鈥激光聯(lián)合等離子電切治療bph并膀胱結(jié)石

1、欽激光聯(lián)合等離子電切治療bph并膀胱結(jié)石作者：易賢林，王健，王明崗，陳國俊【摘要】目的 探討良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, bph)并膀 胱結(jié)石的安全有效的治療方法。方法采用等離子體電切系統(tǒng)行經(jīng)尿道前列腺電切 (transurethal plasmakinet ic vaporization of prostate, pkvp)聯(lián)合欽激光治 療51例bph并膀胱結(jié)石患者。結(jié)果51例均一次治療成功，手術(shù)時間40-165min, 平均76min,其中，前列腺切除時間(35 ± 70)min,碎石時間(8 ± 36)min。術(shù)后4-7d

2、 拔除尿管，排尿通暢，無電切綜合征、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥，無結(jié) 石殘留；隨訪3-18個月，術(shù)后國際前列腺癥狀評分(ipss)、生活質(zhì)量評分(qol) 及最大尿流率(qmax)均較術(shù)前顯著改善。結(jié)論等離子體電切聯(lián)合欽激光是一種治 療bph并膀胱結(jié)石安全而有效的治療方法?！娟P(guān)鍵詞】前列腺增生膀胱結(jié)石經(jīng)尿道等離子體電切欽激光為探討良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, bph)并膀胱結(jié)石的安 全有效的治療方法，2004年7月-2007年1月，我院采用等離子體電切系統(tǒng)行經(jīng) 尿道前歹 u 腺電切(transurethral plasmaki netic va

3、porization of prostate, pkvp)聯(lián)合欽激光治療bph并膀胱結(jié)石患者51例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組51例，年齡51-87歲，平均69歲。膀胱陰性結(jié)石19例，陽 性結(jié)石32例，4例同時存在膀胱與后尿道結(jié)石。結(jié)石直徑1. 0-5. 1cm,其中18 例為膀胱多發(fā)性結(jié)石，結(jié)石直徑平均2. lcm0所有患者均行泌尿系b超、腹部平 片、前列腺特異性抗原、尿流動力學(xué)檢查及國際前列腺癥狀評分(ipss)、生活質(zhì) 量評分(qol),按rous標(biāo)準(zhǔn)肛門指診前列腺i度增生7例，ii度增生26例，iii度 增生18例。經(jīng)腹b超估測前列腺重量(前后徑x左右徑x上下

4、徑x 0. 52 x l05) 35-191g,平均重量(56. 0± 21. 3) ge 14例有尿潴留史，腎積水7例，10例 腦血管意外或外傷后遺癥，高血壓5例，糖尿病13例，肺心病27例。全部患者 均有明顯的下尿路梗阻癥狀，后尿道結(jié)石者尿頻、尿痛癥狀尤為明顯，1例曾行 體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave 1 ithotripsy, eswl)治療，5 例存 在神經(jīng)原性膀胱。ipss術(shù)前平均為(24. 5 ±5. 5)分，最大尿流率(qmax) 0-llml/s, 平均(7.1 ±3. 9)ml/se qol 平均(4. 6 &

5、#177; 0. 6)分。剩余尿量 70-300ml,平均(110± 80) mlo1.2手術(shù)方法 取截石位，采用全麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、連續(xù)硬膜外腔阻滯 麻醉或聯(lián)合連續(xù)硬膜外腔麻醉。3l沖洗袋行低壓灌注沖洗，沖洗液為9g/l生理 鹽水。采用英國gyrus等離子體雙極/超脈沖電切系統(tǒng)，美國科醫(yī)人lumen is 60w 欽激光系統(tǒng)。先將欽激光參數(shù)調(diào)為0. 8-1. 8j/15-20hz,總功率20-50w,平均36w。 麻醉成功后，在監(jiān)視屏監(jiān)視下將f27鏡鞘自尿道外口插入，插入困難者改置f24 鏡鞘或尿道外口切開。觀察尿道、膀胱及輸尿管口，識別精阜等解剖標(biāo)志，確認(rèn) 前列腺三葉增生情

6、況及結(jié)石的大小和數(shù)目。自等離子體雙極汽化柱狀電極操作通 道置入欽激光石英光導(dǎo)纖維，抵住結(jié)石表面，擊碎結(jié)石。對于腺體大于60g與全 身情況較差者行恥骨上膀胱造痿以大力碎石鉗配合取石。將結(jié)石擊碎后，可用 ellik s沖吸器沖洗吸出膀胱內(nèi)碎石。碎石完成后從外鞘直接插入等離子體電 切環(huán)狀電極切取前列腺組織。具體步驟為：中葉增生者先切除中葉，順行或逆行 自膀胱頸部6點(diǎn)處至精阜水平作一深達(dá)外科包膜的標(biāo)志溝，腺體近兩個視野或大 于兩個視野者行分隔法切除左右葉，否則行分段法切除左右葉，修切膀胱頸、前 列腺尖部；兩側(cè)葉增生者行nesbit法分別作6、12點(diǎn)標(biāo)志溝，深達(dá)前列腺外科包 膜，自12點(diǎn)分別向左右方向逐

7、步切除兩側(cè)葉。用ellik s沖吸器取出前列腺組 織碎片及結(jié)石碎片，放置三腔導(dǎo)尿管，創(chuàng)面經(jīng)一細(xì)管注入醫(yī)用生物蛋白膠，持續(xù) 膀胱沖洗。如恥骨上造痿，拔除造痿管，痿口縫一針。1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所得數(shù)據(jù)使用stata(ver5. 0)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn), p<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果51例患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)時間40-165 (47 ±19)min,平均76min0其中， 前列腺切除時間(35 ± 70)min,碎石時間(8 ± 36)min0前列腺切除組織重25-80 (35 ±20)g,應(yīng)用desmonol法計(jì)算出血

8、量60-100ml, 2例輸注紅細(xì)胞懸液，均無電切 綜合征(tur syndrome, turs).膀胱穿孔、前列腺包膜穿孔及閉孔神經(jīng)反射發(fā)生, 無結(jié)石殘留。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗(36±12)h,術(shù)后4-7d拔除尿管，排尿通暢。神 經(jīng)原性膀胱患者留置尿管時間較長，約2周后拔管，基本可以正常排尿。術(shù)后2 例出現(xiàn)輕度短暫性尿失禁，通過物理治療及會陰肌鍛煉緩解。2例術(shù)后2個月出 現(xiàn)尿道外口狹窄，行尿道擴(kuò)張術(shù)治愈。術(shù)后組織送病檢報(bào)告為bph。隨訪3-18個 月，術(shù)前與術(shù)后ipss、qnmx及qol存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<005,表1)。表1 bph 并膀胱結(jié)石術(shù)前與術(shù)后各指標(biāo)比較3討論

9、欽激光于1993年webb等首次在泌尿外科使用，現(xiàn)已成為泌尿外科腔內(nèi)碎石的金 標(biāo)準(zhǔn)1。它屬于接觸性激光，組織穿透深度僅為0.4mm;以脈沖方式發(fā)射，結(jié)石 破碎范圍為0. 5mm的橫向破碎，故碎石過程結(jié)石不易移位；在碎石時幾乎不能發(fā) 覺到有推進(jìn)力作用于漂浮的結(jié)石上2；由細(xì)軟光纖傳導(dǎo)，通過內(nèi)窺鏡操作腔道直 抵病灶部位，可達(dá)到最大灌注，并賦予了內(nèi)鏡更大的活動度。等離子體雙極電切 鏡系統(tǒng)的特點(diǎn)是：低溫切割，切割時表面溫度為40-7(tc;熱穿透不深，能 有效地防止閉孔神經(jīng)反射，減少了損傷勃起神經(jīng)的機(jī)會；創(chuàng)面凝固層僅 0. 5-lm叫術(shù)后尿路刺激癥狀時間縮短；用生理鹽水作為介質(zhì)，不易導(dǎo)致稀釋性低 鈉血癥

10、的發(fā)生。二者聯(lián)合具有以下優(yōu)勢：pkvp因其切割溫度低、止血效果好、 發(fā)生turs的危險(xiǎn)性低，手術(shù)受前列腺體積的限制小，可接受長時間的手術(shù)；欽 激光細(xì)光纖易于在等離子體雙極汽化柱狀電極操作通道內(nèi)操作，碎石效率極高， 能粉碎最硬的結(jié)石,這克服了其他常用碎石系統(tǒng)不能高效率粉碎堅(jiān)硬結(jié)石的特點(diǎn), 這使得手術(shù)的選擇可以不受結(jié)石大小、數(shù)目的限制，此外，單用電切鏡進(jìn)行操作 時，電切鏡鞘經(jīng)常隨結(jié)石移動，碎石時間較長時易造成膀胱壁及前列腺、尿道出 血，本術(shù)式由于使用等離子柱狀電極操作通道進(jìn)行欽激光碎石，鏡的移動對尿道 及膀胱頸部造成的影響小；而且，由于采用同一電切鏡外鞘直接進(jìn)行前列腺等離 子切割，避免了多次經(jīng)尿道

11、置鏡的過程，從而減小了對尿道的損傷，減少了術(shù)后 尿道狹窄的發(fā)生機(jī)會；由于采用等離子體雙極內(nèi)窺鏡鏡體，進(jìn)出水量基本平衡, 能使膀胱始終保持半充盈狀態(tài)，這樣既能獲得清晰視野，也避免了水量過多結(jié)石 易移動及水量小易損傷膀胱的缺點(diǎn)，連續(xù)的沖洗還能將細(xì)小粉碎的結(jié)石沖出體外, 從而提高了碎石的速度及效率。我們認(rèn)為：碎石過程中應(yīng)盡可能用低頻率碎石, 因頻率增大時，可影響手術(shù)視野的能見度，易使結(jié)石移位，如能量過大，結(jié)石極 易被碎成若干大塊，其中大部分仍需要再次粉碎，但對于大結(jié)石(>3cm)、全身 情況較差者應(yīng)行恥骨上造痿以保證通暢引流，并采用恥骨上痿口置入大力碎石鉗 配合大功率激光碎石，明顯提高

12、了碎石的速度及效率；欽激光碎石的效果與結(jié)石 成分無關(guān)，關(guān)鍵在于能量設(shè)定，grass 3報(bào)道膀胱結(jié)石碎石功率可調(diào)至30w,本 組先選擇較小的功率0. 8-2. oj/8-lohz,大結(jié)石功率調(diào)至2. 0-30j/20-25hz,本 組大部分碎石功率1. 5-1. 8j/15-20hz,平均總功率36w,取得滿意效果，與grasso 報(bào)道一致。值得注意的是，有研究認(rèn)為碎石脈沖能量超過1j可能加速光纖損耗, 而且越細(xì)的光纖頭越容易受損害4;我們一般從結(jié)石邊緣開始，呈“蠶食樣” 碎石，即光纖末端抵住結(jié)石的側(cè)面，激發(fā)激光在結(jié)石邊緣產(chǎn)生一個缺口，再逐步 擴(kuò)大缺口碎石，對于大結(jié)石(>3cm),

13、光纖可自結(jié)石中心鉆孔后調(diào)高功率先粉碎 結(jié)石核心，再向周邊逐步碎石，最后粉碎結(jié)石外殼，多發(fā)性結(jié)石則自小到大順序 進(jìn)行；由于為細(xì)光纖碎石，一般結(jié)石碎塊較小，并不應(yīng)強(qiáng)求完全粉碎，小于5mm 即可，碎石完畢用elik沖洗器沖洗膀胱，排出碎石；對于腺體大于60g與全身 情況較差者行恥骨上膀胱造痿，以保證良好引流，并可于痿口置入大力碎石鉗配 合，碎石時將功率適當(dāng)調(diào)高以縮短手術(shù)時間，此時不必沖洗出碎石，待電切完畢 一并用elik沖洗即可徹底排凈,這可能與激光碎石邊緣粗糙易于包裹在切除組織 及血凝塊中有關(guān)，偶有較大結(jié)石碎片用電切環(huán)勾出即可；本組2例后尿道結(jié)石 嵌頓術(shù)前亦未能診斷，致電切鏡鞘置入困難，遂采用直視

14、下進(jìn)鏡，用電切環(huán)撥動 結(jié)石后順利推入膀胱碎石。1例結(jié)石嵌頓未能推入膀胱，而且精阜位置不清，考 慮到欽激光組織穿透力僅04mm,熱壞死淺，遂調(diào)低欽激光碎石功率直接碎石， 術(shù)后無尿失禁發(fā)生。臨床上如電切鏡鞘置入困難應(yīng)考慮有后尿道結(jié)石嵌頓可能； 先碎石后電切，可保持視野清晰便于碎石，而且便于pkvp定位，避免損傷輸尿 管和膀胱三角區(qū)5。關(guān)于等離子電切，因行膀胱頸部電切時易損傷內(nèi)括約肌，故保護(hù)外括約肌尤為重 要，一般外括約肌以精阜為標(biāo)志，但臨床上亦有部分患者此處腺體殘留，如不切 除將會形成活瓣致排尿不暢，此時不能機(jī)械以精阜為界，因外括約肌易識別，只 要注意切割深度，并隨時觀察外括約肌反射及精阜形態(tài)即可

15、，本組此類患者在精 阜處作修切后術(shù)后并無永久性尿失禁發(fā)生。雖然pkrp切到包膜時相對變鈍，但仍 有切穿的危險(xiǎn)，手術(shù)時應(yīng)注意。gyrus超脈沖等離子體電切系統(tǒng)切割環(huán)狀電極比 雙極等離子電切環(huán)寬大而扁平，系統(tǒng)可自主調(diào)節(jié)二次脈沖間隙的電流輸出，熱損 傷2cm,故切割更均勻，凝血更徹底，相對克服了雙極等離子電切環(huán)過小的缺點(diǎn), 故腺體大、全身情況較差者建議使用超脈沖等離子體電切系統(tǒng)，縮短了手術(shù)時間, 提高了安全性。本組后期部分患者使用超脈沖等離子體電切，電切功率200w.電 凝功率100w,所有手術(shù)均順利完成。盡管欽激光碎石有結(jié)石回漂上移現(xiàn)象可致結(jié)石移位;光纖可折斷及必須直視下碎 石等缺點(diǎn)6,但對于bp

16、h并膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療，以上缺點(diǎn)均無明顯影響，可認(rèn) 為等離子體電切聯(lián)合欽激光是一種治療bph并膀胱結(jié)石安全而有效的治療方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1honeck p, wendt nordahl g, hacker a. risk of collateral to endourologic tools by holmium: yag laser energy j. endourol, 2006,20 (7): 495497. 2farkas a, peter i l, lorincz l, et al. holmium: yag laser treatment of ureteral calculi: a 5 years experience j lasers med sci, 2006,21 (3): 170174. 3 grass m. experience wi th the holmium laser as an endoscopic 1 i thotri te j urology, 1996, 48 (2): 199206. 4nazif oa, teichman jm, g1ickman rd, et al. review of laser fibers: a pertical guide for urolog