神經(jīng)外科重癥管理專家共識

1、2013版神經(jīng)外科重癥管理專家共識 神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013版寧國市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一、神經(jīng)外科重癥單元定義:掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)同時又掌握了重癥醫(yī)學監(jiān)測技術(shù)和重癥醫(yī)學理念的專科化多學科協(xié)作醫(yī)療團隊,利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學的理念和監(jiān)測技術(shù)、依托先進的設(shè)備、儀器對神經(jīng)外科重癥患者實施有效的集中治療和護理的單元收治對象:GCS計分12分以下的急性腦血管患者、顱腦損傷患者及脊髓損傷患者,圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者,重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染,癲癇持續(xù)狀態(tài)燈神經(jīng)急重癥患者二、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件參考中國重癥加強治療病房(Icu建設(shè)與管 理指南(2006的規(guī)范標準,神經(jīng)外科重癥醫(yī)學

2、元作為一個功能單位,有副高級以上醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作。建議有條件的醫(yī)療單位,醫(yī)師人數(shù)與床位之比為0.5 1:1以上,護 士人數(shù)與床位數(shù)之比為2 3:1以上。建議單元規(guī)模以10-20張/100張床位為宜,每病床使用面積不少于9.5 m2 ,建議15 I8 m2 ,床間距應(yīng)在1 m以上單人房間每床使用面積建議為 18 25 m2 。床體需滿足體位變化要求,為重癥病 房專用床。室內(nèi)溫度應(yīng)維持在24度。相對濕度 60%左右,可根據(jù)情況增加單間病房的比例以及設(shè) 立單獨的正、負壓病房,必要時配置空氣凈化設(shè)備。二、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件單元配置建議參考如下方案(1)一般配置:多功能監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵

3、、除顫儀、心電圖機、排痰儀、胃腸營養(yǎng)泵、低溫治療設(shè)備、血氣分析儀、多功能氣墊床(2)神經(jīng)?？婆渲?顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、經(jīng)顱多普勒、腦電監(jiān)測儀。(3)可選配置:纖維支氣管鏡等三、神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程四、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估(1)全身查體及基本生命體征的維護(2)神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測 1、神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分:GCS評分 2、ICP(顱內(nèi)壓) CPP(腦灌注壓)ICP是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力ICP CPP本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測指征:1顱腦損傷:GCS評分 3 8分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫 脹、腦疝或基底池受壓)B-2;評分3 8分但 CT無明顯異

4、常者,如果患者年齡 40歲,收縮壓 90 mm Hgl mm Hg 0.133 kpa且高度懷疑有顱內(nèi)病情進展性變化時,根據(jù)具體情況也可以考慮進行顱內(nèi)壓監(jiān)測(c-3 2;Gcs 9-12分,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜 合評估,如患者有顱內(nèi)壓增高之可能,必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測。 2有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜 下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需 要腦室外引流者,根據(jù)患者具體情況決定實施顱內(nèi)壓監(jiān)測c-3。 3腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根 據(jù)患者的具體情況 4隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜 ,合并頑固性顱內(nèi)高壓可以進行頻內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流附注控制顱內(nèi)壓 。神經(jīng)功能監(jiān)測ICP C

5、PPCBF神經(jīng)電生理神經(jīng)影像有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、 腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置 管是目前的金標準,其在監(jiān)測煩內(nèi)壓的同時可通過 釋放腦脊液來降低顏內(nèi)壓,該方法相對準確、漂移少。微小探頭監(jiān)測應(yīng)該置入皮層下或者骨板下至少 2 cm。顏內(nèi)壓探頭的置人手術(shù)要嚴格遵守無菌操作規(guī)程(B-211,監(jiān)測的時程一般不超過14天。進行顏內(nèi)壓監(jiān)測同時應(yīng)該關(guān)注腦灌注壓(CPP,為避免 灌注壓過高造成成人呼吸窘迫綜合征ARDS ,重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過 70 mm Hg,并避免低于 50 mm Hg B- 3 ,對腦血流、腦氧及腦代謝的輔助監(jiān)測也有利 于腦灌注壓的管理。其他神

6、經(jīng)疾病重癥患者的適宜 腦灌注壓,以及年齡相關(guān)的腦灌注壓參考值尚缺乏關(guān)鍵性的證據(jù)資料。顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導臨床治療, 有研究顯示:動態(tài)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者,其在治療期間高滲液體和過度換氣的使用強度明顯降低 P0.01 顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸疲、鼻詞等護理操作 。其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響 最明顯。因此,護理過程中將患者床頭抬高30。各 項治療、護理操作時應(yīng)動作輕柔、集中進行,有效減 少各項護理操作對頻內(nèi)壓的影響。避免外部因素影 響下讀取記錄顏內(nèi)壓數(shù)值。腦血流監(jiān)測TCD 45-/0>.腦血流與腦灌注壓呈正比關(guān)系,予腦血管阻力呈反比目前經(jīng)顱多普勒(TCD)是臨床廣泛使

7、用的方法之一神經(jīng)電生理監(jiān)測定量腦電圖監(jiān)測技術(shù)是評估重癥患者意識水平的良好手段除癲癇患者外,持續(xù)腦電監(jiān)測、誘發(fā)電位技術(shù)等在畸形腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者中均有重要的監(jiān)測價值和意義。神經(jīng)影像今年不斷發(fā)展的移動CT技術(shù)、術(shù)中磁共振技術(shù)為神經(jīng)外科的圍手術(shù)監(jiān)測奠定了良好的支持神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略正常顱內(nèi)壓為5-15 mm Hg,病理情況下目前認為5 20 mm Hg是顱內(nèi)壓合理范圍,個體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵。神經(jīng)外 科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略如下:(1體位:頭位抬高30度 ,保持頸部和軀干軸線,

8、通過增加靜脈 回流來降低顱內(nèi)壓; 2避免低血壓和低有效血容量,通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學,避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi) 壓增高(c-3l7;3控制高血壓,對于原發(fā)高血壓 的患者,在保證腦灌注壓的情況下,合理的控制血壓,避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓,增加再出血和血腫擴大的風險(C-3I71;4管理好重癥患者氣 道,嚴密監(jiān)測血氣分析,避免低氧血癥,維持PC023035 mm Hg為佳,避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血流 過度灌注而增加顱內(nèi)壓;保障P02 80 mm Hg, P0295% ; 5控制體溫于正常水平或輕度低體 溫以降低腦代謝率,

9、必要時進行亞低溫治療;6必要的鎮(zhèn)靜措施,保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于3 4分或Riker躁動鎮(zhèn)靜評分3 4分為佳(c-3; 7行腦室型ICP探頭監(jiān)測者,可以根據(jù)頻內(nèi)壓水平適當通過腦室外弓I流來輔助控制煩內(nèi)壓,需注意腦脊液引流量和速度的合理控制C-3;8滲透性治療,對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者,建議滲透性治療的目標值為300 320 mOsm/L; 對于老年患者及腎功能容易傷害的患者,治療目標可為290 300 mOsm/Lo 滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜一)目的與意義 神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動和興奮可引起

10、血壓增高、心率增快和焦慮,這些都會增加再出 血、顱內(nèi)壓增高、導管脫落和誤傷等風險,因此必須 進行處理。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在 于:(1消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮;2幫助和 改善患者睡眠,減少或消除患者疾病治療期間對病 痛的記憶;3減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄,防止患者的無意識行為干擾治療,保護患者的生命安全;(4誘導并較長時間維持一種低代謝的休眠“狀態(tài),減少各種應(yīng)激和炎性損傷,減輕器官損害,降低代謝減少氧耗氧需;5短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護理疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估1、疼痛強度評估 患者的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。 數(shù)字評

11、分法(NRS 十分法)最常用 面部表情評分法(EPS)數(shù)字評分法Numeric rating scale, NRS:NRS是一個從0?10的點狀標尺, 0代表不疼,10代表疼痛難忍,由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛.其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。0123456 789 10 不痛 痛,但可忍受 疼痛難忍面部表情評分法:(Faces Pain Scale, FPS):由六種面部表情及0-10分(或0-5分)構(gòu)成,程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度(圖三)。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性,可重復(fù)性也較好。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛

12、劇烈 疼痛難忍疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估2、鎮(zhèn)靜和躁動程度的評估Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS鎮(zhèn)靜評分標準(Ramsay評分)1級 清醒:患者焦慮、不安或煩躁2級 清醒:患者合作、定向力良好或安靜 3級 清醒:患者僅對命令有反應(yīng)4級 睡眠:患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷 5級 睡眠:患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應(yīng)遲鈍 6級 睡眠:患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映 充分鎮(zhèn)靜:Ramsay評分2-3級 診斷和治療性操作:Ramsay評分5-6級 疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分Sedation-Agitation Scale, SAS:SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和

13、躁動程度進行評分7 危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管,試圖拔除各種導管,翻越床欄,攻擊醫(yī)護人員,在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻,咬氣管插管 5 躁動焦慮或身體躁動,經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作安靜,容易喚醒,服從指令3 鎮(zhèn)靜嗜睡,語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令,但又迅即入睡2 非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng),不能交流及服從指令,有自主運動1 不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng),不能交流及服從指令惡性刺激:指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘三、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施 1. 鎮(zhèn)痛治療:疼痛評分4分的患者可選用非留體類抗炎落物(對藥物過敏、急性出血事件或者 合并消化道饋蕩時

14、禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類 止痛藥物pl。 2.鎮(zhèn)靜治療:神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀 察意識問題,鎮(zhèn)靜治療要慎重,鎮(zhèn)靜治療前要綜合評 估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期間 Ramsay評分或SAS評分可達3 4分,Bls達65 85。應(yīng)及時、系統(tǒng)地進行評估和記錄鎮(zhèn)靜效果,并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水 Fc-3。 一般建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的藥物,如丙泊酚、味達唑侖和右美托咪定。應(yīng)該強調(diào)的是:上述鎮(zhèn)靜藥物使用時均存在不同程度的呼吸抑制劑導致患者血壓下降,低CCP可能,尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用,故應(yīng)適當控制藥物劑量,實時監(jiān)測患者的呼吸,血壓狀況,充分準備并及時

15、糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物,以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神 癥狀的患者則必須給藥予以控制,防止意外發(fā)生。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重請妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B-2),由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長,增加室性心律失常的危險,應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電圖。勞拉西洋或咪唑達倫可用于緊張不安的譫妄患者。對某些氟哌啶醇禁忌或 無法耐受的患者,建議準備抗精神病藥物,如?氮平或?氮平等。神經(jīng)外科營養(yǎng)治療1. 營養(yǎng)評估:使用傳統(tǒng)的評估指標(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評估神經(jīng)外科 重癥患者營養(yǎng)狀況。應(yīng)結(jié)合臨床進行全面評估,包 括體

16、重減輕、疾病嚴重程度、既往營養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等,臨床常用的營養(yǎng)風險蹄查與評估可選擇營養(yǎng)風險蹄查2002 NRS2001等工具,根據(jù)營養(yǎng)風險程度決定營養(yǎng)支持策略(B-227-29 。 2. 營養(yǎng)途徑:腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求,是優(yōu)選的途徑(B-2w。應(yīng)盡早對患者進行吞咽功能檢查,洼田飲水試驗簡單易行。但是,對需要長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者4周,條件具備可以使 用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘦。長時間經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患 者需要定時更換胃管(B-2 。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到能量需求目標,可腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴重胃腸應(yīng)激性饋蕩、出血及不耐受腸內(nèi)

17、營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。腦卒中、動脈瘤患者清醒后的24 h內(nèi),在沒有對其吞咽功能進行評 估的情況下,不能讓患者進食,包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時候,需要重新進行吞咽功能評估。 開展洼田飲水試驗的原因?吞咽障礙腦卒中常見的并發(fā)癥吞咽障礙 脫水營養(yǎng)不良肺部感染窒息甚至死亡洼田飲水試驗方法患者端坐,喝下30毫升溫開水,觀察所需時間喝嗆咳情況。1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下2級(良)分2次以上,能不嗆咳地咽下3級(中)能1次咽下,但有嗆咳4級(可)分2次以上咽下,但有嗆咳5級(差)頻繁嗆咳,不能全部咽下正常:1級,5秒之內(nèi);可疑:1級,5秒以上或2級;異常:35級 神經(jīng)外科營養(yǎng)治療3、開始營養(yǎng)

18、治療的時間:1、建議早期開始營養(yǎng)治療。在發(fā)病后24-48H后開始腸內(nèi)營養(yǎng),爭取在48-72h后到達能量需求目標。重型腦外傷患者72小時內(nèi)給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預(yù)后(B-2)2、如果入院時患者不能進行腸內(nèi)營養(yǎng),應(yīng)及早開始腸外營養(yǎng),如果5-7天腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能達標,應(yīng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持神經(jīng)外科營養(yǎng)治療4、能量供給目標:神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)激期初期營養(yǎng)支持的熱量供應(yīng)以2530 kcal?kg/d作為能量供應(yīng)目標 腸外營養(yǎng)時碳水化合物最低需求為2g?kg/d,靜脈脂肪乳混乳劑1.5g?kg/d,混合?kg/d神經(jīng)外科營養(yǎng)治療5、營養(yǎng)配方選擇:腸內(nèi)營養(yǎng)支持時應(yīng)根據(jù)胃腸功能、并發(fā)疾病等與營養(yǎng)師協(xié)商選擇營養(yǎng)

19、配方。配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個體化的原則,制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素(碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸)、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素(微量元素、維生素)及其他添加成分6、營養(yǎng)支持速度:胃腸營養(yǎng)時首日輸注速度20-50ml/h,次日后可調(diào)至80-100ml/h,有條件可用輸液泵控制速度7、營養(yǎng)支持治療時應(yīng)該加強監(jiān)測。二)營養(yǎng)治療的護理要點 1.體位及管道的留置:為了減少吸入性肺炎的 發(fā)生,床頭抬高至少30° ,注意采取措施減少軀體下 滑帶來的剪切力影響,避免壓搭的發(fā)生。留置胃管 時應(yīng)在測量的基礎(chǔ)上多插入7 10 cm。 2.保證營養(yǎng)液的溫度:建議采取加溫措施或者 使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵。 3.管

20、道的維護:在留置管道時和每次喂養(yǎng)前都 應(yīng)該檢查管道位置,并定時檢查是否移位,以消除營養(yǎng)液誤人肺內(nèi)的風險。為防止管道堵塞,建議每4小時用30 ml溫水沖洗管道1次,每次中斷輸注或給藥前后用30 ml溫水沖洗管道。護理操作中應(yīng)注意無菌原則,防止護理操作中的污染,喂養(yǎng)器具應(yīng)24 h更換1次。 神經(jīng)外科并發(fā)癥-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。對于患者突然出現(xiàn)的意識變化或者神經(jīng)體征的變化,同時伴有高熱,應(yīng) 該進行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證 C-3 35 。 高度懷疑頻內(nèi)感染時應(yīng)在腰穿前首先進行

21、影像學檢查(B-3 ,發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植人物,應(yīng)獲取腦脊液進行分析C-3 35 。 明確感染診斷后,進行必要的病灶控制至關(guān)重要,如引流、清創(chuàng)等 ,因腦脊液引流及分流導致感染的患者,強烈建議撤除引流及分流裝置,再次分流須等待腦脊液細胞數(shù)正常且反復(fù)培養(yǎng)陰性后實施。 同 時積極尋找并清除其他可能感染的病灶。 神經(jīng)外科并發(fā)癥-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3.診斷方法和診斷標準:(1體溫:超過38 °c或低于36 °c 。 2臨床癥狀:有明確的腦膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學證據(jù)。進行影像學診斷時推薦進行MM平掃和增強檢查,如果MRI不可行,建議進行顱腦CT的平掃和增加檢查(B

22、-3l6。3血液:白細胞、10 x 109/L或中性粒比例80%。 (4腦脊液分析: 對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者,必須進行腦脊液的常規(guī)、生化分析除非有禁忌證)A-3及病原學查,化膿性感染腦脊液典改變:白細胞總數(shù)、500 x 106/L甚至1000 x 106/L,多核 80% 糖0. 8 4.5 mmol/L 或者2/3血糖水平),蛋白質(zhì)0.45 g/L,細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn),腦脊液細菌學培 養(yǎng)陽性。(5)必要對其他體液標本行相應(yīng)檢查神經(jīng)外科并發(fā)癥-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物的選擇及使用原則:(I臨床診斷 為感染時,應(yīng)根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬?的敏感情況,盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)抹本后,開始

23、 經(jīng)驗性抗菌藥物治療, 。 經(jīng)驗治療直接 針對高度懷疑的病原菌( A-3 l6d 。 后期應(yīng)追蹤病原學結(jié)果及藥敏結(jié)果,及時調(diào)整治療方案。 2抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品,如果發(fā)生MRSA流行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,建議靜脈使用萬古霉素治療(B-2 136,替代方案可為利奈唑胺 B-236l或者橫胺甲基異惡唑(c-3w。 治療盡 可能采用靜脈途徑(因患者多有顱內(nèi)壓增高,一般 不推薦腰穿?內(nèi)注射的給藥模式,必需時可增加腦 室內(nèi)注射途徑。)(c-3p7。合并多重細菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時可聯(lián)合用藥。 3根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物

24、說明中最大藥物劑量以及長程治療2 8周或更長)。 神經(jīng)外科并發(fā)癥?圍手術(shù)期癲癇神經(jīng)外科癲癇高危因素:術(shù)前癲癇史、路腦外傷、腦腫瘤、腦血管病、顱內(nèi)感染等癲癇的治療部分性發(fā)作(包括繼發(fā)性全身發(fā)作)-卡馬西平和苯妥英鈉,次選丙戊酸鈉、奧卡西平等失神發(fā)作首選乙琥胺和丙戊酸。非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作-丙戊酸,次選拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作-丙戊酸,次選為拉莫三嗪、氯硝西泮全身性強直-陣攣發(fā)作-丙戊酸和苯妥英鈉原則:開始時應(yīng)單藥治療,最大耐受劑量仍不能有效控制時,再考慮聯(lián)合用藥,必要時作血藥濃度監(jiān)測。神經(jīng)外科并發(fā)癥?圍手術(shù)期癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)治療定義:5分鐘或更長的連續(xù)臨床和(或)腦電記錄到的癲癇活動或之間沒有恢

25、復(fù)期的反復(fù)抽搐治療選擇:包括終止癲癇及基礎(chǔ)病的治療。初期處理遵循ABC原則驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療應(yīng)該迅速開始并持續(xù)進行指導臨床抽搐發(fā)作停止,苯二氮卓類藥物用予初始緊急治療,用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的緊急藥物包塊靜脈滴注苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦等持續(xù)發(fā)作應(yīng)行氣管插管,丙泊酚誘導暴發(fā)抑制,或聯(lián)合咪達唑侖進行控制神經(jīng)外科并發(fā)癥?圍手術(shù)期癲癇神經(jīng)外科患者預(yù)防性AED的應(yīng)用:1腦腫瘤:新確診的腦腫瘤患者(包括原發(fā)性腫瘤)AED不能頂防其首次發(fā)作,因此預(yù)防性AED不應(yīng)常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者(G-3 40 。有癲癇發(fā)作高危因素的腦腫瘤患者開顱術(shù)后可以應(yīng)用AEDo 對于術(shù)后無抽搐發(fā)作的腦腫瘤患者,特別

26、是那些病情穩(wěn)定或正在經(jīng)歷AED不良反應(yīng)的患者(B-2,應(yīng)該在 手術(shù)第1周后逐漸減量并停用抗癲癇藥物4a。對于無抽搐發(fā)作的腦轉(zhuǎn)移瘤患者,不椎薦常規(guī)預(yù)防性使用AEDA-1 39 。 已經(jīng)抽搐發(fā)作的患者必要時可以聯(lián)合用藥,但應(yīng)該避免使用酶誘導性AEDB- I 40J 。 (2顱腦外傷:嚴重顱腦損傷的患者典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失,CT上表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷,和(或)凹陷性顱骨骨折可應(yīng)用預(yù)防性AED治療,開始為靜脈途徑負荷量,應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期痛性發(fā)作(7 d內(nèi))的風險(A- 141 不推薦在外傷7 d以后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯妥英納、卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癲癇性發(fā)作7 d后)的風

27、險(A-14I。 3腦血管病:卒中后沒有抽搐發(fā)作或沒有亞臨床發(fā)作的患者不做AED預(yù)防性治療(A-l 13 ,但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用(B-242 卒中后有癲癇的患者應(yīng)用AED進行治療。神經(jīng)外科并發(fā)癥?靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾病(VTE包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞。高危因素:脫水、卒中、癱瘓、制動等診斷方法:影像學檢查及實驗室檢查 影像學-多普勒超聲、靜脈造影等 實驗室檢查-高凝狀態(tài)檢查、D二聚體檢查 床旁彩色多普勒超聲可作為診斷DVT常規(guī)手段靜脈彩色多普勒超聲是診斷DVT金標準,也是確診可疑VTE的患者的首選。肺動脈 CT血管造影(C

28、TPA)是目前診斷肺動脈栓塞的金標準。靜脈血栓性疾病預(yù)防對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者,常規(guī)使用IPC(間歇充氣加壓泵)預(yù)防血檢形成(A-1 47 ,存在VTE高風險的患者,聯(lián)合應(yīng)用機械性方 法(Ipc或加壓彈力抹)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B-247。所有急性腦卒中患者應(yīng)鼓勵早期活動和攝人足夠的水分,以防止DVT和肺檢塞發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)該采取預(yù)防深靜脈血檢的措施(A-1 46 。 LMWH或普通肝素不應(yīng)在動脈瘤 沒有破裂或即將手術(shù)的患者預(yù)防應(yīng)用(A-347l。普 通肝素的預(yù)防應(yīng)用應(yīng)該在動脈瘤術(shù)后24 h后開始應(yīng)用(A-2w。普通肝素和LMWH應(yīng)該在顱內(nèi)手術(shù)操作前后24 h停

29、用(A-2M6。 DVT預(yù)防的持續(xù)時間是不確定的,但是可以根據(jù)患者活動情況確定。使用抗血小板治療治療缺血性卒中患者,可防止DVT/肺檢塞發(fā)生(A-lf28 預(yù)防劑量的LMWH或 普通肝素可以謹慎用于存在DVT/肺檢塞高風險的 急性缺血性腦卒中的患者(B-2 28 ,同時應(yīng)高度警惕出血風險。 ()體液管理體液管理 神經(jīng)外科重癥患者的體液管理是與其他系統(tǒng)疾病不同的一個重要方面,維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓是基本保障。神經(jīng)外科重癥患者常常涉及體液平衡管理的問題,因此作如下原則性建議:(1圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體補液原則為個體化的充分補液而非限制補液,不規(guī)范的補液會增加患者的病死率47j。提倡對需要大

30、量補液患者常規(guī)實施cvp監(jiān)測。重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量;蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,盡量維持等容狀態(tài)(cvp 5 8 mm Hg;明確有腦血管痙攣時,則需要保持高血容量(cvp8 mm Hg G-3191。對于圍手術(shù)期的患者,應(yīng)該警揭補液過量。提倡CVP監(jiān)測下的出人量平衡,控制輸液速度,防止短時間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。 2液體治療的時機和種類:多發(fā)傷導致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達到設(shè)定液體量的原則。在復(fù)蘇治療的液體選擇上,一般主張早期應(yīng)用晶體液大量補液,不主張直接應(yīng)用血管收縮劑。沒有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10%葡萄糖。血容量補充不足,極易導致腦缺

31、血的發(fā)生。體液管理對于容量補充50 ml/kg的患者,推薦價格相對更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液(B-2 19 。對于血容補充超過60 ml/kg的需大量補液患者,在補充晶體液的同時,增加膠體溶液,膠體液包括白蛋白 、輕乙基淀粉、明膠解液、葡聚糖注射液等(B-2 。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應(yīng)。甘露醇能夠迅速提高血緊滲透壓從而達到降低顱內(nèi)壓的目的,甘露醇在0. 25 1 g/kg的劑量時即有明顯的降顏壓效果,根據(jù)病情調(diào)整,頻率為1 次/4 6 h,維持血漿滲透壓在300 320mosm/L,甘露醇的利尿作用,會造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變,因此應(yīng)該進行

32、有效血架滲透壓監(jiān)測B-2w,在腎功能障礙、心衰、肺水腫時根據(jù)檢驗 和檢查結(jié)果慎用或停用。高滲鹽水可以減少液體總?cè)肆?、促進術(shù)中液體循環(huán)和降低顱壓,其降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久,且在甘露醇降顱壓無效后應(yīng)用高滲鹽水仍可能有效。臨床使用高滲鹽水降顱壓應(yīng)該對血納水平和尿量進行監(jiān)測,維持血Na離子在145 155 mmol/L,血漿滲透壓在300 320 鈉 抗利尿激素分泌異常綜合征 SIADHADH增多致少尿、尿鈉升高、血鈉下降、體內(nèi)游離水總量增多治療-限水,補鈉慢 腦耗鹽綜合征 CSWS 低血鈉、脫水、高尿鈉、低血容量 治療-不限水,輸入等滲含鈉溶液呼吸系統(tǒng)管理呼吸支持的終極目標是達到正常生理狀態(tài),呼吸機設(shè)置的調(diào)節(jié)應(yīng)維持SP