消化肝硬化腹水、輕癥急性胰腺炎、膽總管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍、大腸息肉和反流食管炎.doc

1、肝硬化腹水臨床路徑（2009年版)一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一)適用對(duì)象.第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社)及2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1。符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液.(三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)

2、學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社)及2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.一般治療(休息、控制水和鈉鹽的攝入）.2。消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等)。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼.2。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、

3、大便常規(guī)+潛血；（2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP)、HBV、HCV;（3）腹水檢查；(4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇:（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動(dòng)檢查；（2)24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值.（七)腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2.術(shù)前準(zhǔn)備:除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；3。麻醉方式：局部麻醉;4。術(shù)后處理:觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白,按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計(jì)算）。(八)保肝及利尿劑的應(yīng)用。1。按肝硬化治療要求，選用保肝藥

4、物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。1。腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等)轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑.2。合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加.二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化腹水(ICD10:74+ R18）患者姓名: 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診

5、療工作 完成詢問(wèn)病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書(shū) 對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位 腹腔穿刺術(shù) 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥(出血、血腫等) 完成穿刺記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記24小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍 Qd臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV 腹水檢查 腹部超聲、胸正側(cè)位片 必要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，

6、超聲心動(dòng)檢查，24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值 其他檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記24小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍Qd 利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 腹腔穿刺術(shù) 腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查 腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)） 白蛋白靜滴（必要時(shí)） 其他檢查(酌情）主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 記錄入院時(shí)患者體重和腹圍 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量 腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變

7、異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天住院第69天住院第10-14天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物(無(wú)浮腫者每天體重減輕300500g，有下肢浮腫者每天體重減輕8001000g時(shí)，無(wú)須調(diào)整藥物劑量) 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)價(jià)為難治性腹水，可選擇：1系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2轉(zhuǎn)診行TIPS治療3轉(zhuǎn)外科治療 上級(jí)醫(yī)師查房,確定患者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫 通知出

8、院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記24小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍Qd 利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 酌情復(fù)查：24小時(shí)尿鈉排出量測(cè)定、尿鈉/鉀比值測(cè)定、腎功、電解質(zhì)測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記24小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍Qd 利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑： 今日出院 低鹽飲食 出院帶藥 囑定期監(jiān)測(cè)腎功能及血電解質(zhì) 門診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 基本生活和心理護(hù)

9、理 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名輕癥急性胰腺炎臨床路徑（2009年版）一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85。101/K85。201/K85.301/K85。801/K85。802/K85.901)(二）診斷依據(jù).根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學(xué)（天津科

10、學(xué)技術(shù)出版社)1.臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無(wú)腹痛）.2。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3。輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)學(xué)改變。 （三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學(xué)（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1。內(nèi)科治療：（1）監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓；(2)維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療;(3)藥物治療: 抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑;無(wú)感染征象的患者不建議使用抗菌藥物;必要時(shí)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采

11、用內(nèi)鏡治療.（四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。(五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K85.001/K85。101/K85。201/K85。301/K85.801/K85。802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼.2。排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者(合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3。排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常

12、規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血;（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能；（3)血?dú)夥治?（4）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。2。根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目:（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA199、AFP、CEA），自身免疫標(biāo)志物測(cè)定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS).（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）.2.生長(zhǎng)抑素及其類似物。3。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病

13、情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛、腹脹緩解，開(kāi)始進(jìn)食。2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進(jìn)食后無(wú)明顯升高.（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑.2。內(nèi)鏡治療：對(duì)于懷疑或已證實(shí)的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑.3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng).二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD10：K85。001/K85.101/K85。201/K85.301/K85。801/K85.802/K85.901）患者姓名： 性

14、別: 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時(shí)間住院第1天住院第23天住院第4天主要 診療工作 詢問(wèn)病史和體格檢查 完成病歷書(shū)寫 觀察患者腹部癥狀和體征 明確急性胰腺炎的診斷 與其他急腹癥鑒別 完善常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 觀察患者腹部癥狀和體征 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 觀察患者腹部癥狀和體征 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 注意患者排便情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 生命體征監(jiān)測(cè) 記24小時(shí)液體出入量 補(bǔ)液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑

15、如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血?dú)夥治?心電圖、腹部超聲、胸腹部X片 可選擇檢查：血型及RH因子、腫瘤標(biāo)記物篩查、自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS長(zhǎng)期醫(yī)囑: 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 記24小時(shí)液體出入量 補(bǔ)液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情復(fù)查：血常規(guī)、BUN、Cr、血鈣、血?dú)夥治?、血淀粉酶、脂肪?若B超提示胰周積液，且病情無(wú)緩解行腹部增強(qiáng)CT掃描長(zhǎng)期醫(yī)囑: 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 記24小

16、時(shí)液體出入量 禁食不禁水 補(bǔ)液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教和健康宣教(疾病相關(guān)知識(shí)） 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 記錄24小時(shí)液體出入量及排便次數(shù) 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教 靜脈抽血病情變異記錄無(wú) 有，原因:12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天住院第810天（出院日)主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄 監(jiān)測(cè)血淀粉酶下

17、降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 觀察進(jìn)食后患者病情的變化 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可以出院 監(jiān)測(cè)血淀粉酶下降至基本正常,腹痛緩解可酌情給予清流食 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 觀察進(jìn)食后患者病情的變化 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫 通知出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 記24小時(shí)液體出入量 低脂低蛋白流質(zhì)飲食 酌情補(bǔ)液治療 抑酸治療 急性膽源性胰腺炎

18、給予抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)出院醫(yī)囑： 出院帶藥（根據(jù)具體情況） 門診隨診 一個(gè)月后復(fù)查腹部超聲主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 飲食指導(dǎo) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有,原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽總管結(jié)石臨床路徑(2009年版）一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽總管結(jié)石(ICD-10：K80。3/K80。5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD9-C

19、M3：51。8802）(二）診斷依據(jù).根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）,消化內(nèi)鏡學(xué)(第2版)（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社）,實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社)，消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）(科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.急診手術(shù)：急性膽管炎.2。擇期手術(shù):患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無(wú)重要

20、臟器衰竭表現(xiàn);能耐受ERCP操作者.（四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天.(五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD10:K80。3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六）入院第12天。1。必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2。根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動(dòng)、腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

21、則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者,選用有機(jī)碘造影劑。 (八）內(nèi)鏡治療(即ERCP）日為入院第3-4天.1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行無(wú)痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房.3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（或)球囊取石。(九）治療后住院恢復(fù)3天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶.2.術(shù)后用藥:應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧

22、菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。 1。一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2。實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常.3。無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥.（十一)變異及原因分析.1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2。合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3。巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑.4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑.二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80。3/K80。5）行膽總管內(nèi)鏡下

23、取石術(shù)(ICD9-CM3：51.8802）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào): 住院號(hào)： 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日710天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第34天主要診療工作 病史采集和體格檢查 完成病歷書(shū)寫 評(píng)估患者全身狀況及合并癥 完善常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃 根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證與禁忌癥 對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)查房記錄 行ERCP取石術(shù) 術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征，復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，警惕操作并發(fā)癥 補(bǔ)液治療，并應(yīng)用廣譜抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

24、消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑: 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病篩查 腹部超聲、心電圖、胸片 超聲心動(dòng)、腹部CT、MRCP（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 次晨禁食 碘過(guò)敏試驗(yàn) 帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機(jī)碘造影劑、麻醉用藥 預(yù)約ERCP長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物、生長(zhǎng)抑素等 靜脈補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)后） 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查肝功、電解質(zhì) 術(shù)后2小時(shí)及6小時(shí)復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家

25、屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 觀察ERCP后患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有,原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第45天（術(shù)后第1天）住院第5-6天（術(shù)后第23天）住院第7-10天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)ERCP造影結(jié)果，明確下一步診療計(jì)劃 復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo) 對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 觀察進(jìn)食/水后患者腹部癥狀和體征變化 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)ERCP造影結(jié)果，明確下一步診療計(jì)劃 復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo) 對(duì)患

26、者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院 通知患者及家屬出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng) 準(zhǔn)備出院帶藥 通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案如果患者可以出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 試飲水 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)(必要時(shí)） 復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 流食 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶 腹部超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑： 出院帶藥

27、門診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 領(lǐng)取出院帶藥病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD10：K25。7/K26。7/K27.7)（無(wú)并發(fā)癥患者）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第12版)(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.臨床癥狀:反酸、慢性上腹疼痛等

28、.2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1。基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等.2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp藥物、對(duì)癥治療藥物。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天.（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1。第一診斷必須符合ICD10:K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼.2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也

29、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目.1。必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;(3)胃鏡檢查及粘膜活檢(包括Hp檢測(cè)）；（4）心電圖、胸片。2。診斷有疑問(wèn)者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；（2)13C-或14C-呼氣試驗(yàn);（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對(duì)胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。2。檢查前禁食68小時(shí)。3.如選擇無(wú)痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征,術(shù)后要

30、在內(nèi)鏡室觀察至清醒,并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時(shí)后再進(jìn)食(大量活檢者或容易出血者可延長(zhǎng)禁食時(shí)間）。（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。1。合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療:（1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法,或加用鉍劑的四聯(lián)療法,療程為12周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍46周,胃潰瘍68周）.2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。3。癥狀無(wú)改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹痛減輕或消失。（十）變異及原因分析。1。臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng).2。難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一

31、步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3。胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑,轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為胃十二指腸潰瘍(ICD10：K25.7/K26.7/K27。7)（無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成詢問(wèn)病史和體格檢查,按要求完成病歷書(shū)寫 評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 做

32、好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教 向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)查房記錄 行胃鏡檢查，明確有無(wú)潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測(cè)及組織活檢 觀察有無(wú)胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等） 予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案） 或行X線鋇餐檢查,并行13C 或14C呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)有無(wú)Hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑: 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 其他檢查(酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物

33、篩查，13C-或14C呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑: 次晨禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者,行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服 其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查大便常規(guī)+潛血 復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn),如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：

34、12無(wú) 有,原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第57天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征,注意患者大便情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄 對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 上級(jí)醫(yī)師查房,確定能否出院 通知出院處 通知患者及家屬準(zhǔn)備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13C 或14C呼氣試驗(yàn) 將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治

35、療(質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護(hù)劑口服 其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑: 出院帶藥（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)Hp陽(yáng)性者抗HpP治療7-14天,胃潰瘍治療68周，十二指腸球潰瘍治療46周) 門診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 出院前指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡和病理)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名大腸息肉臨床路徑（2009年版）一、大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一)適用對(duì)象。第一診斷為大腸息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63。5）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（I

36、CD-9-CM3：45.42）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,人民衛(wèi)生出版社)、消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損,提示結(jié)腸和(或)直腸息肉；2.結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和(或)直腸息肉。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社)、消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版)（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1?；局委煟òㄉ罘绞健嬍车龋?。2.內(nèi)鏡下治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-

37、10：D12.6/D12。8/K62。1/K63。5大腸息肉疾病編碼。2。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第3天。必須完成的檢查：1。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.消化道腫瘤標(biāo)記物篩查（CA199、CA24-2、CEA等）；4。 腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第3天.1。術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書(shū)。2.行無(wú)痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒,并經(jīng)麻醉醫(yī)

38、師同意后返回病房。 3。按順序進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查時(shí)應(yīng)用潤(rùn)滑劑.4。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療。5.術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)癥處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1。患者一般情況良好。2。無(wú)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九）變異及原因分析.1?；颊吣挲g小于18歲,或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。2。合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者,退出本路徑。3。息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程.4。患者住院期間出現(xiàn)合并癥,如急性消化道大

39、出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等,必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5。合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入腸道感染住院流程。6.多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5枚以上,或息肉直徑2cm；或廣基息肉;或粗蒂息肉（蒂直徑1cm）;或側(cè)向生長(zhǎng)型息肉等。二、大腸息肉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腸息肉（ICD10：D12。6/D12。8/K62.1/K63.5）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9CM3：45。42)患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病

40、史和體格檢查 完成病歷書(shū)寫 開(kāi)化驗(yàn)單，完善內(nèi)鏡前檢查 確認(rèn)停止服用阿司匹林、波利維等抗血小板藥物至少1周 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估結(jié)腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡下治療的指征 確定結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，落實(shí)術(shù)前檢查 確定內(nèi)鏡下治療方案，向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 與患者和家屬簽署結(jié)腸鏡檢查及治療同意書(shū) 簽署自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)需要，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 如無(wú)結(jié)腸鏡檢查禁忌癥，繼續(xù)腸道準(zhǔn)備 觀察患者腹部癥狀和體征,注意腸道準(zhǔn)備情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成查房記錄 行結(jié)腸鏡檢查，酌情行超聲內(nèi)鏡檢查,根據(jù)檢查所見(jiàn)采用相應(yīng)內(nèi)鏡下治療措施 將回收的標(biāo)本送病理 觀察有無(wú)結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)

41、期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑: 血、尿、便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查 腫瘤標(biāo)記物篩查 心電圖、胸片、腹部超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 清腸劑（治療前兩天開(kāi)始腸道準(zhǔn)備。根據(jù)不同腸道準(zhǔn)備方法選用不同藥物) 次晨禁食(治療當(dāng)日） 擬明日行結(jié)腸鏡檢查及治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：(檢查后） 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) ?？浦委熀笞o(hù)理 少渣飲食或禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 利多卡因凝膠1支主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教 準(zhǔn)備次晨空腹靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教 協(xié)助進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 基本

42、生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教 并發(fā)癥觀察疾病變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有,原因:12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4天住院第5天住院第67天（出院日）主要診療工作 觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀,注意有無(wú)消化道出血、感染及穿孔 上級(jí)醫(yī)師查房 完成查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥如果患者可以出院 通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng),囑患者不適及時(shí)就診 飲食宣教,預(yù)約復(fù)診時(shí)間 預(yù)約取結(jié)腸息肉

43、病理報(bào)告時(shí)間 將出院記錄的副本交給患者 準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明 如果患者不能出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血常規(guī) 術(shù)后2天復(fù)查大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 少渣飲食出院醫(yī)囑： 出院帶藥(根據(jù)基礎(chǔ)疾病帶相關(guān)用藥）主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教 并發(fā)癥觀察 基本生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)疾病變異記錄無(wú) 有,原因:12無(wú) 有，原因:12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名反流食管炎臨床路徑（20

44、09年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一)適用對(duì)象。第一診斷為反流食管炎(ICD10:K21。0） (二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2。體征：可無(wú)特殊體征.3。胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.改變不良生活方式。2。藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑)、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑;慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等.(四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K

45、21。0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1。血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等.其中2、3項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行.(七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個(gè)階段：初始治療（812周）與維持治療階段。3。無(wú)效時(shí)可加用促動(dòng)力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1。診斷已明確。2。治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。