成都市質(zhì)量檢查標準

1、第二局部： 二、三級醫(yī)院共用條款評審標準評審要點考評方法分 值扣 分得 分備注記錄主要扣分原因一、醫(yī)院功能定位及公益性50分61.主要承當(dāng)急危重癥 和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué) 影像與介入診療部門可 提供24小時急診診療服 務(wù)。【C】1 有承當(dāng)本轄區(qū)省、自治區(qū)、直轄市急危重癥和疑難 疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2急診科獨立設(shè)置，承當(dāng)本區(qū)域急危重癥的診療。3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%- 5%4 醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療效勞。7B符合“C，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%-8%符合重癥收治標準的患者? 80%2【A符合“B，并重

2、癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位?8%符合重癥收治標準的患者?90%162.二級醫(yī)院 臨床科 室一、二級診療科目設(shè) 置、人員梯隊與診療技術(shù) 能力符合省級衛(wèi)生行政 部門規(guī)定的標準?！綜1. 診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“根本 標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2. 一、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評 審時的層次。提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種1 一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染 性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、7麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科

3、、臨床營養(yǎng)科/室。2二級科室或?qū)I(yè)組：1 內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、 腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室專業(yè)組中至少 3個。2外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外 科等專業(yè)科室專業(yè)組中至少 3個。3婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、方案生育等專業(yè)科室專業(yè)組。4 兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室專業(yè)組。5中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室專業(yè)組【B】符合“ C并1. 有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。1內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少 1個。2外科：二級專業(yè)科室中至少 1個。2. 所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有 衛(wèi)生行政部門支持性文件。2【A】符合“ B，并有衛(wèi)生行政

4、部門批準的臨床重點科室至少2個。162.三級醫(yī)院臨床科 室一、二級診療科目設(shè) 置、人員梯隊與診療技術(shù) 能力符合省級衛(wèi)生 行政部門規(guī)定的標準。【C】1 診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標準并 獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準， 至少保持在上周期三級醫(yī)院 評審時的層次。提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種7B符合“C，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。2【A符合“B，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。163.提咼工作效率，優(yōu)化 醫(yī)療效勞流程，縮短患者 診療等候時間和住院天 數(shù)?！綜1對醫(yī)療效勞流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2對影

5、響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù) 的措施。7【B符合“C，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化效勞流程，提高工作效率，縮短患者診療等候 時間和住院時間。2【A符合“B，并1門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查 縮短預(yù)約時間。3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。164.將對口支援縣醫(yī)院 和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下簡稱 受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi) 生效勞工作納入院長目 標責(zé)任制與醫(yī)院年度工 作方案，有頭施方案，專 人負責(zé)?！綜1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責(zé)任制管理，有方案和 具體頭施方

6、案。2有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持方案并組織實施， 在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、 人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院效勞納入各級人員晉升考評內(nèi)容。7B符合“C，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與平安等方面，定期對受援情況進行實地 檢查總結(jié)，提高幫扶效果。2【A符合“B，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達二級甲等醫(yī)院水 平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設(shè)取得顯著成效。165.承當(dāng)建立與完善以鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基 礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生 效勞網(wǎng)絡(luò)。【

7、C1. 根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完 善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為根底的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。2. 醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。7【B符合“ C，并1. 有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作 的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。2. 醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙 向轉(zhuǎn)診的實施，并取得成效。2【A符合“ B，并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診實施案例，證實獲得持 續(xù)改良的成效。1二、醫(yī)院效勞70分66.有預(yù)約診療工作制度 和標準，有可操作流程， 提高患者預(yù)約就診比例?！綜1 有職能部門負責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2 有預(yù)約診

8、療工作制度和標準流程。3有方便患者獲取的門診和預(yù)約效勞公開的醫(yī)療信息。74有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5 醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。B符合“C，并1有信息化預(yù)約管理平臺。2 有專人負責(zé)預(yù)約具體工作。3 對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。2【A符合“B，并1不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率到達門診量 50%A上。2 對預(yù)約診療情況進行分析評價，持續(xù)改良預(yù)約工作。167.建立急性創(chuàng)傷、急性 心肌梗死、急性心力衰 竭、急性腦卒中、急性顱 腦損傷、急性呼吸衰 竭等重點病種的急診服 務(wù)流程與標準?！綜1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦 卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭

9、等重點病種的急診效勞 流程。2 有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3.重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診 搶救流程和職責(zé)。7【B符合“C，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反響及持續(xù)改良措 施。2【A符合“B，并 持續(xù)改良重點病種急診效勞有成效。1、患者平安0 分四、醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良260分68.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、 平安管理信息數(shù)據(jù)庫，為 制訂質(zhì)量管理持續(xù)改良【C1有醫(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提 供依據(jù)。7的目標與評價改良的效 果提供依據(jù)。2 有指定的部門負責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中 歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。B符合“C

10、，并1數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括以下有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、 麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理 缺陷與糾紛、患者滿意度等。2 職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。2【A符合“B，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計。169.實行高風(fēng)險技術(shù)操 作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán) 制度。幻【C1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等咼風(fēng)險技術(shù)操作 的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2 有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)工程的目錄。7【B符合“C，

11、并1主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán) 工程。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。2【A符合“B，并有醫(yī)療技術(shù)工程操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。170.對各臨床科室出院患 者平均住院日有明確的 要求。【C1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2 有縮短平均住院日的具體措施。1有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間7的措施如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備 等。2 有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資 源的措施。3 應(yīng)用“臨床路徑縮短患者平均住院日。B符合“ C',并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并洛實各項措

12、施。2【A符合“ B',并 平均住院日到達控制目標。171.對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評 價?！綜1 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理 規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評 價分析記錄。3 有主管部門監(jiān)管。7【B符合“ C',并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)， 有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反響 和改良措施。2【A符合“ B',并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改良住院管理質(zhì)量。172.醫(yī)院對手術(shù)科室有明 確的質(zhì)量與平安指標，醫(yī) 院與科室能定期評價，有 能夠顯示持續(xù)改良效果 的記錄。【C1 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指

13、標，建立手術(shù)質(zhì) 量管理的數(shù)據(jù)庫。1住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非方案重返再 次手術(shù)例數(shù)。72手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3 手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類。 4 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心質(zhì)里官理的病種。2 定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標的變化趨勢，衡量 本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。B符合“C，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改良措施。2【A符合“B，并各項質(zhì)量與平安指標呈正向變化趨勢。173.麻醉后復(fù)蘇室合理配 置，管理措施到位?！綜1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2 麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能 獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3.復(fù)蘇室每

14、床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度 在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。7【B符合“C，并1.對麻醉復(fù)蘇至的醫(yī)護人員進行疋期培訓(xùn)與考核。2對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。2【A符合“B，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。174.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè) 備設(shè)施、人力資源配置符 合?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管 理指南試行?的根本【C1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合?重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指南試行?的根本設(shè)備要求。2信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。7要求。B符合“C，并1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15平方米，床間距大于 1米，最少配備一個單間。2

15、有專人負責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。2【A符合“B，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離 半徑短，為患者診療提供及時支持。175.有重癥醫(yī)學(xué)科工作制 度、岡位職責(zé)和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護 患者入住、出科符合指 征，實行“危重程度評 分 。【C1. 有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標準、 操作規(guī)程。2. 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出 流程。3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估。4. 有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5. 有儲藏藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的標準與流程

16、。6. 有對上述制度、職責(zé)、標準及標準、流程的培訓(xùn)。工作 人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。7【B符合“C，并1. 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2. 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。2【A符合“B，并1. 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率?90%2. 抗菌藥物合理使用率? 90%3. 疾病嚴重程度評估率達 100%176.重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與打【C7平安管理相關(guān)預(yù)案、制度 與質(zhì)量與平安指標，醫(yī)院 與科室能定期評價，提出 持續(xù)改良的具體措施。1有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2 落實醫(yī)療平安不良事件無責(zé)上報的制度。3有明確的質(zhì)量與平安指標，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相 關(guān)指標、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)

17、學(xué)科率、呼吸機相 關(guān)性肺炎VAP的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性 感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率 與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與 再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。B符合“C，并1有落實相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改 進質(zhì)量與平安管理。2 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反響。2【A符合“B，并 持續(xù)改良有成效。177.對康復(fù)治療訓(xùn)練效 果、舒適程度、愿望與意 見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘 疾等有評價?！綜1有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等 工程評價。2 有加強住院患者醫(yī)療平安管理的制度和措施。3 有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價

18、指標。4 有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。7【B符合“C，并科室按照評價指標定期對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、 舒適程度、愿 望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進行評價、分析、有整改。2【A符合“B，并康復(fù)治療有效率?90%、年技術(shù)過失率W 1%、病歷和診療 記錄書寫合格率?90%、住院患者康復(fù)功能評定率? 98%1設(shè)備完好率?90%、平均住院日w 30天。78.精神科室運用質(zhì)量與 平安監(jiān)控指標，加強診療 質(zhì)量全程監(jiān)控管理?！綜】1有醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標，至少包括：(1 )住院患者使用物理約束的總小時數(shù)；(2) 患者使用隔離的總小時數(shù)；(3) 出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重；(

19、4) 住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)；(5) 墜床等意外傷害的例數(shù)。7B符合“C，并科室定期對指標數(shù)據(jù)進行分析，開展評價活動，解讀質(zhì)量變化趨勢，改良質(zhì)量管理。2【A符合“B，并科室運用質(zhì)量管理工具開展全面質(zhì)量與平安管理，有持續(xù)改進的成效。179.臨床藥師按其職責(zé)、 任務(wù)和有關(guān)規(guī)疋參與臨 床藥物治療?！綜1 .臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床 工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。2 .開展藥學(xué)查房，對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護和建立藥歷， 且工作記錄完整。3 .參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。4 參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。5審核本人參與的?？撇》?區(qū))

20、患者用藥醫(yī)囑，對不合 理用藥進行干預(yù)，有干預(yù)記錄。6 定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢效勞。7 .對患者進行用藥教育，指導(dǎo)平安用藥。7B符合“C，并1.每位臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。2 .每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，表達本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護的過程。2【A符合“B，并：醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有表達臨床藥 師的要求與措施。重點是“疑難、高危、腫瘤患者。180.有新工程審批及實施 流程?！綜1 有新工程審批及實施流程。2新工程開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：(1)新工程開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料。(2 )征求相關(guān)

21、臨床科室專家意見。(3)評估新工程開展的意義。(4 )評估開展該檢驗工程所需人力、設(shè)備及空間資源。(5) 核定該工程開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。(6) 核定該工程的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案 情況。77【B符合“C，并1 有新工程實施后的跟蹤，聽取臨床對新工程設(shè)置合理性 的意見，改良工程管理。2 有主管部門監(jiān)管記錄。22【A符合“B，并新工程開展符合標準， 審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供 支持。1181.三級醫(yī)院病理科 應(yīng)具有與其功能和任務(wù) 相適應(yīng)的效勞工程?！綜】1 病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2.效勞工程滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊 染色、免疫組織化學(xué)染色、

22、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷。3 所有收費效勞工程符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政 部門規(guī)章、標準的要求。4 根據(jù)醫(yī)院的資源情況，局部病理學(xué)診斷效勞工程可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包效勞協(xié)議，有明確的外包效勞形式與質(zhì)量保障條款。7B符合“C，并 獨立開展尸體剖驗。2【A符合“B，并 病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。181.二級醫(yī)院病理 科/室應(yīng)具有與其功能 和任務(wù)相適應(yīng)的效勞項 目。凡開展腫瘤手術(shù)的 醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快 速病理診斷保障能力?！綜1. 病理科/室設(shè)臵滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2. 效勞工程滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快 速冰凍切片、細胞學(xué)診斷、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色。3.

23、所有病理收費效勞工程符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生 行政部門規(guī)章、標準的要求。7【B符合“ C，并對醫(yī)院尚不能提供的局部病理學(xué)診斷效勞工程可與有資質(zhì) 的三甲醫(yī)院簽訂委托效勞協(xié)議，有明確的委托效勞形式與質(zhì)量保障條款。2【A符合“ B，并病理科/室集中設(shè)臵，統(tǒng)一管理。182.三級醫(yī)院由具備【C7病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì) 的醫(yī)師從事術(shù)中快速病 理、常規(guī)組織病理、細胞 病理、免疫病理、超微病 理及分子病理的診斷工 作。1出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備 初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)1-3年。2 快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任 職

24、資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不 得出具病理報告，包括細胞病理學(xué)報告。4 科主任具有副高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。B符合“C，并1.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)方案，并洛實。2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。2【A符合“B，并有正高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗豐富10年以上，在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級 以上病理學(xué)術(shù)團體常委以上職務(wù)。182.二級醫(yī)院由具備 病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì) 的醫(yī)師從事術(shù)中快速病 理、常規(guī)組織病理、細 胞病理.的診斷工作?！綜1. 出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備 初級以上病理學(xué)專

25、業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專 業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí) 13年。2. 快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任 職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3. 無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不 得出具病理報告，包括細胞病理學(xué)報告。7【B符合“ C，并有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)方案，并洛實。2【A符合“ B，并1有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。83.病理診斷報告書應(yīng) 準時、標準、文字準確， 字跡清楚?！綜】1. 對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定：1病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、 標本取材部位、門診號和或住院號。2標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。3其他需

26、要報告或建議的內(nèi)容。4報告醫(yī)師簽名蓋章，報告時間。5 病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準確和完整，用中 文或者國際通用的標準術(shù)語。2. 有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變 性質(zhì)，需重新審查。3. 病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標 本除外。4. 嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供 有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。5. 原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性 不夠如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本 無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等，影響正確的診斷，均需在報告 中說明。6.病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出?85%7【B】符合“ C并1. 有完整資料

27、證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2. 病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出?90%病理報告書內(nèi) 容與格式書寫合格率?90%2【A】符合“ B，并1病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出?95%病理報告書書寫 內(nèi)容與格式全部符合標準。84.建立輸血標本采集 流程，執(zhí)行輸血前核對制 度。()【C】1有采集血標本的流程。2 采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3. 輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到 準確無誤。(1) 血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記 的血型與受血者的血型無誤。(2) 按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認 受血者是否正確。(3) 血液發(fā)出時必須附相容性檢測的

28、記錄。(4) 血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、 是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4. 由輸血科發(fā)血者和臨床科至領(lǐng)血者共冋按規(guī)疋或流程執(zhí) 行核對。5. 有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。7B符合“C，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2【A符合“B，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改良成效。185.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測 與信息反響的制度。()【C1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反響的制度。72 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1 )不冋血型的全血、成分血分型分層存放或在不冋冰箱 存放，標識

29、明顯。(2) 儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3) 血液保存溫度和保存期符合要求。(4) 貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5) 貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3 輸血器械符合國家標準，“三證齊全。4. 血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5. 次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。B符合“C，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。2【A符合“B，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改良成效。186.有臨床輸血過程的質(zhì) 量管理監(jiān)控及效果評價 的制度與流程。()【C1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1) 醫(yī)院有明確規(guī)定的流程， 確

30、?；颊咻斞^程中的平安。(2) 輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者 和血液信息。(3) 明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。(4) 制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī) 范與流程。(5) 在血液輸注過程中不得添加任何藥物。(6 )輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反響及時7處理。124(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。B符合“C，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2【A符合“B，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改良成效。187.有控制輸血嚴重危害(SHOT的方案與實施情 況記錄。()【C1 有控制輸

31、血嚴重危害(SHOT的預(yù)案，記錄及時、標準。(1) 監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良 反響病癥。(2) 有確定識別輸血不良反響的標準和應(yīng)急措施。(3) 發(fā)生疑似輸血反響時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向 輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(不包括風(fēng)疹 和循環(huán)超負荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查 時臨床及時處理患者的標準。(5) 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的原因，確 定是否發(fā)生了溶血性輸血反響。立即查證：1) 患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉 配血的血。2) 查看床旁和實驗至所有記錄，疋否可冃匕將患者或血源弄 錯。

32、3) 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。7如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比擬。4用受血者發(fā)生輸血反響后的標本做直接抗人球蛋白試驗。6實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān) 試驗的標準。7輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血 者的臨床病歷中。8當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认?統(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。9 輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以 便出現(xiàn)輸血反響時重新進行測試。10職能部門會冋輸血科對輸血不良反響評價結(jié)果的反響 率為100%2 相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。3相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識

33、別輸血不良反響的標準 和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。B符合“C，并1 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題 及時整改。2 有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3 有血液輸注無效的管理措施。4.有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度。2【A符合“B，并1 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害SHOT方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%2 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題 與缺陷追蹤評價，有改良成效。188.有醫(yī)院感染爆發(fā)報告 流程與處置預(yù)案?！綜】1有醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理 人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3有醫(yī)

34、院感染爆發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4 按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件。5 相關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達 100%707B符合“C，并1 根據(jù)醫(yī)院感染爆發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人 員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2 有醫(yī)院感染爆發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有 改良措施，相關(guān)資料可查詢。3 有醫(yī)院感染爆發(fā)報告的信息核查機制。202【A符合“B，并1對醫(yī)院感染爆發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2 有對存在問題所采取的改良措施和成效進行追蹤。10.50.5無成效追蹤89.有多部門共同參與的 多重耐藥菌管理合作機 制。只查二級， 二級不查【C1 有臨床科

35、室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感 性報告。707【B符合“C，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室檢驗部門、藥 學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反211無法表達持續(xù)改良饋，有持續(xù)改良措施?！続】符合“E，并1 多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息 快捷獲得。2 至少每季度年向全院公布一次臨床常見別離細菌菌株及 其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情 況和感染

36、趨勢等。10.50.5信息系統(tǒng)不支持90.血液凈化有緊急意外 情況與并發(fā)癥的緊急處 理預(yù)案。【C】1 有緊急意外情況停電、停水、火災(zāi)、地震等的處理 預(yù)案。2 有常見并發(fā)癥透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、 頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反響、 心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán) 凝血的緊急處理流程。3.對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4 對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練至少每年一次，有記 錄，有討論與評價。7B符合“C，并1 有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改 進措施。2 按規(guī)定實施不良事件無責(zé)報告。2【A符合“B，并對措施落實情況進行追蹤與

37、成效評價，有持續(xù)改良。191.采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾 病分類ICD 10與手術(shù) 操作分類ICD9- CM-3，對出院病案進行分類【C1 對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)方案。7編碼。B符合“C，并1落實培訓(xùn)方案，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科室定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性 進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。2【A符合“B，并1.編碼員編碼準確性不斷提咼。2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3 .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。192.建立出院病案信息的 查詢系統(tǒng)。【C1. 有出院病案

38、信息的查詢系統(tǒng)。2. 病案首頁內(nèi)容完整、準確。3. 病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提 供2年以上完整信息。7【B符合“C，并1. 查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。1 根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意工程，單一條件查詢住院患 者的病案信息。2 根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的工程，復(fù)合查 詢住院的病案信息。2. 能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。2【A符合“B，并能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。193.有病歷質(zhì)量控制與評 價組織。【C1. 有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格 且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2. 有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關(guān)醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。73

39、臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考 核內(nèi)容。4 主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查，作為科室考核 內(nèi)容。5 院科兩級及時通報病歷檢查情況，反響至各科室和責(zé)任 醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改良。B符合“C，并1醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提 出整改措施，改良病歷質(zhì)量。2【A符合“B，并院科兩級落實整改措施， 持續(xù)改良病歷質(zhì)量，年度住院病案 總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)? 70%病歷甲級率?90%無丙級 病歷。1五、護理質(zhì)量管理40分94.執(zhí)行三級/二級醫(yī)院 -科室-病區(qū)/ 護理部 -護士長護理管理組織 體系?！綜有建立護理垂

40、直管理體系的工作方案，逐步實行三級醫(yī)院-科室-病區(qū)護理管理。7【B符合“ C',并三級/二級醫(yī)院-科室-病區(qū)/ 護理部-護士長護理管 理組織體系元善，有效運行。2【A符合“ B',并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級護理管理組織體系。195.優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到 位。【C1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理效勞規(guī)劃、目標及實施方案。72 有推進開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵 機制。3有優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率? 80%護理人員知曉率100%B符合“C，并1 根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理效勞目標和 落實措施。

41、2 定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改良 優(yōu)質(zhì)護理效勞。3. 考評鼓勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、 晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4. 優(yōu)質(zhì)護理效勞病房覆蓋率? 50%2【A符合“B，并1 優(yōu)質(zhì)護理效勞措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理效勞 病房覆蓋率100%2.患者與醫(yī)護人員滿意度冋。196.手術(shù)至執(zhí)行?手術(shù)女 全核查?制度，有患者交 接、平安核查、平安用藥、 手術(shù)物品清點、標本管理 等平安制度，遵醫(yī)囑正確 用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急 預(yù)案。【C1 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2 執(zhí)行?手術(shù)平安核查?制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相 關(guān)落實情況記錄。3有手術(shù)中平安用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等 特殊藥品管理制度，有實施記錄。4有