2020年醫(yī)保藥物目錄中“備注欄中”限制性說(shuō)明

1、2020版醫(yī)保目錄中“備注欄”中得限制性說(shuō)明匯總藥物名稱2020版藥物目錄中“備注欄”限制性說(shuō) 明奧美拉唑注射液限有說(shuō)明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或 吞咽困難的患者注射用泮托拉唑限有說(shuō)明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或 吞咽困難的患者昂丹司瓊注射液限放化療且吞咽困難患者注射用鹽酸托烷司瓊限放化療且吞咽困難患者復(fù)方甘草酸苷注射液限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的申一B<患、者甘草酸二銨注射液限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的申一B<患、者注射用門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸限肝功能衰竭賴脯胰島素注射液（優(yōu)泌樂(lè)）限1型糖尿病患者；限其他短效胰島素或口 服藥難以控制的2型 糖尿病患者優(yōu)泌樂(lè)50R

2、限1型糖尿病患者；限其他短效胰島素或口 服藥難以控制的2型 糖尿病患者優(yōu)泌樂(lè)25R限1型糖尿病患者；限其他短效胰島素或口 服藥難以控制的2型 糖尿病患者甘精胰島素注射液限1型糖尿病患者；限中長(zhǎng)效胰島素難以控 制的2型糖尿病患者硫辛酸注射液限有明確神經(jīng)電生理檢查證據(jù)的痛性糖尿病外周神經(jīng)病變?cè)\斷的患者骨化三醇軟膠囊限中、重度骨質(zhì)疏松；腎性骨病；甲狀旁腺 功能減退癥注射用水溶性維生素限與脂肪乳、氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)藥物配合使 用時(shí)支付，單獨(dú)使用不予支付硫酸鋅口服溶液限有鋅缺之檢驗(yàn)證據(jù)的患者硫酸氫氯吡格雷片限急性冠脈綜合癥患者，支付不超過(guò)12個(gè)月。 非急性期限二線用藥。近期缺血性卒中，支付不超過(guò)21天。注

3、射用奧扎格雷限新發(fā)的急性血栓性腦梗死，支付不超過(guò)14天。注射用白眉蛇毒血凝酶限出血性疾病治療的二線用藥；預(yù)防使用不 予支付重組人血小板生成素注射液限實(shí)體瘤化療后所致的嚴(yán)重血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜右旋糖酐鐵口服溶液限兒童缺鐵性貧血多糖鐵復(fù)合物膠囊限妊娠期婦女蔗糖鐵注射液限不能經(jīng)口服補(bǔ)鐵的缺鐵性貧血患者甲鉆胺注射液限維生素B12缺之的巨幼紅細(xì)胞性貧血且有 禁食醫(yī)囑或因吞咽困難等，無(wú)法使用甲鈷胺口服制劑的患者注射用重組人促紅素限腎性貧血、非骨髓惡性腫瘤化療引起的貧血羥乙基淀粉（130/0.4）氯化鈉注射液限低血容量性休克或手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷等引起 的顯著低血容量患者人血白蛋白限搶救、重癥或因

4、肝硬化、癌癥引起胸腹水 的患者，且白蛋白低于30gL單硝酸異山梨酯注射液限無(wú)法口服硝酸酯類藥物的患者注射用鹽酸川芎嗪限急性缺血性腦血管疾病，支付不超過(guò)14天銀杏達(dá)莫注射液限缺血性心腦血官疾病急性期住院患者，支 付不超過(guò)14天銀杏葉提取物注射液限缺血性心腦血管疾病急性期住院患者；限 耳部血流及神經(jīng)障礙患者。 支付不超過(guò)14天。注射用托拉塞米限需迅速利尿或不能口服利尿劑的充血性心 力衰竭患者注射用七葉皂苷鈉限腦水腫的二線治療，支付不超過(guò)10天卡前列素氨丁三醇注射液限生育保險(xiǎn)米非司酮限生育保險(xiǎn)左卡尼汀注射液限長(zhǎng)期血透患者在血透期間使用注射用醋酸奧曲肽胰腺手術(shù)，支付不超過(guò) 7天；神經(jīng)內(nèi)分泌腫 瘤類癌危

5、象圍手術(shù)期，支付不超過(guò)7天；肝硬化所致的食道或胃靜脈曲張出血，支付不 超過(guò)5天注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者注射用鹽酸頭孢吡肟限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者注射用氨曲南限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者注射用美羅培南限多重耐藥的重癥感染注射用亞胺培南西司他丁鈉限多重耐藥的重癥感染鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)的如下感染：急性竇 炎、下呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎、復(fù)雜 性腹腔感染注射用鹽酸去甲萬(wàn)古霉素限甲氧西林耐藥陽(yáng)性球菌感染； 病原不明 的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)重癥感染及菌血癥磷

6、酸奧司他韋顆粒限不宜使用奧司他韋口服常釋劑型的兒童或 吞咽困難患者磷酸奧司他韋膠囊限重癥流感高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液限放化療后的骨髓抑制酮咯酸氨丁三醇注射液限手術(shù)后疼痛或嚴(yán)重急性疼痛的短期治療鹽酸氨基匍萄糖膠囊限工傷保險(xiǎn)注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨限阿曲庫(kù)銨注射劑不能耐受的患者鹽酸左布比卡因注射液限布比卡因注射劑不能耐受的患者丁苯酞軟膠囊限新發(fā)的中度急性缺血性腦卒中患者發(fā)作72小時(shí)以內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)20天丁苯酞氯化鈉注射液限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)14天注射用多索茶堿限無(wú)法口服且氨茶堿不能耐受的患者孟魯司特鈉咀嚼片限兒童氨溴索注射液限無(wú)法使用氨溴索口服制劑的排痰困難患者西替利嗪滴劑限兒童注射用輔酶A限急救、搶救三磷酸腺苷二鈉注射液限急救、搶救復(fù)方阿膠漿限有重度貧血檢驗(yàn)證據(jù)百令膠囊限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化金水寶膠囊限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺