高血壓危象和主動(dòng)脈夾處理策略課件

1、高血壓危象和主動(dòng)脈夾層高血壓危象和主動(dòng)脈夾層的處理策略的處理策略 廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣東省心血管病研究所廣東省心血管病研究所 陳魯原陳魯原350mmhg 高血壓高血壓危象危象概念概念現(xiàn)國(guó)際上通常將高血壓的急危重癥稱(chēng)現(xiàn)國(guó)際上通常將高血壓的急危重癥稱(chēng)為高血壓為高血壓危象危象(hypertensive crisis)(hypertensive crisis)高血壓危象的分類(lèi)高血壓危象的分類(lèi)l高血壓危癥高血壓危癥(hypertensive emergency) l高血壓急癥高血壓急癥(hypertensive urgency)p高血壓急癥高血壓急癥(hypertensive e

2、mergency) p高血壓次急癥高血壓次急癥(hypertensive urgency)高血壓危象 高血壓危象是指短時(shí)期內(nèi)高血壓危象是指短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓血壓重度升高，重度升高， 舒張壓舒張壓130mmhg130mmhg和和/ /或收縮壓或收縮壓200mmhg200mmhg 伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、和大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。和大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。p 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血或或腦血栓腦血栓p 高血壓腦病高血壓腦病p 子癇子癇, 驚厥驚厥p 急性心肌梗死急性心肌梗死p 急性左心衰竭急性左心衰竭p

3、主動(dòng)脈壁夾層形成主動(dòng)脈壁夾層形成p 腎功能衰竭腎功能衰竭p 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象的類(lèi)型高血壓危象的類(lèi)型哪些情況下發(fā)生高血壓危象p高血壓患者高血壓患者 急進(jìn)性高血壓急進(jìn)性高血壓 治療依從性差者治療依從性差者 腎血管性高血壓腎血管性高血壓p心、腦血管病急性階段心、腦血管病急性階段，例如：，例如： 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦梗塞腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦梗塞 急性左心衰；心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層急性左心衰；心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層 急、慢性腎功能衰竭等急、慢性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 突然起病，病情兇險(xiǎn)。通常表現(xiàn)為劇烈頭突然起病，病情兇險(xiǎn)。通常表現(xiàn)為劇烈頭 痛，伴有惡心嘔吐、

4、視力障礙和精神及神痛，伴有惡心嘔吐、視力障礙和精神及神 經(jīng)方面異常改變經(jīng)方面異常改變l 嚴(yán)重的頭痛常與舒張壓的明顯增高相關(guān)嚴(yán)重的頭痛常與舒張壓的明顯增高相關(guān)l 癥狀隨著血壓的降低而緩解高血壓危癥的處理原則高血壓危癥的處理原則 住院治療，重癥收入住院治療，重癥收入ccu（icu）病房）病房 首先明確和去除導(dǎo)致高血壓的誘因首先明確和去除導(dǎo)致高血壓的誘因 了解靶器官功能狀況了解靶器官功能狀況 使血壓迅速而適度的下降使血壓迅速而適度的下降 護(hù)靶器官，處理器官功能障礙護(hù)靶器官，處理器官功能障礙l 多次確認(rèn)血壓的水平多次確認(rèn)血壓的水平, 包括四肢血壓包括四肢血壓l 估計(jì)靶器官受累的情況估計(jì)靶器官受累的情況

5、l 密切觀察生命體征密切觀察生命體征l 立即開(kāi)始初步的處理立即開(kāi)始初步的處理高血壓危象的評(píng)估高血壓危象的評(píng)估降壓處理原則降壓處理原則 高血壓急癥的最佳治療，是既能使血壓迅速高血壓急癥的最佳治療，是既能使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害；又不能使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，靶器官損害；又不能使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足。否則會(huì)引起局部或全身灌注不足。高血壓危象的治療原則p迅速降低血壓迅速降低血壓 緊急降壓：緊急降壓：需要在幾分鐘到需要在幾分鐘到l l小時(shí)內(nèi)迅速小時(shí)內(nèi)迅速降低血壓（靜脈途徑給藥）降低血壓（靜脈途徑給藥） ；

6、( (高血壓危象高血壓危象) 次急降壓：次急降壓：需要在幾小時(shí)到需要在幾小時(shí)到2424小時(shí)內(nèi)降低小時(shí)內(nèi)降低血壓，可使用短效口服制藥。血壓，可使用短效口服制藥。( (高血壓次高血壓次急癥急癥) 根據(jù)降壓治療的緊迫程度根據(jù)降壓治療的緊迫程度endpoints of antihypertensive therapyreduce map by 20-25% orreduce map to 110-120 mmhg (whichever is higher)achieve target bp within 2-4 hours控制性降壓 (重度高血壓) 開(kāi)始開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)將血壓降低小時(shí)內(nèi)將血壓降低2025

7、， 48小時(shí)內(nèi)血壓不低于小時(shí)內(nèi)血壓不低于160100mmhg 在隨后的在隨后的l2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平水平主動(dòng)脈夾層的診斷與處理主動(dòng)脈夾層的診斷與處理 主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）定義 ad指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫 并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤 過(guò)去過(guò)去ad被稱(chēng)為被稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissecting aneurysm）， 現(xiàn)多改稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層血腫血腫（aor

8、tic dissecting hematoma）， 或主動(dòng)脈夾層分離 廣東省人民醫(yī)院心研所廣東省人民醫(yī)院心研所每年主動(dòng)脈夾層的住院患者每年主動(dòng)脈夾層的住院患者 主動(dòng)脈二瓣畸形主動(dòng)脈二瓣畸形75馬凡綜合癥患者可發(fā)生主動(dòng)脈夾層ad患者9合并有先天性主動(dòng)脈瓣畸形妊娠圍產(chǎn)期debakey分 型 debakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn) 型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 型型型型： 70% ii型： 20%stanford分 型a型，一般需要外科手術(shù)治療b型，一般采用內(nèi)科藥物治療 主動(dòng)脈夾層預(yù)后 50的患者于48小時(shí)內(nèi)死亡 70于1周內(nèi)死亡

9、 90于3個(gè)月內(nèi)死亡 主動(dòng)脈夾層破裂的發(fā)生率比腹主動(dòng)脈瘤高23倍 如果未經(jīng)治療：如果經(jīng)治療：無(wú)論患者是接受藥物治療或是手術(shù)，5年的生存率為75%10年的生存率在40% - 69% 之間 stanford a型夾層的早期死亡率高于stanford b型夾層，后者更常見(jiàn)具有慢性病程 夾層外滲導(dǎo)致的心包腔積液、縱隔和胸膜腔積液，常常是其破裂的預(yù)兆，也是急診行手術(shù)或腔內(nèi)隔絕術(shù)的主要指征主動(dòng)脈夾層預(yù)后 臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛 缺血癥狀 壓迫癥狀 心功能不全癥狀截癱腸系膜缺血ex: ischemic legsspinal ischemic ischemic upper lim

10、bs肢體血壓差別estimation of pretest risk of thoracic aortic dissectionhigh risk examination features pulse deficit systolic bp limb differential 20mm hg focal neurologic deficit murmur of aortic regurgitation (new or not known to be old and in conjunction with pain)3aortic dissectioncxrct scan主動(dòng)脈影增寬主動(dòng)脈球不清

11、楚縱隔移位可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征（真、假腔）壁內(nèi)血腫影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用-主動(dòng)脈duplex彩超 經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超（經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超（ttette）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超（teetee）。其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無(wú)創(chuàng)進(jìn)行，無(wú)需）。其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無(wú)創(chuàng)進(jìn)行，無(wú)需 造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。主動(dòng)脈造影 突出優(yōu)點(diǎn)是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和

12、95% 缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) , 已少用于急診一般處理 內(nèi)科治療的第一日最好給予靜脈營(yíng)養(yǎng)內(nèi)科治療的第一日最好給予靜脈營(yíng)養(yǎng) 治療治療23日，病情穩(wěn)定后可以開(kāi)始進(jìn)食日，病情穩(wěn)定后可以開(kāi)始進(jìn)食 三日后可以開(kāi)始逐漸將靜脈使用的抗高血壓藥三日后可以開(kāi)始逐漸將靜脈使用的抗高血壓藥改為口服改為口服 內(nèi)科治療對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的內(nèi)科治療對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的b型夾層患者，型夾層患者，8590在兩周左右可以出院在兩周左右可以出院aortic dissection處理策略 藥物治療 手術(shù) 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療急性階段并發(fā)癥患者行支架置入術(shù)后期主動(dòng)脈瘤形成時(shí)支架置入術(shù)藥物治療指征 無(wú)并發(fā)癥的d

13、ebakey型 穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層 穩(wěn)定的慢性?shī)A層 病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療的目的 的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低抑制心臟左室收縮 ,降低搏動(dòng)性張力下降治療藥物 較理想的藥物為受體阻滯劑抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對(duì)癥、支持治療 rate/pressure controlintravenous beta blockade or labetalol(if contraindication to beta blockadesubstitute diltiazem

14、or verapamil)titrate to heart rate 120mm hg?bp control intravenous vasodilator titrate to bp 120mm hg (goal is lowest possible bp that maintains adequate end organ perfusion)secondary pressure control3anatomic based managementacute aod management pathway step 2: initial management of aortic wall str

15、essi i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiirecommendations for initial management (c

16、ontinued)vasodilator therapy should not be initiated prior to rate control so as to avoid associated reflex tachycardia that may increase aortic wall stress, leading to propagation or expansion of a thoracic aortic dissection. i i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i

17、 iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiii主動(dòng)脈夾層外科治療的適應(yīng)證 不論升主動(dòng)脈還是降主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤，凡具下列不論升主動(dòng)脈還是降主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤，凡具下列條件者均應(yīng)手術(shù)或介入治療：條件者均應(yīng)手術(shù)或介入治療： 急性急性 debakey 型和型和型型主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 用藥物不能控制疼痛或血壓高的急性主動(dòng)脈夾層病人用藥物不能控制疼痛或血壓高的急性主動(dòng)脈夾層病人 有持續(xù)發(fā)展的生命器官有持續(xù)發(fā)展的生命器官(心、腦、腎心、腦、腎)侵犯的癥狀與體癥侵犯的癥狀與體癥者者 出現(xiàn)破裂或即將破裂先兆的出現(xiàn)破裂或即將破裂先兆的 deb

18、akey 型主動(dòng)脈夾層型主動(dòng)脈夾層患者患者 合并肢體、內(nèi)臟缺血的合并肢體、內(nèi)臟缺血的debakey 型主動(dòng)脈夾層患者型主動(dòng)脈夾層患者 recommendations for definitive management acute thoracic aortic dissection involving the ascending aorta should be urgently evaluated for emergent surgical repair because of the high risk of associated life-threatening complications

19、such as rupture.i i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii手術(shù)治療指征 遠(yuǎn)端夾層遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀局部壓迫癥狀 直徑大于直徑大于5 5厘米厘米 動(dòng)脈破裂或接近破裂動(dòng)脈破裂或接近破裂( (如囊狀主動(dòng)脈瘤形成如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 ) ) 主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣反流 逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈逆行進(jìn)展至升