住院病案首頁填寫說明經(jīng)典必看

1、住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范郯城縣第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科2017.05.29 為加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，國家衛(wèi)計委于2016年6月27日在住院病案首頁部分項目填寫說明的基礎(chǔ)上，組織制定了住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） (1).pdf必填欄不能為空項，沒有可填寫內(nèi)容時填寫必填欄不能為空項，沒有可填寫內(nèi)容時填寫“-”-”。 1.患者基本信息； 2.住院過程信息； 3.診療信息； 4.費用信息。 1.住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。 2.住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使

2、用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。 3.住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。 4.疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。填寫規(guī)范 入院時間是指患者實際入病房的接診時間； 出院 時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡 患者是指其死亡時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。 現(xiàn)住址：現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址指患者來院前近期的常住地址，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。（詳細(xì)到門牌號碼）（詳細(xì)到門牌號碼）現(xiàn)現(xiàn)住址住址不詳不詳西醫(yī)診斷 將出院診斷與入院病情比較，按照出院診斷在患者入院時是

3、否已具有，分為：1.有2.臨床未確定3.情況不明確4.無。 1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確 2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定或入院時該診斷為可疑診斷。如腫瘤等。 3.情況不明確：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明確。如乙型肝炎窗口期、社區(qū)獲得性肺炎潛伏期。入院時未能考慮此診斷或主觀未能明確診斷 4.無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 藥物過敏 必填項 藥物過敏：如患者有明確的藥物過敏史，應(yīng)填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名電子病歷中必填項（打印時白色字體顯示打印時白色字體顯示）要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

4、三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任科主任”欄欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。住院情況 病例分型 A一般：病種單純，診斷明確，病情穩(wěn)定，不需要緊急處理的一般住院病人。 B急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬于疑難危重病例 C疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差的疑難病例。 D危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需緊急處理的疑難危重病

5、例。指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：數(shù)字。主要包括：1.1.醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2.2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙雙向轉(zhuǎn)診向轉(zhuǎn)診”開展情況。開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.3.

6、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.4.非醫(yī)囑離院非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因如：患者疾病需要住院治療

7、，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.5.死亡：指患者在住院期間死亡。死亡：指患者在住院期間死亡。6.6.其他：指除上述其他：指除上述5 5種出院去向之外的其他情況。種出院去向之外的其他情況。切口愈合等級切口愈合等級切口分組切口分組切口等級切口等級/ /愈合類別愈合類別內(nèi)涵內(nèi)涵0 0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口有手術(shù)，但體表無切口類切口類切口/ /甲甲無菌切口無菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙無菌切口無菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙無菌切口無菌

8、切口/ /切口化膿切口化膿/ /其他其他無菌切口無菌切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化膿切口化膿/ /其他其他沾染切口沾染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/ /切口化膿切口化膿/ /其他其他感染切口感染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口

9、愈合情況不確定是否有出院31天內(nèi)再住院計劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間 病理診斷 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 病理號：填寫病理標(biāo)本編號。手術(shù)及操作名稱 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱； 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。術(shù)和操作名稱。 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級（必填項）根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級（必填項

10、） （目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)） 1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。麻醉方式 麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。局麻時可填寫操作醫(yī)師。 DRGs 譯作“疾病診斷相關(guān)分組”，是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者人分入若干

11、診斷組進行管理的體系。 1.激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，縮短住院時間； 2.促進醫(yī)院疾病診療的規(guī)范化，提高服務(wù)質(zhì)量； 3.促進醫(yī)院建立健全全成本核算體系，降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)院服務(wù)績效。 4.促進醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)和發(fā)展。 DRGs 的全部內(nèi)容和指標(biāo)均來源于病案首頁， 病案首頁的每一個項目均可能影響到DRGs評價 結(jié)果； DRGs 分組對于疾病主要診斷的選擇要求高，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，其他診斷、手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組； 診療信息通過疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù)。 主要應(yīng)用二大領(lǐng)域： 1. 醫(yī)療費用管理 2. 醫(yī)療服務(wù)績效管理 因為患同樣的一種疾病，由于

12、年齡不同，或者同樣的年齡由于基礎(chǔ)病不一樣，所消耗的醫(yī)療資源不同，醫(yī)生所承擔(dān)的風(fēng)險、勞動強度、技術(shù)含量均不同。 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診 斷等要素構(gòu)成。 出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇 本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間 最長的疾病診斷。 主要診斷選擇的一般原則 （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 病因病因: :指導(dǎo)致一種疾病發(fā)生的原因。它包括致病因子和條件。流行病學(xué)中的病因一般稱為危險因素。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :常指患者得了某種疾病后身體發(fā)生的一系列異常變化。臨

13、床表現(xiàn)常常用著對疾病診斷的重要依據(jù)。例如：咳嗽，發(fā)熱，頭痛，無力等。 例如：以病因診斷為主要診斷 消化性潰瘍并出血。 肝炎后肝硬化。 膽總管結(jié)石伴急性膽管炎 （二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。 （三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。 （四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。 例1： 發(fā)熱 選擇： 例2： 血紅蛋白尿 選擇： （五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要

14、診斷。 如：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2.急性前間壁心肌梗死 主要診斷應(yīng)選擇： 急性前間壁心肌梗死急性前間壁心肌梗死 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。 如：呼吸衰竭； 多器官功能衰竭； 低血容量性休克； 惡病質(zhì)。 （六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。 如：某患者因結(jié)腸惡性腫瘤于2個月前行外科手術(shù)治療，現(xiàn)并發(fā)腹壁手術(shù)切口感染收入普外科住院治療。 主要診斷：結(jié)腸惡性腫瘤（） 應(yīng)為： 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： （一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。 如：如胃潰瘍穿孔行胃修補手術(shù)，術(shù)后并發(fā)了胃瘺，

15、胃瘺屬手術(shù)的并發(fā)癥，“胃潰瘍并穿孔”為原發(fā)病，應(yīng)以“”為主要診斷。 （二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。 如：某一患者以“高血壓心臟病伴腎功能不全”為主要診斷住院治療，住院期間突然出現(xiàn)劇烈胸痛，診斷為“急性前壁心肌梗死”并進行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( PCI)。 因急性前壁心肌梗死是本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多，因此應(yīng)選擇“”為主要診斷 又如： 患者因急性心肌梗死行PCI治療1周后出現(xiàn)重癥肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行氣管插管呼吸機輔助呼吸，2個月后治愈出院。 以上2種疾病對患者健康危害均很大，但由于重癥肺炎住院時間最長，主要診斷選擇“”

16、。 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： （一）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。 （二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 （三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 （四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 是指

17、一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。 對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷 例1：急性胃腸炎(已治) 高血壓性心臟病(未治) 選擇： 例2：重癥肌無力(未治) 流行性感冒(已治) 選擇： 如兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，選擇合并一個診斷。 例： 1.腎衰竭 2.高血壓性腎病 選擇： 例： 慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石 選擇： 應(yīng)選擇對疾病性質(zhì)有更為

18、具體描述的為主要診斷。 例： 1. 腦血管意外 2. 腦出血 3. 高血壓 4. 糖尿病 選擇： 主要治療疾病在前，未治療疾病在后； 嚴(yán)重疾病在前，輕微疾病在后； 本科疾病在前，他科疾病在后； 對于復(fù)雜疾病，病因在前，癥狀在后。 1. 一次住院只能有一個主要診斷。 2. 主要診斷應(yīng)是本次住院主要治療的疾病。 3. 主要診斷的選擇： （1）對患者健康危害最大 （2）消耗醫(yī)療資源最多 （3）住院時間最長 總之，不管疾病診斷采用何種填寫方式，疾病診斷的完整性、有效性是最為重要的。DRGs 識別器只能識別前5個診斷和前5位手術(shù)操作、因此，應(yīng)將主要診斷依次的寫在前面。 例1： 入院診斷：1. 2型糖尿病 2. 糖尿病性腎病 3. 高血壓期 4. 腦動脈供血不足 主要診斷應(yīng)為： 2型糖尿病為無理由住院疾病 例2：入院診斷： 1. 高血壓期 2. 高血壓心臟病 3. 腦動脈供血不足 4. 2型糖尿病 5. 2型糖尿病性腎病 6.子宮內(nèi)膜惡性腫瘤（實已手術(shù)） 高血壓期與高血壓心臟病相關(guān)聯(lián)，應(yīng)合并為一個診斷“”；2型糖尿病與2型糖尿病性腎病應(yīng)并為一個診斷；子宮內(nèi)膜惡性腫瘤應(yīng)加“”。 例三： 入院診斷： 1. 肺惡性腫瘤 2. 腦梗死。 1.實為手術(shù)一年余術(shù)后轉(zhuǎn)移化療，應(yīng)診斷“”。 2.此