無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)習(xí)帶教PPT課件

1、無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別 呼吸機(jī)與患者的連接方式兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同 無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連 有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無(wú)創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)第1頁(yè)/共60頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣優(yōu)劣的比較第2頁(yè)/共60頁(yè)行無(wú)創(chuàng)通氣的基本條件 行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)要求患者具備一些基本條件 神志清楚，合作治療 無(wú)需人工氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)影響使用鼻/面罩的面部損傷第3頁(yè)/共60頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用 對(duì)COPD急性加重的治療最富于成功經(jīng)驗(yàn) 在中的應(yīng)用 在中的應(yīng)用 早期有限使用 在中的應(yīng)用 是較好的適應(yīng)證 第4頁(yè)/共60頁(yè)

2、COPD急性加重應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣 COPDCOPD并呼吸衰竭的原因 根本原因：氣流受限 可 導(dǎo) 致：肺過(guò)度充盈、PEEPiPEEPi 常 并 存：呼吸肌疲勞- -耗竭 常見誘因：支氣管肺部感染- -痰液引流不暢 何時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣？ COPD急性加重早期 插管上機(jī)后行序貫通氣策略第5頁(yè)/共60頁(yè)序貫機(jī)械通氣的概念 概念 以兩種方式實(shí)施正壓通氣 縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間 無(wú)創(chuàng)向有創(chuàng)的切換點(diǎn)是關(guān)鍵 欲行序貫通氣，需有無(wú)創(chuàng)通氣Invasive MVPositive pressure ventilationNoninvasive MV第6頁(yè)/共60頁(yè)序貫通氣在COPDCOPD更具必要性及可能性 COPDCOPD急性

3、加重行有創(chuàng)通氣的患者需要逐步撤機(jī)( (weaning)weaning)的比例達(dá)35356767 逐步撤機(jī)使“帶管”時(shí)間延長(zhǎng) 無(wú)創(chuàng)通氣在COPDCOPD急性加重期取得良好療效第7頁(yè)/共60頁(yè)“肺部感染控制窗”作為序貫通氣切換點(diǎn) 肺部感染控制窗 pulmonary infection control window pulmonary infection control window，PIC PIC windowwindow 出現(xiàn)“PICPIC窗”時(shí) 痰液引流問(wèn)題已得到較好解決 嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正 仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常 出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPVAPPICPICPIC第8頁(yè)/共6

4、0頁(yè)肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn) 支氣管- -肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影 痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在IIII度* *以下 同時(shí)至少伴有下述指征中的1 1項(xiàng) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000010000個(gè)/ /mmmm3 3 或較前下降20002000個(gè)/ /mmmm3 3以上 體溫較前下降并低于3838 C C* *姜超美, , 白淑玲, , 孫繼紅, ,等. . 建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義. . 中華護(hù)理雜志, 1994,29:434. , 1994,29:434. 第9頁(yè)/共60頁(yè)動(dòng)力系統(tǒng)動(dòng)力系統(tǒng)控制系統(tǒng)控制系統(tǒng)Expiratory port無(wú)創(chuàng)

5、呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)第10頁(yè)/共60頁(yè)面 罩面罩是否合用是無(wú)創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一第11頁(yè)/共60頁(yè)選擇合適的病人 適合行無(wú)創(chuàng)通氣的患者 可以嘗試無(wú)創(chuàng)通氣的患者 不宜行無(wú)創(chuàng)通氣的患者第12頁(yè)/共60頁(yè)患者教育 接受無(wú)創(chuàng)通氣的必要性 行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施 強(qiáng)調(diào)：盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無(wú)創(chuàng)通氣 不能因無(wú)創(chuàng)通氣而影響排痰 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩第13頁(yè)/共60頁(yè)選擇最合適病人的鼻/面罩類型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易張口呼吸材料：如有皮膚刺激，可先用熱肥皂水清洗如仍存在刺激，換用其它材質(zhì)的鼻/面罩第14頁(yè)/共60頁(yè)ComfortSelectTM雙層兩點(diǎn)硅膠額墊

6、雙層兩點(diǎn)硅膠額墊多檔可調(diào)額托，選擇多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點(diǎn)最合適的壓力支撐點(diǎn)雙層可脫卸硅膠鼻墊雙層可脫卸硅膠鼻墊可脫卸快速搭扣可脫卸快速搭扣一體化靜音漏氣口一體化靜音漏氣口360度旋轉(zhuǎn)接口度旋轉(zhuǎn)接口第15頁(yè)/共60頁(yè)P(yáng)rofile LiteTM外層柔軟鼻墊外層柔軟鼻墊內(nèi)層塑形內(nèi)層塑形內(nèi)置瓣膜內(nèi)置瓣膜襯于鼻周襯于鼻周柔軟凝膠額墊柔軟凝膠額墊一體化靜音漏氣口一體化靜音漏氣口第16頁(yè)/共60頁(yè)Total Face MaskTM內(nèi)置漏氣口內(nèi)置漏氣口內(nèi)置翻片閥，在呼吸機(jī)內(nèi)置翻片閥，在呼吸機(jī)停止工作允許病人直接停止工作允許病人直接呼吸大氣呼吸大氣壓力監(jiān)測(cè)口壓力監(jiān)測(cè)口快速脫卸帶快速脫卸帶第17頁(yè)

7、/共60頁(yè)鼻/面罩的管理漏氣過(guò)多口部漏氣 面罩、下頜帶鼻/面罩型號(hào)及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器 用生理鹽水做鼻部噴霧皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用第18頁(yè)/共60頁(yè)其他附件頭帶、軟帽管道：一次性、多次性漏氣接頭:一次性漏氣接頭靜音漏氣接頭 Whisper Swivel II平臺(tái)漏氣閥 PEV 氧氣接入口 Oxygen Enrichment Port下頜帶快速搭扣濾膜：一次性、多次性細(xì)菌過(guò)濾器：一次性、多次性濕化器：室溫、加溫量鼻器第19頁(yè)/共60頁(yè)頭帶、頭帽多次性頭帶多次性頭帶藍(lán)帽藍(lán)帽八角頭帶八角頭帶一次性頭帶一次性頭帶第20頁(yè)/共

8、60頁(yè)頭帶、頭帽的使用連接時(shí)有正反、上下方向先松松連接，在擺正鼻/面罩位置后收緊頭帶、頭帽保證鼻/面罩的縱軸與面部平行松緊度以鼻翼處能插入一手指為限由于BiPAP 呼吸機(jī)有漏氣補(bǔ)償功能，不要求鼻/面罩佩帶很緊如有胃管，可直接從鼻/面罩內(nèi)引出解開時(shí)，僅需解開下側(cè)一端的粘扣即可均用熱肥皂水清洗，晾干后待用第21頁(yè)/共60頁(yè)頭帶、頭帽松緊度調(diào)試參考漏氣量Air Leak Guidelines 0 - 6 lpm=頭帶過(guò)緊 7 - 25 lpm=正合適 26 - 60 lpm =需要進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)試 60 lpm = 漏氣警報(bào)第22頁(yè)/共60頁(yè)呼吸機(jī)管道多次性灰管多次性灰管多次性黃管多次性黃管一次性白管

9、一次性白管如使用如使用BiPAP 呼吸機(jī)，則需使用以上專用管道呼吸機(jī)，則需使用以上專用管道Auto-TrakTM機(jī)制保證觸發(fā)靈敏，但柔軟管路的機(jī)制保證觸發(fā)靈敏，但柔軟管路的抖動(dòng)容易造成誤觸發(fā)抖動(dòng)容易造成誤觸發(fā)第23頁(yè)/共60頁(yè)漏氣接頭一次性漏氣接頭一次性漏氣接頭Whisper Swivel II靜音漏氣接頭靜音漏氣接頭PEV平臺(tái)平臺(tái)漏氣閥漏氣閥第24頁(yè)/共60頁(yè)漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系與壓力的關(guān)系Whisper Swivel II漏氣接口漏氣量與漏氣接口漏氣量與壓力的關(guān)系壓力的關(guān)系第25

10、頁(yè)/共60頁(yè)漏氣接頭的漏氣量漏氣量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳第26頁(yè)/共60頁(yè)漏氣接頭使用注意事項(xiàng)連接BiPAP 呼吸機(jī)時(shí)，至少要保證連接一個(gè)漏氣接頭靜音漏氣接頭和PEV閥均有連接方向，千萬(wàn)不能反接使用前要向醫(yī)生和病人解釋漏氣接頭的作用，囑咐在使用中千萬(wàn)不要堵住漏氣接頭的漏氣方向朝向外面，千萬(wàn)不要對(duì)著病人身體第27頁(yè)/共60頁(yè)下頜帶為張

11、口呼吸病人使為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣用，防止口腔漏氣第28頁(yè)/共60頁(yè)濕化器H2HC100第29頁(yè)/共60頁(yè)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作4-1正確連接呼吸機(jī)第30頁(yè)/共60頁(yè)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作4-2設(shè)置初始通氣參數(shù)模式: S/TIPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8次/分Ti：1.5秒 設(shè)置初始報(bào)警參數(shù)High Pressure高壓：40cmH2OLow Pressure低壓：10cmH2OLow P Time低壓延遲報(bào)警：60秒Apnea窒息時(shí)間：20秒Low Min Vent低分鐘通氣量：3LHigh Rate高呼吸頻率：35次/分Low Rate

12、低呼吸頻率：8次/分Disconnection面罩脫落：On第31頁(yè)/共60頁(yè)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作4-3親自試機(jī)，體會(huì)呼吸機(jī)的工作性能平靜正常呼吸快速呼吸呼吸機(jī)能否跟上制造窒息呼吸機(jī)能否按照后備通氣頻率提供機(jī)控呼吸制造漏氣呼吸機(jī)送氣壓力是否穩(wěn)定糾正漏氣第32頁(yè)/共60頁(yè)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作5-1充分做好病人的思想工作，以便配合使用用BiPAP 呼吸機(jī)進(jìn)行NPPV治療的目的解釋BiPAP 呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)，尤其是漏氣接口的作用解釋BiPAP 呼吸機(jī)有自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能，因此漏氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)流速增大的現(xiàn)象，可能造成病人的不適，糾正漏氣后就會(huì)好轉(zhuǎn)連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來(lái)正常、平靜的呼吸形式，由

13、病人帶動(dòng)并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長(zhǎng)時(shí)間屏氣等呼吸機(jī)送氣第33頁(yè)/共60頁(yè)充分做好病人的思想工作，以便配合使用連接呼吸機(jī)后盡量做到經(jīng)鼻呼吸，盡量保持口腔關(guān)閉，否則氣體會(huì)進(jìn)入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果保持咳痰意識(shí)，定時(shí)咳痰，有痰一定要咳出必要時(shí)（如進(jìn)食、說(shuō)話、下床活動(dòng)等）可摘下鼻/面罩，其他時(shí)間按照醫(yī)囑連續(xù)使用保持一定的飲水量（每天500ml以上），以便保持氣道濕潤(rùn)，痰不干結(jié)如插有胃管，取鼻/面罩時(shí)注意不要將胃管拔出第34頁(yè)/共60頁(yè)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作充分做好家屬的思想工作，以便配合使用觀察病人的NPPV治療效果，如呼吸頻率、神志意識(shí)等，熟悉后還可觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，如有

14、異常情況立即匯報(bào)至少每2小時(shí)翻身、拍背、導(dǎo)痰至少每2小時(shí)飲水準(zhǔn)備高蛋白、高熱量飲食，幫助病人早期從呼吸肌肉疲勞中恢復(fù)隨著病情的好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加病人的活動(dòng)量第35頁(yè)/共60頁(yè)連接病人開始無(wú)創(chuàng)通氣根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)：IPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2OEPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上，病人不覺(jué)呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可達(dá)15cmH2OBPM如何工作？設(shè)置為多少？S/T模式的自動(dòng)切換點(diǎn)就根據(jù)BPM后備通氣頻率對(duì)

15、應(yīng)的周期第36頁(yè)/共60頁(yè)如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式一般8-12次/分，低于病人呼吸頻率4-6次/分Ti起什么作用？設(shè)置為多少？設(shè)置T模式機(jī)控呼吸的吸氣時(shí)間，實(shí)際為調(diào)節(jié)吸呼比計(jì)算后備呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比調(diào)節(jié)Rise Time、RAMP：以病人舒適為準(zhǔn)氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，不能超過(guò)50-60%，以防氧中毒第37頁(yè)/共60頁(yè)BiPAP呼吸機(jī)的參數(shù)如何設(shè)置？IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時(shí)間Rise Time壓

16、力上升時(shí)間RAMP壓力延遲上升功能Min RAMP Pre最小延遲上升壓力RAMP Time壓力延遲上升時(shí)間第38頁(yè)/共60頁(yè)呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP呼吸機(jī)臨床使用中的常見問(wèn)題第39頁(yè)/共60頁(yè)病人幽閉癥控制緊張情緒病人教育參看呼吸機(jī)連接前準(zhǔn)備工作解釋無(wú)創(chuàng)通氣的概念、其他選擇余地以及各種面罩配件的選擇等適應(yīng)過(guò)程在使用頭帶之前，臨床醫(yī)生或病人可用手扶著鼻/面罩進(jìn)行適應(yīng)性通氣。這樣可以使病人感到舒適，并可以增加病人對(duì)治療的信心靈活使用如果必要，可以允許病人在短時(shí)間內(nèi)摘下面罩，進(jìn)行一些放松活動(dòng)第40頁(yè)/共60頁(yè)呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐

17、懼過(guò)度用力呼吸過(guò)早屏氣EPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥第41頁(yè)/共60頁(yè)同步不良原因： 精神緊張漏氣過(guò)大管道積水過(guò)多機(jī)器故障解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修第42頁(yè)/共60頁(yè)低氧血癥改善不明顯原因：EPAP太高或太低氧源有問(wèn)題吸入氧濃度太低分泌物過(guò)多、排出不暢漏氣量過(guò)大治療時(shí)間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時(shí)

18、提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施第43頁(yè)/共60頁(yè)CO2潴留改善不明顯原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過(guò)多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩 IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整夜間EPAP 水平調(diào)整其它治療第44頁(yè)/共60頁(yè)通氣效果判斷 呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少 可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善第45頁(yè)/共60頁(yè)床旁監(jiān)測(cè) 鼻/面罩與面頰接觸部位是否漏氣 人-機(jī)協(xié)調(diào)性判斷 主要是指患者呼吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致 望、聞、問(wèn)、切 通氣效果及時(shí)調(diào)整、與患者交流第46頁(yè)/共60頁(yè)終止無(wú)創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持 行無(wú)創(chuàng)通氣后2小時(shí)內(nèi)呼吸困難癥狀無(wú)緩解，指標(biāo)無(wú)改善 出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血 氣道分泌物增多，排痰困難 出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn) 無(wú)創(chuàng)通氣的撤機(jī) 較有創(chuàng)通氣更為靈活第