呼吸講義惡性疾病診斷四

1、第三節(jié)疾病診斷常見(jiàn)疾病表現(xiàn)n肺腫瘤n原發(fā)性支氣管肺癌n肺轉(zhuǎn)移性腫瘤n縱隔原發(fā)腫瘤 五、肺腫瘤n原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌 原發(fā)性分為良性和惡性。惡性肺腫原發(fā)性分為良性和惡性。惡性肺腫瘤中瘤中98%98%為支氣管肺癌，分為中央型和周為支氣管肺癌，分為中央型和周圍型兩類。圍型兩類。n肺轉(zhuǎn)移性腫瘤肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 （一）原發(fā)性支氣管肺癌n病理病理n起源：起源：支氣管上皮、腺上皮、肺泡上皮；支氣管上皮、腺上皮、肺泡上皮；n組織學(xué)分類：組織學(xué)分類：鱗癌占鱗癌占45%50%45%50%，未分化癌占，未分化癌占40%40%，腺癌占，腺癌占10%10%，細(xì)支氣管肺泡癌占，細(xì)支氣管肺泡癌占2%5%2%5%。n

2、從臨床角度考慮，目前國(guó)內(nèi)外主要根據(jù)其生物學(xué)從臨床角度考慮，目前國(guó)內(nèi)外主要根據(jù)其生物學(xué)行為不同行為不同，將肺癌粗分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞，將肺癌粗分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌兩大類，后者又主要包括鱗癌、腺癌、腺鱗肺癌兩大類，后者又主要包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌和大細(xì)胞癌等。癌和大細(xì)胞癌等。 分類n生長(zhǎng)方式：生長(zhǎng)方式：n管腔內(nèi)生長(zhǎng)，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突向支氣管腔內(nèi)管腔內(nèi)生長(zhǎng)，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突向支氣管腔內(nèi). .n管壁生長(zhǎng)型，腫瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)，引起支氣管壁增厚、狹窄或閉管壁生長(zhǎng)型，腫瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)，引起支氣管壁增厚、狹窄或閉塞；塞；n管外生長(zhǎng)型，腫瘤穿透支氣管壁，向肺內(nèi)生長(zhǎng)，形成支氣管周圍腫管

3、外生長(zhǎng)型，腫瘤穿透支氣管壁，向肺內(nèi)生長(zhǎng)，形成支氣管周圍腫塊。塊。 n影像學(xué)上常按照肺癌的發(fā)生部位分為三型影像學(xué)上常按照肺癌的發(fā)生部位分為三型：中央型：腫瘤中央型：腫瘤發(fā)生在肺段和段以上支氣管；發(fā)生在肺段和段以上支氣管；周圍型：腫瘤發(fā)生于肺段以周圍型：腫瘤發(fā)生于肺段以下支氣管；下支氣管；彌漫型；腫瘤發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡，彌漫分彌漫型；腫瘤發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡，彌漫分布兩肺。布兩肺。 原發(fā)性支氣管肺癌n臨床n全身癥狀：低熱、消瘦、體重減輕、惡液質(zhì)n呼吸道癥狀：刺激性咳嗽或嗆咳，少量咳痰或痰中帶血或少量咳血，阻塞較大支氣管可產(chǎn)生氣急、胸悶、哮喘等，繼發(fā)感染可有膿性痰n肺外癥狀：胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛、胸

4、腔積液；縱隔轉(zhuǎn)移可引起上腔靜脈阻塞綜合征、膈麻痹、聲音嘶啞等肺癌發(fā)生部位 815例肺癌n中央型415例(51%)n周圍型332例(41%)n其它68例(8%) 568例吸煙者中央型328例(58%)周圍型202例(36%)其它38例(6%)檢出方法：影像學(xué)方法： 透視 胸片 ct痰檢血化驗(yàn)檢查支氣管鏡中央型肺癌 中央型肺癌是指發(fā)生于段或段以上較大支氣管的肺癌。 早期中央型肺癌指癌組織局限在支氣管壁內(nèi)生長(zhǎng)，向粘膜面凸出呈丘狀或乳頭狀生長(zhǎng)。腫瘤基底部浸潤(rùn)范圍可以呈原位癌或伴有小灶性浸潤(rùn)，或已侵及淋巴腺體和軟骨，但不超越支氣管壁全層，不侵及周圍肺實(shí)質(zhì)，無(wú)局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中央型肺癌n其病理類型按

5、發(fā)生率高低依次為鱗癌、其病理類型按發(fā)生率高低依次為鱗癌、小細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。小細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。n平片:三阻征、肺門(mén)腫塊：n肺門(mén)腫塊：肺癌本身或?yàn)槟[大的淋巴結(jié)；n阻塞性肺氣腫：早期表現(xiàn)；n阻塞性肺不張：發(fā)生在右肺上葉時(shí)可出現(xiàn)“橫s征”；n阻塞性肺炎。中央型肺癌n支氣管斷層n向管腔內(nèi)突出的腫塊；n管腔局限性狹窄；n管壁局限性增厚。ct表現(xiàn)n支氣管改變：支氣管改變：支氣管壁局部增厚、管腔內(nèi)壁不規(guī)則、支氣管壁局部增厚、管腔內(nèi)壁不規(guī)則、狹窄但無(wú)肺內(nèi)繼發(fā)表現(xiàn)。狹窄但無(wú)肺內(nèi)繼發(fā)表現(xiàn)。正常支氣管壁厚度均勻，約正常支氣管壁厚度均勻，約為為lmmlmm3mm3mm。n管腔狹窄并亞段支氣管粘液栓，表現(xiàn)

6、為與肺動(dòng)脈伴行管腔狹窄并亞段支氣管粘液栓，表現(xiàn)為與肺動(dòng)脈伴行條狀或點(diǎn)狀高密度影，增強(qiáng)不強(qiáng)化。條狀或點(diǎn)狀高密度影，增強(qiáng)不強(qiáng)化。n管腔狹窄并阻塞性肺炎，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)斑片狀影，其管腔狹窄并阻塞性肺炎，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)斑片狀影，其中中1例表現(xiàn)為小斑片狀影，顯示近端支氣管閉塞。例表現(xiàn)為小斑片狀影，顯示近端支氣管閉塞。n肺門(mén)腫塊：肺門(mén)腫塊：為分葉狀或邊緣不規(guī)則的腫塊，伴有為分葉狀或邊緣不規(guī)則的腫塊，伴有管管腔閉塞腔閉塞肺不張。肺不張。葉葉/ 段肺氣腫段肺氣腫n侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：n縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：周圍型肺癌n周圍型肺癌：病理類型最常見(jiàn)為腺癌，其次為周圍型肺癌：病理類型最常見(jiàn)為腺

7、癌，其次為鱗癌和腺鱗癌等。鱗癌和腺鱗癌等。n平片平片：肺野內(nèi)腫塊陰影：肺野內(nèi)腫塊陰影：n見(jiàn)肺內(nèi)孤立性有分葉的球形病灶見(jiàn)肺內(nèi)孤立性有分葉的球形病灶 ，如發(fā)生，如發(fā)生于肺尖的癌，特稱肺溝癌（于肺尖的癌，特稱肺溝癌（pancoast tumor）。腫塊常見(jiàn)不規(guī)則的分葉、短細(xì)的）。腫塊常見(jiàn)不規(guī)則的分葉、短細(xì)的毛刺和不規(guī)則的厚壁空洞、胸膜凹陷等。腫毛刺和不規(guī)則的厚壁空洞、胸膜凹陷等。腫塊內(nèi)鈣化很少見(jiàn)。塊內(nèi)鈣化很少見(jiàn)。ct表現(xiàn):特別是hrct顯示更清n形態(tài)：形態(tài)：結(jié)節(jié)或腫塊；結(jié)節(jié)或腫塊；n邊緣：邊緣：不規(guī)則深分葉征、放射狀細(xì)短毛刺征、血管不規(guī)則深分葉征、放射狀細(xì)短毛刺征、血管集束征，邊界不光整；集束征，邊

8、界不光整；n大?。捍笮。? 35cm或更大，直徑或更大，直徑3cm3cm以下的肺癌，腫塊以下的肺癌，腫塊內(nèi)可見(jiàn)小圓形及管狀低密度影的空泡征或支氣管充內(nèi)可見(jiàn)小圓形及管狀低密度影的空泡征或支氣管充氣征。氣征。n內(nèi)部：內(nèi)部：密度均勻，有時(shí)可出現(xiàn)偏心性厚壁空洞；密度均勻，有時(shí)可出現(xiàn)偏心性厚壁空洞；n周圍肺野：周圍肺野：向肺門(mén)方向可出現(xiàn)索條狀癌性淋巴管炎；向肺門(mén)方向可出現(xiàn)索條狀癌性淋巴管炎；向胸膜方向可出現(xiàn)胸膜凹陷征。向胸膜方向可出現(xiàn)胸膜凹陷征。n增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描，腫塊呈密度均勻的中等或以上增強(qiáng)更，腫塊呈密度均勻的中等或以上增強(qiáng)更有助于肺癌的診斷。另外增強(qiáng)有助于肺癌的診斷。另外增強(qiáng)ctct對(duì)發(fā)現(xiàn)肺門(mén)縱隔

9、淋對(duì)發(fā)現(xiàn)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更敏感。巴結(jié)轉(zhuǎn)移更敏感。n毛玻璃征毛玻璃征：其內(nèi)仍見(jiàn)血管紋理正常穿行。：其內(nèi)仍見(jiàn)血管紋理正常穿行。細(xì)支氣管肺泡癌n早期呈孤立結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤(rùn)影，不易診斷。早期呈孤立結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤(rùn)影，不易診斷。n細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌由于癌細(xì)胞分泌多量粘液，實(shí)細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌由于癌細(xì)胞分泌多量粘液，實(shí)變區(qū)密度較低呈毛玻璃樣改變，并可見(jiàn)到其中高密變區(qū)密度較低呈毛玻璃樣改變，并可見(jiàn)到其中高密度的隱約血管影，為其重要特征。度的隱約血管影，為其重要特征。n晚期表現(xiàn)為彌漫性多發(fā)粟粒樣，結(jié)節(jié)狀或浸潤(rùn)影多晚期表現(xiàn)為彌漫性多發(fā)粟粒樣，結(jié)節(jié)狀或浸潤(rùn)影多在在1cm1cm以下，邊緣模糊，以下，邊緣模糊，

10、為腺泡結(jié)節(jié)狀占位實(shí)變。為腺泡結(jié)節(jié)狀占位實(shí)變。常伴有肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變?nèi)诤虾罂梢?jiàn)大常伴有肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變?nèi)诤虾罂梢?jiàn)大片肺炎樣實(shí)變影，近肺門(mén)部可見(jiàn)支氣管充氣征。片肺炎樣實(shí)變影，近肺門(mén)部可見(jiàn)支氣管充氣征。 。(二）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤n病理 分分血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移或直接蔓延血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移或直接蔓延，可先有肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移病灶，然后經(jīng)肺到淋可先有肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移病灶，然后經(jīng)肺到淋巴管引流到肺門(mén)淋巴結(jié)，或先轉(zhuǎn)移到縱隔巴管引流到肺門(mén)淋巴結(jié)，或先轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，以后逆行到肺門(mén)淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋淋巴結(jié)，以后逆行到肺門(mén)淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴管。身體大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)靜脈回巴管。身體大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)靜脈回流至

11、右心通過(guò)肺動(dòng)脈遷移至肺部。流至右心通過(guò)肺動(dòng)脈遷移至肺部。n人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或臨近器官直接蔓延等途行、淋巴或臨近器官直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移肺部。徑轉(zhuǎn)移肺部。n常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性肺腫瘤可來(lái)源于絨癌、常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性肺腫瘤可來(lái)源于絨癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、腎乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、腎癌、甲狀腺癌等。癌、甲狀腺癌等。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤n臨床表現(xiàn)n可完全無(wú)癥狀或隨病程進(jìn)展出可完全無(wú)癥狀或隨病程進(jìn)展出現(xiàn)輕重不一的呼吸道癥狀現(xiàn)輕重不一的呼吸道癥狀, ,咳咳嗽、咳痰、胸痛、咯血嗽、咳痰、胸痛、咯血 。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤nx線表現(xiàn)n血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)或單發(fā)肺內(nèi)棉球樣結(jié)節(jié)、球形病

12、變，或大量栗粒性病變，密度均勻。中下肺野外帶多見(jiàn)。n淋巴轉(zhuǎn)移：肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，肺紋理呈網(wǎng)狀增多，沿肺紋理有細(xì)小結(jié)節(jié)狀陰影。 ct表現(xiàn) 1 1）發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶較）發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶較x x線胸片敏感。呈兩肺彌漫線胸片敏感。呈兩肺彌漫性結(jié)節(jié)或多發(fā)球形病灶，邊緣光滑，密度均勻，性結(jié)節(jié)或多發(fā)球形病灶，邊緣光滑，密度均勻，以中下肺野及胸膜下區(qū)較多。以中下肺野及胸膜下區(qū)較多。 2 2）某些轉(zhuǎn)移瘤中可發(fā)生空洞和出現(xiàn)鈣化或骨）某些轉(zhuǎn)移瘤中可發(fā)生空洞和出現(xiàn)鈣化或骨化?；?3 3）高分辨力）高分辨力ctct，尤其對(duì)淋巴道轉(zhuǎn)移的診斷，尤其對(duì)淋巴道轉(zhuǎn)移的診斷，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，除見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，除見(jiàn)肺

13、門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大外，還見(jiàn)支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚，外，還見(jiàn)支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚，并且沿支氣管血管束、小葉間隔可見(jiàn)多數(shù)細(xì)小并且沿支氣管血管束、小葉間隔可見(jiàn)多數(shù)細(xì)小結(jié)節(jié)影。結(jié)節(jié)影。六、縱隔原發(fā)腫瘤n縱隔原發(fā)腫瘤(primary mediastinal tumor)種類多，各類腫瘤在縱隔內(nèi)均有好發(fā)或特定的部位，因此，了解縱隔內(nèi)腫瘤的準(zhǔn)確部位，從而能夠明確診斷。nct和mri較胸片具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其在判斷腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)間關(guān)系，如腫瘤是否侵犯周圍結(jié)構(gòu)等方面有十分重要的價(jià)值。臨床與病理n早期無(wú)癥狀，或僅有胸骨后不適及隱痛。腫瘤逐漸長(zhǎng)早期無(wú)癥狀，或僅有胸骨后不適及隱痛。腫瘤逐漸長(zhǎng)大，壓迫

14、或侵及鄰近器官，有相應(yīng)壓迫癥狀。大，壓迫或侵及鄰近器官，有相應(yīng)壓迫癥狀。n上腔靜脈受壓可出現(xiàn)頸靜脈增粗，頭頸面部及上胸部上腔靜脈受壓可出現(xiàn)頸靜脈增粗，頭頸面部及上胸部水腫；水腫；n氣管受壓可出現(xiàn)刺激性干咳、氣急；喉返神經(jīng)受壓可氣管受壓可出現(xiàn)刺激性干咳、氣急；喉返神經(jīng)受壓可出現(xiàn)聲音嘶??；出現(xiàn)聲音嘶??；n迷走神經(jīng)受壓可出現(xiàn)心率慢，惡心、嘔吐；迷走神經(jīng)受壓可出現(xiàn)心率慢，惡心、嘔吐；n膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)呃逆及膈麻痹；膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)呃逆及膈麻痹；n食管受壓可出現(xiàn)吞咽困難。食管受壓可出現(xiàn)吞咽困難。n皮樣囊腫或畸胎瘤破入支氣管時(shí)可咳出毛發(fā)及皮脂物。皮樣囊腫或畸胎瘤破入支氣管時(shí)可咳出毛發(fā)及皮脂物。n1/3胸腺

15、瘤有重癥肌無(wú)力。臨床表現(xiàn)有重癥肌無(wú)力的胸腺瘤有重癥肌無(wú)力。臨床表現(xiàn)有重癥肌無(wú)力的患者患者10%可有胸腺瘤。少數(shù)甲狀腺腫可有甲狀腺功能可有胸腺瘤。少數(shù)甲狀腺腫可有甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀?？哼M(jìn)的癥狀。 (1)(1)縱隔內(nèi)腫塊定性診斷原則縱隔內(nèi)腫塊定性診斷原則n 1) 1)腫塊位置與定性診斷腫塊位置與定性診斷：n胸腔入口區(qū)胸腔入口區(qū)，氣管受壓移位和變形。成年多為甲狀，氣管受壓移位和變形。成年多為甲狀腺腫瘤，兒童常為淋巴瘤。腺腫瘤，兒童常為淋巴瘤。n前縱隔區(qū)前縱隔區(qū)，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪墊、脂肪瘤，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪墊、脂肪瘤和心包囊腫。和心包囊腫。n中縱隔區(qū)中縱隔區(qū)，淋巴瘤最常見(jiàn)，其次為氣管

16、支氣管囊腫。，淋巴瘤最常見(jiàn)，其次為氣管支氣管囊腫。n后縱隔區(qū)后縱隔區(qū)，神經(jīng)源性腫瘤多見(jiàn)。，神經(jīng)源性腫瘤多見(jiàn)。n其它其它，主動(dòng)脈走行區(qū)，常為主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張，動(dòng)脈，主動(dòng)脈走行區(qū)，常為主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層；食管走行區(qū)，多為食管腫瘤。瘤和主動(dòng)脈夾層；食管走行區(qū)，多為食管腫瘤。 2)縱隔腫塊組織特性分析nct鑒別鑒別實(shí)性、囊性和脂肪性病變實(shí)性、囊性和脂肪性病變，實(shí)性病變，實(shí)性病變ct值值30hu-40hu或以上；囊性病變或以上；囊性病變0hu-20hu，其內(nèi)，其內(nèi)含有蛋白或出血含有蛋白或出血30hu-40hu，脂肪性病變，脂肪性病變-80hu-100hu。nmri在鑒別組織特方面更優(yōu)。在鑒

17、別組織特方面更優(yōu)。se，實(shí)性病變，實(shí)性病變，t1wi和和t2wi呈灰白色；脂肪性病變，在呈灰白色；脂肪性病變，在t1wi和和t2wi呈白色，抑脂，高信號(hào)則呈低信號(hào)；囊性病變，呈白色，抑脂，高信號(hào)則呈低信號(hào)；囊性病變，長(zhǎng)長(zhǎng)t1，長(zhǎng)，長(zhǎng)t2；血管內(nèi)流動(dòng)血液為無(wú)信號(hào)黑色區(qū)。；血管內(nèi)流動(dòng)血液為無(wú)信號(hào)黑色區(qū)。nct和和mri動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。如氣管支氣管囊腫和心包動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。如氣管支氣管囊腫和心包囊腫常無(wú)強(qiáng)化，或僅有邊緣輕中度環(huán)形強(qiáng)化；相反神囊腫常無(wú)強(qiáng)化，或僅有邊緣輕中度環(huán)形強(qiáng)化；相反神經(jīng)源性腫瘤常強(qiáng)化明顯。同時(shí)增強(qiáng)掃描能夠?qū)χ鲃?dòng)脈經(jīng)源性腫瘤常強(qiáng)化明顯。同時(shí)增強(qiáng)掃描能夠?qū)χ鲃?dòng)脈迂曲、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層進(jìn)

18、行鑒別。迂曲、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層進(jìn)行鑒別。 3)縱隔腫塊良惡性鑒別縱隔腫塊良惡性鑒別：n邊緣：良性呈光滑銳利，界清，骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣：良性呈光滑銳利，界清，骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣硬化，脂肪層存在。惡性呈邊緣欠清，骨邊緣硬化，脂肪層存在。惡性呈邊緣欠清，骨骼呈侵蝕性破壞。脂肪層消失骼呈侵蝕性破壞。脂肪層消失.n惡性腫瘤胸腔和心包腔轉(zhuǎn)移積液及多發(fā)轉(zhuǎn)移惡性腫瘤胸腔和心包腔轉(zhuǎn)移積液及多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。如侵襲性胸腺瘤和胸腺癌。結(jié)節(jié)。如侵襲性胸腺瘤和胸腺癌。n縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)受累：良性腫瘤縱隔結(jié)構(gòu)壓迫移縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)受累：良性腫瘤縱隔結(jié)構(gòu)壓迫移位。惡性腫瘤上腔靜脈受累梗阻或內(nèi)有血栓、位。惡性腫瘤上腔靜脈受累梗阻或內(nèi)有血栓、癌栓

19、；喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)受累則分別表現(xiàn)聲帶癌栓；喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)受累則分別表現(xiàn)聲帶麻痹與膈肌升高、矛盾運(yùn)動(dòng)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象等麻痹與膈肌升高、矛盾運(yùn)動(dòng)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象等。 ( (2) 2)縱隔內(nèi)腫塊的診斷要點(diǎn)縱隔內(nèi)腫塊的診斷要點(diǎn)n 1)前縱隔：前縱隔： 甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤見(jiàn)氣管向一側(cè)移位或變形狹窄，增強(qiáng)示腫見(jiàn)氣管向一側(cè)移位或變形狹窄，增強(qiáng)示腫塊與頸部甲狀腺相連。塊與頸部甲狀腺相連。淋巴管瘤淋巴管瘤形態(tài)常不規(guī)則，邊緣形態(tài)常不規(guī)則，邊緣輪廓清晰，其密度均勻呈水樣，輪廓清晰，其密度均勻呈水樣， 呈長(zhǎng)呈長(zhǎng)t1，長(zhǎng)，長(zhǎng)t2。動(dòng)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，腫塊邊緣或腫塊內(nèi)細(xì)條狀間隔呈輕中度態(tài)增強(qiáng)掃描，腫塊邊緣或腫塊內(nèi)細(xì)條狀間隔

20、呈輕中度強(qiáng)化。強(qiáng)化。 胸腺瘤和畸胎瘤胸腺瘤和畸胎瘤均發(fā)生在前縱隔中部。若有骨化或均發(fā)生在前縱隔中部。若有骨化或脂肪成分，則為畸胎瘤。脂肪成分，則為畸胎瘤。 心包囊腫位于前肋隔角區(qū)，胸片上呈淚滴狀，右側(cè)心包囊腫位于前肋隔角區(qū)，胸片上呈淚滴狀，右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)。呈水樣密度，長(zhǎng)較左側(cè)多見(jiàn)。呈水樣密度，長(zhǎng)t1，長(zhǎng)，長(zhǎng)t2 。 心包脂肪墊和脂肪瘤心包脂肪墊和脂肪瘤也常位于前肋隔角區(qū)，也常位于前肋隔角區(qū)，ct顯示顯示其密度為負(fù)值，其密度為負(fù)值，t1wi和和t2wi上均為高信號(hào)。上均為高信號(hào)。 2)中縱隔腫塊診斷要點(diǎn)：中縱隔腫塊診斷要點(diǎn)：n淋巴結(jié)病變是中縱隔最常見(jiàn)的病變，見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)病變是中縱隔最常見(jiàn)的病變，

21、見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤等。如果右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)腫大合并肺內(nèi)等。如果右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)腫大合并肺內(nèi)區(qū)域性結(jié)核病變，同時(shí)區(qū)域性結(jié)核病變，同時(shí)ct上顯示部分淋巴結(jié)上顯示部分淋巴結(jié)有環(huán)狀或斑片狀鈣化，有環(huán)狀或斑片狀鈣化，mri t2wi顯示腫大淋顯示腫大淋巴結(jié)信號(hào)偏低，增強(qiáng)示淋巴結(jié)呈環(huán)狀輕度強(qiáng)化，巴結(jié)信號(hào)偏低，增強(qiáng)示淋巴結(jié)呈環(huán)狀輕度強(qiáng)化，則結(jié)核可能。則結(jié)核可能。結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病主要表現(xiàn)兩側(cè)肺門(mén)對(duì)稱性主要表現(xiàn)兩側(cè)肺門(mén)對(duì)稱性增大和氣管支氣管旁的淋巴結(jié)腫大。增大和氣管支氣管旁的淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤和淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大單憑影像

22、學(xué)難以區(qū)別，大單憑影像學(xué)難以區(qū)別，n氣管、支氣管囊腫氣管、支氣管囊腫。 3)后縱隔腫塊診斷要點(diǎn)：后縱隔腫塊診斷要點(diǎn)：n神經(jīng)源性腫瘤，包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。增強(qiáng)示腫瘤大部或部分明顯強(qiáng)化，局部脊柱或肋骨的骨質(zhì)改變等，見(jiàn)腫瘤伸人椎管內(nèi)，并且致同側(cè)椎間孔擴(kuò)大，腫瘤形態(tài)呈“啞鈴狀”，為神經(jīng)鞘瘤。n食管癌常伴有吞咽困難；食管平滑肌瘤可能吞咽困難不明顯，但行食管鋇餐檢查，一般可明確診斷。 平片 縱隔增寬 氣管壓迫移位 ct適應(yīng)癥可疑縱隔轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤, hodgkins病重癥肌無(wú)力, myaethenia gravis肺癌 ct診斷位置 前: 胸骨后緣氣管前緣, 心后緣 中: 前縱隔后胸椎前緣 后: 胸椎

23、前緣以后 ct診斷 密度脂肪水/液體軟組織/血腫血管鈣化 ct診斷形態(tài), 邊緣鄰近器官壓迫移位并存的其他異常年齡, 性別, 職業(yè), 癥狀, 既往史 胸內(nèi)淋巴結(jié)分組 前中后壁側(cè)內(nèi)乳(胸骨后)隔上心周椎旁肋間臟側(cè)血管前前縱隔氣管, 支氣管主動(dòng)脈窗主動(dòng)脈弓左旁隆突下食道旁后縱隔甲狀腺腫瘤（前縱隔）定位于上縱隔胸廓入口氣管偏移腫瘤包繞氣管正常甲狀腺密度高于周圍軟組織胸骨后甲狀腺與頸部甲狀腺延續(xù) 淋巴管瘤lymphagioma前縱隔上部是成人期的囊性水瘤（兒童囊性水瘤位于頸部）罕見(jiàn)鑒別: 胸骨后甲狀腺 心包囊腫橫隔前, 60%在右側(cè)先天性/獲得性一般無(wú)癥狀囊性密度 脂肪密度腫瘤脂肪瘤或脂肪沉著癥lipoma or diffuse lipomatosis心包脂肪墊大網(wǎng)膜疝 omental hernia含脂肪的縱隔腫瘤: 胸腺瘤, 胸腺脂肪瘤,皮樣囊腫或囊性畸胎瘤, 畸胎瘤胸腺瘤thymoma前縱隔, 主肺動(dòng)脈以上, 升動(dòng)脈左側(cè)與胸腺增生不易區(qū)別40歲男性重癥肌