【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。說(shuō)明：科室對(duì)輸血的感染進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施，及時(shí)整改。按照制度和流程要求，并根據(jù)血站的要求，未發(fā)生可見(jiàn)輸血反應(yīng)的受血者，可免填寫(xiě)輸血反應(yīng)卡，重點(diǎn)對(duì)于急救的病人，加強(qiáng)輸血前傳染病原體是否有漏檢情況的發(fā)生。材料目錄：1、科室輸血管理自查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說(shuō)明：醫(yī)院對(duì)輸血感染進(jìn)行督查，對(duì)存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施，及時(shí)整改，避免輸血感染的風(fēng)險(xiǎn)，輸血前傳染病原體檢查經(jīng)臨床醫(yī)

34、師、護(hù)理部、血庫(kù)層層把關(guān)，可能大量用血的及時(shí)溝通，采集足夠標(biāo)本量，有效避免了輸血前病原體檢測(cè)的漏檢。材料目錄：1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患

35、者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）

36、輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。說(shuō)明：制訂了輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告，及時(shí)規(guī)范處理。輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)且立即按預(yù)案作相關(guān)檢測(cè)。材料目錄：1、識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)2、輸血反應(yīng)登記報(bào)告制度3、輸血不良反應(yīng)管理制度4、輸血

37、不良反應(yīng)報(bào)告單及記錄（詳見(jiàn)血庫(kù)記錄）5、輸血反應(yīng)血庫(kù)相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）6、血庫(kù)工作人員培訓(xùn)考核記錄【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。說(shuō)明：科室按照制度和流程要求對(duì)輸血不良反應(yīng)等進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，醫(yī)院進(jìn)行對(duì)臨床科室人員輸血不良反應(yīng)處理的相關(guān)培訓(xùn)。材料目錄：1、科室輸血管理自查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料3）2、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見(jiàn)4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說(shuō)明：醫(yī)院

38、按照制度和流程要求對(duì)輸血不良反應(yīng)等進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。材料目錄：1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見(jiàn)4.18.1.1B材料4）4.18.6 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.18.6.1落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全?！綜】有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。說(shuō)明：落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全，有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。材料目錄：1、輸血相容性檢測(cè)程序（見(jiàn)4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。說(shuō)明：有相容性檢

39、測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。材料目錄：1、輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度2、輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)3、定型血清與標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞反應(yīng)記錄表（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）【A】符合“B”，并相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。說(shuō)明：血庫(kù)工作設(shè)專業(yè)主管（沈國(guó)新同志），負(fù)責(zé)日常工作及質(zhì)量控制材料目錄：1、血庫(kù)崗位職責(zé)4.18.6.2開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)?！綜】建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）

40、失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。說(shuō)明：開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控工作，未參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，參加市臨檢中心組織的輸血前血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。材料目錄：1、輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度2、輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)3、定型血清與標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞反應(yīng)記錄表（詳見(jiàn)科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。2.參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。3.輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。說(shuō)明：參加蘇州市臨檢中心組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格，對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。材料目錄：1、蘇州市臨檢中心質(zhì)評(píng)證書(shū)2、質(zhì)控回報(bào)小結(jié)樣表【A】符合“B”，并參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)